TDI-Tei指數(shù)評價(jià)高原性肺水腫治療前后右心室功能的研究

喻麗華，姜鐵民，莊蘭平，安 超，徐書真

TDI-Tei指數(shù)評價(jià)高原性肺水腫治療前后右心室功能的研究

喻麗華，姜鐵民，莊蘭平，安 超，徐書真

目的：探討組織多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）-Tei指數(shù)評價(jià)高原性肺水腫治療前后右心室功能的研究。方法：收集2009年3月至2012年4月收納確診的高原性肺水腫住院病例105例，按NYHA分級分為4組，Ⅱ級27例，Ⅲ級26例，Ⅳ級27例，V級25例，取同期健康體檢者25例作為對照組。結(jié)果：治療前，右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）和高峰充盈率（peak filling rate，PFR）隨著病患嚴(yán)重程度的增高而減少（P＜0.05），Tei指數(shù)隨著病患嚴(yán)重程度的增高而增高（P＜0.05）。經(jīng)過1個(gè)療程后，各個(gè)組別的癥狀均有顯著改善，Ⅱ～Ⅴ級組總有效率分別為92.6%（25/27）、92.3%（24/26）、96.3%（26/27）和96.0%（24/25）。RVEF和Tei指數(shù)與病程呈現(xiàn)顯著的負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。與對照組相比，高原性肺水腫4個(gè)級別的病患RVEF、PFR和Tei指數(shù)均有顯著差異（P＜0.05），經(jīng)治療后，II和Ⅲ級的PFR改善不明顯（P＞0.05），Ⅳ級的RVEF改善不顯著（P＞0.05），Ⅱ～Ⅴ級組的Tei指數(shù)改善明顯（P＜0.05）。結(jié)論：應(yīng)用TDI-Tei指數(shù)可以準(zhǔn)確、敏感地反映高原性心臟病患者的右心室功能。

TDI-Tei指數(shù)；高原性肺水腫；右心室功能

0 引言

高原肺水腫（high altitude pulmonary edema）又稱高原阻塞性肺氣腫性心臟病，是高原地區(qū)的特發(fā)病，是由支氣管、肺、胸廓或肺動(dòng)脈的慢性病變在低氧、寒冷、干燥和風(fēng)沙等外界環(huán)境下所致循環(huán)阻力增加、肺動(dòng)脈壓力增大、右心負(fù)荷加重，進(jìn)而造成右心室肥大，最后發(fā)生心功能不全的一種繼發(fā)性心臟病。右心衰竭可使高原肺心病患者致殘、致死[1-2]，因此，及時(shí)準(zhǔn)確地對肺心病患者的右心室功能做出評價(jià)在評估疾病進(jìn)展和預(yù)后（如心源性猝死、肺移植等）具有積極的臨床意義[3]。1995年，日本學(xué)者Tei提出了一個(gè)評價(jià)心臟收縮與舒張整體功能的新指標(biāo)——心肌活動(dòng)指數(shù)（myocardial performance index，MPI），又稱為Tei指數(shù)。Tei指數(shù)可以準(zhǔn)確、簡便、敏感性高、重復(fù)性好地估測心臟功能[4]。本文旨在對組織多普勒（tissue Doppler imaging，TDI）-Tei指數(shù)是否具有評價(jià)高原性肺水腫治療前后的右心室功能進(jìn)行研究，現(xiàn)將詳細(xì)內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

收集本院2009年3月至2012年4月收納確診的高原性肺水腫住院患者105例，按紐約心臟病學(xué)

會的心功能分級分為4組，Ⅱ級27例，Ⅲ級26例，Ⅳ級27例，Ⅴ級25例，取同期健康體檢者25例作為對照組，5組受試對象的性別、年齡均無顯著差異。經(jīng)病史、癥狀、體征、心電圖和B超檢查排除冠心病、風(fēng)濕性心臟病、先天性心臟病和嚴(yán)重的肝、腎和腦疾病影響心肺功能的系統(tǒng)病變。

1.2 研究方法

所有病患均給予休息、持續(xù)低流量吸氧（3 L/min），嚴(yán)重者給予鼻罩式正壓呼吸，改善通氣，控制感染、平喘，糾正電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并給予保鉀利尿劑、強(qiáng)心及擴(kuò)血管藥和氧自由基清除劑等綜合治療，飲食限鹽。10 d為一療程，用藥后觀察心率、心律、呼吸、血壓和24 h尿量變化等。

1.3 收集指標(biāo)和療效評定

采用美國Phillips-IU22型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號S5-1，頻率3.5 MHz，配備圖文工作站及儲存系統(tǒng)，均由專人操作。取心尖標(biāo)準(zhǔn)四腔切面，取樣容積置于右室側(cè)壁三尖瓣前葉及膈葉瓣環(huán)附著處；取胸骨旁右心兩腔切面，取樣容積置于右室三尖瓣后葉瓣環(huán)處。調(diào)整角度使取樣線與右室長軸的運(yùn)動(dòng)方向一致（夾角＜20°），獲取三尖瓣環(huán)組織的運(yùn)動(dòng)頻譜。心電圖R波頂點(diǎn)開始出現(xiàn)短暫高尖的等容收縮波之后是寬大的收縮期Sa波，心電圖T波后依次出現(xiàn)等容舒張波、舒張?jiān)缙贓a波，并于下一心動(dòng)周期心電圖P波后出現(xiàn)舒張晚期Aa波。測量Aa波終末至下一心動(dòng)周期Ea波起始的間期和Sa波的起止間期[5]，測3個(gè)心動(dòng)周期，取平均值，按照公式即得Tei指數(shù)。同時(shí)采用心尖四腔心切面和右心室心尖兩腔心切面，以Simpon′s法計(jì)算出右室射血分?jǐn)?shù)（right ventricular ejection fraction，RVEF）和高峰充盈率（peak filling rate，PFR）。其中，Tei指數(shù)的計(jì)算為：Tei指數(shù)=心室等容收縮期（ICT）與等容舒張期（IRT）之差與心室射血時(shí)間（ET）的比值=（a-b）/b，a為二尖瓣血流頻譜上一個(gè)心動(dòng)周期A峰的終點(diǎn)到下一心動(dòng)周期E峰起點(diǎn)的時(shí)間，b為主動(dòng)脈射血時(shí)間[6]。

1.4 療效評定

（1）顯效：呼吸困難、紫紺和頸靜脈怒張明顯減輕或消失，尿量增加，肺部干、濕性羅音消失；雙下肢浮腫消失；心功能改善Ⅱ級。（2）有效：上述癥狀、體征減輕或有所好轉(zhuǎn)，心功能改善Ⅰ級。（3）無效：心功能無改善，上述癥狀和體征無改善或加重[7]。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

所有數(shù)據(jù)輸入SPSS10.0軟件包，計(jì)量資料采用“均數(shù)±方差”表示，組間比較采用單因素方差分析，P＜0.05為差異具有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 5組受試對象的一般資料

5組受試對象的年齡、性別比和心率無顯著差異（P＞0.05），具體見表1。

表1 5組受試對象的一般資料

2.2 5組受試對象治療前后的右心功能的比較

治療前，RVEF和PFR隨著病患嚴(yán)重程度的增高而減少（P＜0.05），Tei指數(shù)隨著病患嚴(yán)重程度的增高而增高（P＜0.05）。經(jīng)治療后，Ⅱ～Ⅴ級的RVEF和PFR有不同程度的改善（P＜0.05），Ⅱ和Ⅲ級的PFR改善不明顯（P＞0.05），Ⅳ級的RVEF改善不顯著（P＞0.05），Ⅱ～Ⅳ級的Tei指數(shù)改善明顯（P＜0.05），具體見表2。

表2 5組受試對象治療前后的右心功能的比較

2.3 RVEF和Tei指數(shù)的相關(guān)性分析

RVEF和 Tei指數(shù)的相關(guān)性系數(shù)為-0.72，P＜0.05，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系。

2.4 4組受試對象治療前后的療效比較

經(jīng)過1個(gè)療程后，各個(gè)組別的癥狀均有顯著改善，Ⅱ～Ⅴ級的顯效、有效和無效均無顯著差異（P＞0.05），各組之間的有效率無顯著差異（分別為92.6%、92.3%、96.3%、96.0%，P＞0.05），具體見表3。

表3 4組受試對象治療前后的療效比較

3 討論

肺心病可引起血流動(dòng)力學(xué)的改變：右心及肺動(dòng)脈改變最明顯，右室收縮壓升高及肺動(dòng)脈高壓，典型的超聲心動(dòng)圖顯示右心室肥大、室壁增厚、肺動(dòng)脈增

寬和肺動(dòng)脈高壓。與低海拔肺心病相比，高原性肺心病因高原地勢較高，導(dǎo)致外界和機(jī)體雙重缺氧。與左心室相比，右心室對缺氧更敏感，缺氧時(shí)心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)和心肌纖維收縮功能不全，右心室受損更顯著。右心室對維持心臟的排血量、有效容量和整體的心臟血流動(dòng)力學(xué)具有重要的意義，因此，右心室功能受損的程度可作為評估肺心病預(yù)后的重要指標(biāo)[8]。

與左心室不同，右心室的幾何構(gòu)型極其不規(guī)則，位于胸骨后方，超聲透聲窗小，常規(guī)顯像質(zhì)量差。對右心室形態(tài)結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)進(jìn)行評估存在諸多困難，臨床上常用RVEF作為指標(biāo)，但EF值的測定基于心室?guī)缀涡螒B(tài)的假設(shè)，對于類似Ebstein的畸形病例誤差較大；而用PFR作為心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)，不但檢測繁瑣，而且測量容易受到心率的干擾。所以，這些檢測指標(biāo)都不同程度地受透聲條件、心率、心臟前后負(fù)荷和生理形狀等因素的影響。

大量研究顯示，Tei指數(shù)相對穩(wěn)定，不受右心室的幾何形態(tài)、心率、年齡、負(fù)荷情況、三尖瓣返流嚴(yán)重程度和二維圖像質(zhì)量的影響，并且右室Tei指數(shù)還包含了心臟收縮和舒張時(shí)的時(shí)間間隔（（右室等容收縮期+右室等容舒張期）/右室射血時(shí)間）等重要的信息。由于心肌的收縮、舒張同時(shí)受損，Tei指數(shù)比孤立地評價(jià)心臟收縮、舒張功能更能合理地反映心功能狀態(tài)。

本課題研究表明，正常人的Tei指數(shù)為0.21± 0.05，屬于正常人的范圍為 （0.28±0.04）~（0.38± 0.04）[5]。隨著肺水腫程度的加重，Tei指數(shù)可增高至Ⅴ級的0.87±0.17，原因在于隨著病程的惡性程度升高，ICT和IRT有不同程度的延長，而ET也隨著相應(yīng)縮短。治療后，4個(gè)組別的癥狀明顯改善，Tei指數(shù)相應(yīng)下降，同時(shí)也說明了Tei指數(shù)的效應(yīng)。病患在住院期間有不同程度的體質(zhì)量減輕，可能對Tei指數(shù)的下降也起了積極作用[9-10]。另外，對個(gè)別病患進(jìn)行檢查時(shí)，譜圖盡管還未出現(xiàn)明顯的右心擴(kuò)大，但Tei指數(shù)較正常人已經(jīng)出現(xiàn)顯著異常，提示肺心病導(dǎo)致的右室功能損害在右心擴(kuò)大出現(xiàn)之前就已存在。我們分析這可能是由于在長期壓力負(fù)荷下導(dǎo)致心肌本身的組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，使心室肌重構(gòu)而導(dǎo)致右心室功能下降。

Tei指數(shù)對心臟功能的評價(jià)價(jià)值，業(yè)內(nèi)也存有異議。如Hanaoka M等[11]模擬低壓氧環(huán)境30 min，受試者的Tei指數(shù)無顯著變化。Boos C J等[12]認(rèn)為左心室和右心室的Tei指數(shù)在高原性肺水腫病患的表現(xiàn)是相同的。筆者認(rèn)為，左心室較為保守。與左心室相比，右心室對外界的變化，尤其是低水平氧敏感度較高。評估右心室對于及早診斷和預(yù)防心臟病變具有導(dǎo)航效應(yīng)。與Brooks P A等[13]的研究結(jié)果類似，Hanaoka M和Boos C J等人所研究的對象或是短期低壓氧或是初至高原180 min的受試者，與本課題的入選病例相比，具有明顯的病理性病變差異。另外，采用多普勒技術(shù)測定Tei指數(shù)時(shí)，因?yàn)槲鯐r(shí)病患必須采用坐位，這種姿態(tài)減少前負(fù)荷，縮短射血時(shí)間，增大Tei指數(shù)[8]。

在選擇測定Tei指數(shù)的技術(shù)方面，本課題比較了目前常用的2種多普勒技術(shù)——TDI和脈沖波多普勒（plused wave Doppler，PWD）。與PWD相比，首先，TDI可以在一個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)描記所有的時(shí)間間期，降低心率波動(dòng)的影響。其次，通過反映心肌的運(yùn)動(dòng)，TDI避免了PWD容易受到的前負(fù)荷的影響。再者，TDI不受聲束和血流角度的影響，頻譜清楚，測量準(zhǔn)確度高。因此，用TDI法計(jì)算的Tei指數(shù)可以反映右心室的功能。總之，應(yīng)用TDI-Tei指數(shù)可以準(zhǔn)確、敏感地反映高原性心臟病患者的右心室功能。

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（收稿：2013-04-16 修回：2013-08-27）

TDI-Tei Index for Assessing Right Ventricular Function before and after Treatment of High Altitude Pulmonary Edema

YU Li-hua1,JIANG Tie-min1,ZHUANG Lan-ping2,AN Chao2,XU Shu-zhen2
（1.Heart Center,the Affiliated Hospital of Logistics University of CAPF,Tianjin 300162,China; 2.Department of Ultrasonics,Tibet Corps Hospital of CAPF,Lhasa 850000,China）

Objective To investigate the effect of tissue Doppler imaging (TDI)-Tei index on evaluation of right ventricular function in High Altitude Pulmonary Edema(HAPE)before and after treatment.Methods From March 2009 to April 2012, 105 hospitalized cases of HAPE were collected,and then divided into 4 groups based on NYHA grading.There were 27ones of gradeⅡ,26 ones of gradeⅢ,27 ones of gradeⅣand 25 ones of gradeⅤ,with 25 health adults involved in the control group.Results Before treatment,the right ventricular ejection fraction(RVEF)and peak filling rate(PFR)decreased significantly as the severity was aggravated,while Tei index increased statistically,with P＜0.05.After treatment,the totaleffective rates in 4 groupswere 92.6%(25/27),92.3%(24/26),96.3%(26/27)and 96.0%(24/25).RVEF and Tei index showed significant negative correlations with the course,with P＜0.05.Compared with the control group,the four groups had the RVEF,PFR and Tei index significantly different,with P＜0.05.After treatment,PFR was improved insignificantly for the cases of gradeⅡ andⅢ,and the same as RVEF for the cases of gradeⅣ,with P＞0.05;Tei index was improved signifi- cantly for the cases in the four experiment groups.Conclusion TDI-Tei index can reflect the right ventricular function of HAPE patientaccurately and aptly.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（3）：72-74]

TDI-Tei index;high altitude pulmonary edema;right ventricular function

R318；R541.6+3

A

1003-8868（2014）03-0072-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.03.072

喻麗華（1976—），女，碩士，主治醫(yī)師，主要從事冠心病介入、冠心病超聲診斷方面的研究工作，E-mail：y_lihua@126.com。

300162天津，武警后勤學(xué)院附屬醫(yī)院心臟中心（喻麗華，姜鐵民）；850000拉薩，武警西藏總隊(duì)醫(yī)院超聲科（莊蘭平，安 超，徐書真）通訊作者：徐書真，E-mail：xsz1953@163.com