門診1645例不合理中成藥處方干預分析及探討

劉然 邢爽 王璐

北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京100035

門診1645例不合理中成藥處方干預分析及探討

劉然 邢爽 王璐

北京積水潭醫(yī)院藥劑科，北京100035

目的通過對門診不合理中成藥處方實施事前干預措施，促進臨床合理使用中成藥，規(guī)范處方書寫，保障患者用藥安全有效。方法對2012年10月～2013年10月北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診中藥房干預的1645張不合理處方進行分析。結果2012年10月～2013年10月我院門診不合理處方干預質量和數量逐步提高，不合理用藥情況復雜，其中以用法與用量不規(guī)范、聯合用藥不合理及藥物規(guī)格和數量錄入錯誤較常見，主要為醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯、跨科開藥、超說明書最大用量未簽字、超限量開藥、疑似重復用藥、聯用不合理、超適應證或禁忌證用藥、診斷與用藥不符或缺少診斷、用法錯誤。結論不合理處方審方干預能及時而有效地保障患者的用藥安全，應不斷改進和完善不合理處方審方干預的各項措施，促使醫(yī)師和藥師提升中藥辨證論治能力，保障處方質量和規(guī)范合理使用中成藥。

不合理處方；處方干預；事前干預；處方審核；用藥分析

《中成藥臨床用藥指導原則》指出，在合理使用的情況下，中成藥的安全性是較高的，中成藥的合理使用包括正確的辨證選藥、用法與用量、使用療程、禁忌證、合并用藥等多方面，其中任何環(huán)節(jié)有問題都有可能引發(fā)藥品不良事件，合理用藥是中成藥應用安全的重要保證[1]。本文通過對北京積水潭醫(yī)院（以下簡稱“我院”）門診藥師干預的不合理中成藥處方及典型用藥進行分析，對不合理處方事前干預的工作模式和改進措施進行探討，以保障患者用藥安全有效，逐步提高處方質量和合理用藥水平。

1 資料與方法

資料均來源于我院中藥房對2012年10月～2013年10月我院門診干預的1645張不合理處方及中成藥用藥干預處方登記表。

藥師結合《處方管理辦法》、《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》等相關規(guī)定，共對1645張不合理處方用藥進行審核，利用電子表格記錄不合理處方涉及的藥物名稱、藥物類別、不合理用藥類型及患者性別年齡和具體用藥情況等。以下幾方面作為本次研究分析的指標：醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯、跨科開藥、超說明書最大用量未簽字、超適應證用量、開藥超限量、疑似重復用藥、聯用不合理、超適應證或禁忌證用藥、診斷與用藥不符或缺少診斷、用法錯誤、其他用藥不適宜，并在2013年第4季度根據我院實際情況，新加了“西醫(yī)醫(yī)師每處方最多能開兩種中藥”的規(guī)定。

2 結果

根據本次研究分析的指標和方法，得出不合理處方涉及的科室分布情況，以及按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》中不合理處方的“不規(guī)范處方、用藥不適宜處方及超常處方”分類統計。

2.1 干預涉及科室情況

各科室的不合理使用情況，排名前十位的科室分別為中醫(yī)科265張（16.11%），創(chuàng)傷骨科223張（13.56%），矯形骨科160張（9.73%），心內科129張（7.84%），干部科122張（7.42%），創(chuàng)傷急診104張（6.32%），消化內科86張（5.23%），中醫(yī)正骨72張（4.38%），手外科67張（4.07%），神經內科56張（3.40%）。這些科室占總數的78.05%，其余科室占21.95%；并且在所有科室中，以骨科、創(chuàng)傷科、中醫(yī)科等類的比例共為60.97%，正反映出我院的骨科和燒傷創(chuàng)傷科特色。見表1。

表1 不合理處方具體科室分布情況

2.2 不規(guī)范處方和超常處方情況

按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的標準統計，干預發(fā)現不規(guī)范處方和超常處方共432張，占不合格處方的26.26%。其主要表現在超說明書最大用量未簽字、醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符、處方顏色用錯（類別錯誤）、超適應證用量、開藥超限量、跨科開藥等。另外有極個別的1張?zhí)幏綍?或3處不合理現象。見表2。

表2 不規(guī)范處方情況

2.3 用藥不適宜處方情況

按《醫(yī)院處方點評管理規(guī)范（試行）》的標準統計，干預發(fā)現用藥不適宜處方共1213張，占不合格處方的73.74%。占總干預的70%。其主要表現在診斷與用藥不符或缺少診斷、違反院內西醫(yī)最多開兩種中藥的規(guī)定、用法用量不合理和使用療程不當、疑似重復用藥、超適應證或禁忌證用藥、聯合用藥不適宜藥品配伍不合理。用藥不合理使用情況見表3。

表3 用藥不合理情況

3 討論

3.1 超說明書最大用量未簽字

臨床用藥千變萬化，無服法用量，不僅影響療效，甚至出現因服用不當或過量服用引起不良反應及藥物中毒等嚴重不良反應?！短幏焦芾磙k法》中指出：藥品用法用量一般應按照藥品說明書規(guī)定的常規(guī)用法用量使用，特殊情況需要超劑量使用時，醫(yī)師應注明原因并再次簽名。在不合理處方中存在不遵循藥品說明書的規(guī)定、擅自加大用藥劑量的現象。超劑量用藥主要體現在兩方面：超說明書單次劑量服用和超長時間服用。前者易致不良反應的發(fā)生，后者給醫(yī)?；颊邎箐N帶來不便。

如小兒內科給5歲小孩開小兒肺熱咳喘口服液，每日3次，每次2支，為說明書用量中8～12歲用法。后經與大夫聯系，改為每日3次每次1支。又如當歸補血丸，用于身體虛弱、氣血兩虧，說明書用量為每日2次，1次6 g（袋），有的處方用量為說明書的2～3倍。

3.2 醫(yī)師未簽字或與簽字卡不符

處方經醫(yī)師簽名后方有效。有些處方出現醫(yī)師簽字與在藥學部門留樣備查的簽字卡式樣不一致的現象，應提醒醫(yī)師特別注意，不能隨意改變簽字形式，以保證處方的法律效力。

3.3 處方類別混亂

我院處方從類型上分為2大類：醫(yī)療保險處方（含公療）、自費處方（含外地醫(yī)保）。從顏色上分為白色普通處方、淡綠色兒童處方、淡黃色急診處方、淡紅色麻醉藥品處方。14周歲以下的兒童需使用淡綠色兒童處方，超過14周歲使用白色成人處方。取藥過程中發(fā)現有個別外地醫(yī)保患者用北京市醫(yī)療保險處方、兒童使用成人處方的情況。醫(yī)師需要在確定患者類別后應選擇相應處方類別打印處方。

3.4 開藥超限量

按照處方管理辦法“急三慢七”，無特殊情況下門診處方不得超過7 d用量，急診處方不超過3 d用量。根據醫(yī)保規(guī)定，患高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肝炎、肝硬化、結核病、癌癥、腦血管病、前列腺肥大、糖尿病、腎病可以延長到2周用量，特殊情況可延長至4周用量，處方需加以說明[2]。我院作為骨科為主的醫(yī)院，骨傷患者比較多，急診外傷患者開藥多屬于行動不便，如下肢及脊柱受傷可按開2周量，但急診手外傷患者僅可開3 d量，復查可開1周量。平日臨床中問題多集中在內科、外科和骨科，如感冒清熱顆粒10袋×3盒，1次1袋，每日2次，超過7 d用量。如診斷腦供血不足處方以銀杏葉膠囊20粒×9盒，1次2粒，每日3次，這個不能算腦血管重癥，不能開具28 d藥量。如骨性關節(jié)病、頸椎腰椎病、骨質疏松等需長期服藥的慢性病，不屬于可開4周用量的十種大病，醫(yī)生往往容易忽略導致超規(guī)定開藥。

3.5 超適應證用量

相當多醫(yī)生尤其是西醫(yī)的觀念中錯誤的認為中成藥藥性緩慢溫和，無副作用或很小?；蛘邽榻o患者多開藥，隨意加大劑量，或以電腦默認最大劑量為口服劑量，很容易造成超劑量服藥引發(fā)不良反應。如有患者被診斷為慢性支氣管炎，處方為金水寶膠囊，一次6粒，每日3次，但金水寶的說明書規(guī)定：一次3粒，每日3次，用于慢性腎功能不全者，一次6粒，每日3次。

3.6 跨科開藥

我院作為一個綜合性醫(yī)院，西醫(yī)大夫往往對中醫(yī)理論缺乏系統認識，多通過藥名、功能主治進行簡單的了解，缺乏對藥性、成分配伍以及毒副作用等的全面掌握。所以臨床應用中會有一些不合理用藥的現象。因此需要禁止某些科室開出某些藥，例如有骨科醫(yī)師開出眼科用藥，皮科醫(yī)師開具胃藥等。

3.7 辨證與用藥不符

整體觀念與辨證論治是中醫(yī)理論體系的特點，臨床運用中多從整體出發(fā)，調整各臟腑的平衡與協調，以“熱者寒之，寒者熱之，虛則補之，實則瀉之”的治療原則為基礎，辯證用藥，提高療效，減少不良反應的發(fā)生。如患者被診斷為風寒感冒咳嗽，處方為復方鮮竹瀝液。按中醫(yī)理論，咳嗽分寒咳、熱咳、傷風和內傷咳嗽，因此藥性也有寒、熱、溫、涼之不同，要對癥用藥。而復方鮮竹瀝液藥性偏寒，有清熱潤肺、化痰止咳作用，適用于燥咳及痰黃帶血者，風寒咳嗽不宜服。

藥師對處方的審核多以臨床診斷為依據，判斷用藥是否合理，常有醫(yī)師由于患者患有多種疾病，只寫主要病癥，未能全面書寫其病情，易導致臨床診斷與用藥不符的情況。如診斷為泌尿系感染、支氣管炎，開具補中益氣丸。如糖尿病、膽囊炎開具血脂康膠囊。又如上呼吸道感染、消化不良，開具縮泉膠囊等。

3.8 違反西醫(yī)醫(yī)師最多開兩種中藥規(guī)定

根據院實際情況，規(guī)定西醫(yī)醫(yī)師在開具處方時，每個處方最多不允許超過兩種中成藥，兒童處方最多不能超過三種中成藥。在公布該規(guī)定的前3個月內，這類干預情況非常多，主要原因是醫(yī)師還沒有真正接受這項規(guī)定。

3.9 用法用量不合理或使用療程不當

有些中成藥所含某種藥物有毒，藥性猛，不宜長期或加量服用。有使用劑量范圍的中成藥，老年人使用劑量應首選從小劑量開始服用。此外，還要注意選用劑型與給藥途徑的不合理。

如通滯蘇潤江膠囊每次5～7粒，每日2次，因含秋水仙，服用期間應定期進行血常規(guī)、肝、腎功能檢查，不宜長期、過量服用，痔瘡患者慎用，肝腎功能不全者慎用，孕婦忌用。臨床上經常有七八十歲的老人，每次7粒、每日2次，大劑量持續(xù)服用。在選藥時，還要結合患者身體狀況、體質強弱等綜合因素考慮用藥。

如處方開具虎力散膠囊，1次7粒，每日2次，口服。說明書用法為口服1次1粒，每日1～2次，外用，將內容物撒于傷口。臨床大夫忘記改變給藥途徑，大劑量多為外用，其含制草烏若大劑量口服會導致中毒。如康復新液可內服治療消化道潰瘍，外用用于外傷、燒傷、燙傷等各種創(chuàng)面。如處方診斷慢性胃炎、消化性潰瘍康復新液100 mL×1盒，每次10 mL，每日3次，外用。處方干預后，大夫將外用改為口服。

3.10 疑似重復用藥

中成藥的組方多是由幾種至幾十種中藥材配伍組方而成，并不是單一成分發(fā)揮作用，在幾種中成藥聯合應用時，臨床醫(yī)生在開藥前應閱讀藥品說明書，以減少重復用藥。多種中成藥配合使用，有可能使其中的某種成分重復使用，使其劑量增大，如果含有毒性或藥性峻烈的藥材，很容易發(fā)生不良反應[3]。如果同類藥物合并使用，易導致相同藥物超劑量。

藥名相似、作用不同的。如活血通脈片與活血通脈膠囊，單從藥名上看相近似只是劑型不同，而實際上活血通脈片由三七、丹參、川芎、冰片、菖蒲等十七味中藥組成，多用于冠狀動脈硬化引起的心絞痛等，而活血通脈膠囊是由單味水蛭加工而成，多用于血瘀、閉經、跌打損傷等癥。藥名相似、作用相似的。如銀杏葉片與銀杏葉膠囊，都是銀杏葉提取物，功效主治相近。同樣復方丹參片與復方丹參滴丸也是功效主治相同。藥名不同、作用相同的。如活血通脈膠囊與脈血康膠囊都是以水蛭為原料提取而成，功效主治相同。百令膠囊與金水寶膠囊有效成分都是發(fā)酵蟲草菌粉，均可治療慢性支氣管炎、慢性腎功能不全。藥名不同、成分相似的。如當歸補血丸與養(yǎng)血飲都含有當歸、黃芪，補氣養(yǎng)血臨床治療貧血，作用相似。養(yǎng)血飲還含有阿膠、鹿角膠，更適合氣血兩虧、體虛羸弱者，二藥合用多有重復。通心絡膠囊與腦心通膠囊都是復方制劑，但均含有水蛭，若同時應用易超過水蛭安全劑量，引發(fā)不良反應。復方丹參滴丸與丹七片均含有三七、丹參，復方丹參滴丸多一種成分冰片，兩藥疊加應用，易產生重復用藥。

3.11 超適應證或禁忌證用藥

中成藥在臨床中的選用，需要大夫依據患者病情辨證論治，選擇有針對性的藥物進行治療，有些大夫對中醫(yī)中藥不了解，以名解意，忽視了藥物成分、功效主治作用，導致一些超適應證用藥，禁忌證用藥，使藥物不良反應發(fā)生率增加。

診斷只標明主癥，同時應用其他藥物，如診斷為胸憋，處方復方丹參滴丸與金花清感顆粒。診斷與用藥無關，診斷為腎病綜合征，應用胃復春片。診斷與用藥有禁忌沖突的，如上呼吸道感染、頭暈、高血壓，處方以金花清感顆粒、六神丸、眩暈寧片，眩暈寧片為外感者禁服，曾有上呼吸道感染，用金蓮清熱顆粒，經了解此患者為孕婦。金蓮清熱顆粒為孕婦禁用藥。此類處方的出現，說明個別醫(yī)生對診斷與用藥的忽視，西醫(yī)大夫對中藥不了解、不熟悉。有很多中藥在應用過程中要結合患者實際情況，辨證施治，如痹祺膠囊高血壓患者忌用，強力枇杷露兒童禁用，腸泰合劑糖尿病患者禁用，皮膚病血毒丸上呼吸道感染期間不宜服用，金花清感顆粒高血壓、冠心病患者慎用等。

3.12 聯合用藥不適宜配伍不合理

臨床中經常有患者出現多種癥狀，需要多種藥物同時配合應用，要注意聯合用藥增效減毒、互補原則，避免重復疊加以及產生新的不良反應。

如上呼吸道感染患者，處方為羚翹解毒丸，而因患者有糖尿病又同時開出胰島素。羚翹解毒丸組方中甘草有效成分甘草次酸能抑制11β-氫化類固醇脫氫酶活性，阻止氫化可的松轉化為11位氧化代謝物。氫化可的松可與腎臟內的鹽皮質激素受體結合發(fā)揮鹽皮質激素樣作用。由于循環(huán)中糖皮質激素比醛固酮高得多，糖皮質激素必須及時失活才能維持正常的水鹽代謝平衡而且還能升高血糖，因此甘草成分使抗糖尿病藥藥效降低[4]。

如診斷為上呼吸道感染，處方以金蓮花膠囊、六味地黃丸，處方以杞菊地黃丸、板藍根顆粒、感冒軟膠囊。診斷為感冒、便秘，處方為感冒清熱顆粒、芪蓉潤腸口服液。芪蓉潤腸口服液治療虛癥便秘，其成分多為滋補類中藥，在感冒發(fā)熱期間停用。中醫(yī)認為在感冒期間不易同服補益藥，此時病邪在體內，如使用補益類藥品將造成斂邪，邪氣不能被排除，易“閉門留寇”，加重病情，以致感冒長久不愈。如人參歸脾丸、參芪五味子片、仙靈骨葆膠囊等，在選用時要特別注意。因此，在上感發(fā)熱期間不宜服用滋補類中成藥。

根據中藥“十八反”理論，半夏、瓜蔞、川貝母與烏頭、附子不能同用，海藻、芫花與甘草不能同用。有個別處方違反了中藥“十八反”、“十九畏”的配伍禁忌原則，極易引起不良反應；如臨床診斷“頭痛、失眠”開具復方羊角顆粒（含川烏）與清腦復神液（含半夏），“胸悶、咳嗽”處方以芪藶強心膠囊（附子）與羚羊清肺丸（含浙貝母、天花粉）同用等。

含毒性中藥的聯合應用，導致毒性成分疊加，如關節(jié)克痹丸（含川烏、草烏）與盤龍七片（含川烏、草烏）同服，虎力散（含草烏）與扎沖十三味丸（含草烏）同服，跌打七厘片（含朱砂）與七厘膠囊（含朱砂）同用，牛黃解毒片（含雄黃）與牛黃清火丸（含雄黃）同時，使含毒性中藥劑量加大，極易中毒，產生不良反應。

藥物聯合應用中，還有配伍應用不妥的，如臨床上有感冒清熱沖劑、金花清感顆粒、藿香正氣軟膠囊同治感冒，百合固金口服液與復方鮮竹瀝液同用，百合固金液以治肺虛、咳嗽、燥咳少痰為主，復方鮮竹瀝液是治火咳嗽、痰熱蘊肺的常用藥。還有通宣理肺丸與羚羊清肺丸同用等用藥上所出現的不合理現象[5]。

3.13 尊重少數民族宗教信仰

中成藥中有些藥以豬膽汁、蟾蜍、蛇等成分入藥，對回族人民在選擇用藥上要謹慎。曾臨床上出現為回民患者開大補陰丸，其成分含豬脊髓。在臨床應用如含蛇類成分的金烏骨通膠囊、風濕祛痛膠囊、大活絡丸等。含豬膽粉成分的腦立清膠囊、安腦丸等。含狗腿骨成分的骨龍膠囊。含蟾蜍成分的血栓心脈寧片、心靈丸、麝香保心丸等。含驢血粉成分的風濕二十五味丸等。以上這些藥物在應用時要特別注意，如果在醫(yī)師開藥時，出現溫馨提示，可避免類似情況發(fā)生。

4 小結

通過處方干預，及時將臨床處方中的各種問題與醫(yī)師進行溝通，減少類似問題的發(fā)生，藥師不斷通過學習提高自己的藥學服務水平，提升藥學服務質量，與醫(yī)師共同努力，保證合理用藥。

在藥物的應用過程中，應嚴格按照說明書規(guī)定的功能主治、用法用量、不良反應、禁忌、注意事項等使用，凡有超劑量、超范圍、用藥禁忌應用的都需經醫(yī)師再次確認簽字后，方可進行調配[6-7]，其具有法律和醫(yī)學上的雙重意義，是藥師調配的重要依據。

應組織對西醫(yī)醫(yī)生的培訓，使其加深對中成藥的了解，掌握其藥物構成、功能與主治、臨床應用，并熟知其配伍禁忌。西醫(yī)對中醫(yī)藥理論、辨證論治及藥物的配伍使用等缺少系統了解，容易根據一些中成藥藥名來選擇藥物。整體觀念和辨證施治是中醫(yī)治病的精髓所在，病證有寒熱虛實之分，藥物也有寒熱溫涼之性，因此不辨證施治成為中成藥不合理用藥最突出的表現[8-10]。

通過處方干預，藥物不良反應記錄，臨床用藥咨詢等，將臨床中遇到的各種問題進行匯總，本著對患者負責的態(tài)度審核、調配處方，以保證患者的用藥安全減少藥物不良反應的發(fā)生。

綜上所述，中醫(yī)治病的特點是辨證論治，需要精確掌握中成藥的適應證。對中藥所治療疾病的適應證與西醫(yī)有本質區(qū)別，中醫(yī)的證與西醫(yī)的癥不同，中藥的適應證并不是一種癥狀，而是一個證候群，是一種疾病在機體的全身表現。所以中醫(yī)對某一疾病的治療，并非頭痛醫(yī)頭、腳痛醫(yī)腳，強調的是整體觀念，是對整個機體的一種調節(jié)。因此，建議醫(yī)院業(yè)務主管部門定期組織醫(yī)生、藥師之間的業(yè)務溝通交流，通過臨床藥師、用藥咨詢等工作，構建良好的用藥交流平臺[11-12]，對中成藥的臨床應用、功能主治、不良反應、禁忌等制作速查手冊，方便臨床醫(yī)生，避免不合理應用中成藥。

[1]國家中醫(yī)藥管理局.中成藥臨床應用指導原則[S].國中醫(yī)藥醫(yī)政發(fā)[2010]30號.

[2]宋鴻.中成藥處方分析[J].中國醫(yī)藥導報，2011，8（11）：146-147.

[3]金敏.我院2010年中成藥處方分析[J].中醫(yī)藥導報，2012，18（1）：72-73.

[4]劉然.甘草及其制劑引起的假性醛固酮增多癥及防治[J].藥物不良反應雜志，2009，11（6）：416-419.

[5]金世元.中成藥的合理使用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：383-386.

[6]徐夢丹，周碧霞，黨麗娟.醫(yī)院門診處方超說明書用藥的調查分析[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（1）：100-104.

[7]張旭君.我院2010～2012年不合理處方調查與分析[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（4）：171-172，174.

[8]馮煥村，徐雅玫，林清雯.2010～2013年某院中藥注射劑使用情況分析及合理性評價[J].中國醫(yī)藥導報，2014，11（11）：97-100.

[9]李麗，梁忠明，莫敏施，等.處方點評對我院門診處方質量的促進作用[J].中國當代醫(yī)藥，2013，20（9）：180-182.

[10]鄒藹珍，吳雪峰，龐惠民，等.門診不合理大處方成因分析[J].中國醫(yī)藥科學，2013，3（1）：142-144.

[11]陳小銘.我院門診處方合理用藥評價和結果分析[J].臨床和實驗醫(yī)學雜志，2012，11（22）：1821-1822.

[12]黃富凱，帕提古麗.處方點評中常見問題與分析[J].中國醫(yī)藥科學，2012，2（12）：172，214.

Analysis of 1645 cases irrational outpatient Chinese medicine prescriptions intervention

LIU RanXING ShuangWANG Lu
Department of Pharmacy,Beijing Jishuitan Hospital,Beijing100035,China

Objective Through the implementation of a hospital irrational outpatient Chinese medicine prescriptions pre-intervention measures,to regulate prescription writing,promote and guide the rational use of medicine,protect the safety of patients,and effective.Methods From October 2012 to October 2013,in Beijing Jishuitan Hospital("our hospital"for short),1645 cases of pharmacist interven irrational prescription were analyzed retrospectively.Results From October 2012 to October 2013 in our hospital outpatient prescriptions,the quality and quantity of unreasonable prescription intervention showed increased gradually,unreasonable prescription were complex and diverse,inappropriate usage and dosage,inappropriate combination therapy,drugs specification,entry errors were common,mainly in the physician without signature or consistent cards,prescription with the wrong color,interdisciplinary prescription,overthe maximum dosage without signature,beyond limited dosage,suspected of repeated drug prescription,unreasonable combinatoin,beyond indications or contraindications,diagnosis and medication discrepancies or missing aspects of diagnosis,usage errors.Conclusion The timely and effective intervent irrational prescription manner can protect the patients＇medication safety,should improve and refine continuously the measures unreasonable prescriptions and promote traditional Chinese medicine diagnosis and treatment capacity of physicians and pharmacists,ensure the quality and reasonable standard prescription of Chinese medicine.

Irrational prescriptions;Intervention on prescriptions;Intervention in advance;Prescription checking; Analysis of drug use

R969.3

C

1673-7210（2014）10（b）-0154-05

2014-07-07本文編輯：蘇暢）