胰島素泵對糖尿病患者圍術期血糖控制效果的M eta分析

李錚 李競 徐曉藝 謝敏

武漢大學人民醫(yī)院，湖北武漢430060

胰島素泵對糖尿病患者圍術期血糖控制效果的M eta分析

李錚 李競▲徐曉藝 謝敏

武漢大學人民醫(yī)院，湖北武漢430060

目的分析國內糖尿病患者圍術期應用持續(xù)皮下注射胰島素（CSII）與多次皮下注射胰島素（MSII）控制血糖的效果。方法計算機檢索2000年1月～2014年3月萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫發(fā)表的圍術期糖尿病患者應用CSII與MSII控制血糖療效比較的隨機對照試驗和臨床對照試驗。采用Cochrane協(xié)作網專用軟件RevMan 5.1對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。結果檢索共納入12篇文獻，隨機對照試驗9篇，臨床同期對照試驗3篇，合計1286例患者。Meta分析結果顯示：CSII組血糖達標時間與MSII組比較，差異有高度統(tǒng)計學意義[WMD=-2.29，95%CI（-3.22，-1.37），P＜0.000 01]，達標時間CSII組少于MSII組。兩組間住院時間比較差異有高度統(tǒng)計學意義[SMD=-0.85，95%CI（-1.00，-0.70），P＜0.000 01]，住院時間CSII組少于MSII組。兩組患者胰島素用量差異有高度統(tǒng)計學意義[WMD=-12.31，95%CI（-17.06，-7.66），P＜0.0001]，CSII組患者胰島素用量少于MSII組患者。兩組間低血糖發(fā)生情況差異有高度統(tǒng)計學意義[OR=-0.28，95%CI（0.19，0.41），P＜0.0001]，CSII組患者低血糖發(fā)生情況少于MSII組患者。兩組傷口延遲愈合情況差異有高度統(tǒng)計學意義[OR=0.04，95%CI（0.01，0.21），P=0.0001]，CSII組傷口延遲愈合患者數(shù)少于MSII組。結論CSII與MSII相比有達標時間短、住院時間短、胰島素用量少、低血糖及傷口延遲愈合發(fā)生率低等優(yōu)點，使患者能盡早手術、盡早離院，有助于患者的身體恢復。

糖尿??；圍術期；持續(xù)皮下胰島素注射；多次皮下胰島素注射；Meta分析

隨著我國人民生活水平的不斷提高與人口老齡化的出現(xiàn)，糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）的發(fā)病率迅速增長，罹患外科疾病需要手術治療的糖尿病患者也在增加。據(jù)統(tǒng)計，有高達50%的糖尿病患者在一生中會經受一次手術[1]。如何控制血糖，直接影響到手術能否順利進行，乃至預后的好壞。在以前，圍術期患者往往選擇多次皮下注射胰島素（multi-subcutaneous insulin injection，MSII）控制血糖，自持續(xù)皮下注射胰島素（continuous subcutaneous insulin infusion，CSII），即胰島素泵，在我國出現(xiàn)后，因為其能更好地模擬人體胰島素分泌，已逐漸應用于糖尿病圍術期患者。由于持續(xù)胰島素注射發(fā)展時間較短，以往的臨床研究大多局限在單純的病例報道或者小樣本的效果與預后分析。本文從循證醫(yī)學角度對糖尿病患者圍術期應用CSII與MSII控制血糖的效果及安全性進行了Meta分析，評價糖尿病患者圍術期CSII與MSII的有效性和安全性，為臨床醫(yī)生控制糖尿病圍術期患者血糖提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過檢索萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫（CBM），收集了2000年1月～2014年3月國內公開發(fā)表的所有有關比較糖尿病患者圍術期CSII與MSII效果及預后的文獻。檢索的關鍵詞為：糖尿病、圍術期、皮下注射胰島素、胰島素泵。

1.2 文獻納入標準

①各文獻的研究方法相似：比較糖尿病患者圍術期CSII與MSII效果的隨機對照試驗和非隨機的同期對照臨床試驗，無論是否采用盲法。如果未能找到相關隨機對照試驗，則納入非隨機的同期對照臨床試驗。②研究文獻有相同的糖尿病診斷標準（1999年WHO糖尿病診斷標準）[2]及手術可接受的血糖控制范圍（空腹血糖在7.25～8.34 mmol/L）[3]。③研究文獻有相同的結局指標：達標時間、住院時間、胰島素用量、低血糖發(fā)生率、傷口愈合情況等。④有完整的原始數(shù)據(jù)，統(tǒng)計方法恰當。

1.3 文獻排除標準

①資料的原始數(shù)據(jù)不完整、未能獲得補充數(shù)據(jù)；②重復報道；③綜述或者系統(tǒng)評價；④文獻未設置對照組。

1.4 統(tǒng)計學方法

本文的統(tǒng)計軟件采用Cochrane協(xié)作網提供的RevMan5.1。對納入的文獻進行一致性檢驗（Q檢驗），如果各文獻為同質則采用固定效應模型進行Meta分析，如果存在異質性，則采用隨機效應模型。統(tǒng)計分析給出Meta分析的森林圖，對于二分類變量采用合并的比值比（OR值）及其95%可信區(qū)間，對于度量衡單位相同的連續(xù)性變量采用加權均數(shù)差值（WMD），而對于度量衡單位不同的連續(xù)性變量采用標準化均數(shù)差值（SMD），并給出其95%可信區(qū)間。為了評價發(fā)表偏倚，采用倒漏斗圖（funnel plot）的方法了解文獻可能存在的發(fā)表偏倚。如果沒有發(fā)表偏倚，圖形呈對稱的倒漏斗狀，如果存在發(fā)表偏倚，圖形顯示不對稱。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 文獻收集和資料整理

根據(jù)所選檢索詞，共檢索到相關文獻152篇。經過查閱、分析、評價，最終納入12篇研究，其中3篇為非隨機的同期對照臨床試驗文獻[6，11，13]，9篇為隨機對照試驗[4-5，7-10、12，14-15]。12篇全部為公開發(fā)表的文獻。最終CSII組630例患者，MSII組656例患者。納入研究的一般情況見表1。

2.2 方法學質量評價

納入文獻方法學質量評價見表2。

表1 納入研究一般情況

表2 納入文獻方法學質量評價

2.3 納入研究的發(fā)表偏倚情況

納入的12個研究，由于各個研究涉及的結局指標不同，所以對每個指標做了相應的漏斗圖。從各圖可見，在達標時間、住院時間、胰島素用量上不存在發(fā)表偏倚，低血糖及傷口延遲愈合情況上圖形呈現(xiàn)不對稱狀態(tài)，因此研究存在發(fā)表偏倚。

2.4 效果評價

2.4.1 血糖達標時間12個研究中，1篇沒有報道術前血糖達標時間，1篇提供的血糖達標時間分為了調整期與治療期，沒有原始數(shù)據(jù)無法整合，1篇沒有提供標準差，也無法與其余數(shù)據(jù)合并。因此，采用了9個研究的數(shù)據(jù)，各研究的同質性較差（P＜0.000 01，I2= 96%），采用隨機效應模型進行該指標的合并。結果顯示，CSII組所需要的血糖達標時間與MSII組比較，差異有統(tǒng)計學意義[WMD=-2.29，95%CI（-3.22，-1.37），P＜0.000 01]，達標時間CSII組少于MSII組（圖1）。達標時間研究發(fā)表偏倚見圖2。

圖1 CSII組與MSII組血糖達標時間分析

2.4.2 住院時間12個研究中6篇提供了住院時間的數(shù)據(jù)，但是由于1個研究報道中將住院時間分為了術前與術后，無原始數(shù)據(jù)，無法與其他資料整合，分析僅采用了5個研究提供的數(shù)據(jù)進行Meta分析。因各組間均數(shù)相差較大，采用了標準化均數(shù)差（SMD），各研究數(shù)據(jù)間不存在異質性（P=0.48，I2=0%），因此采用固定效應模型。結果顯示，兩組間住院時間差異有統(tǒng)計學意義[SMD=-0.85，95%CI（-1.00，-0.70），P＜0.000 01]，CSII組少于MSII組（圖3）。住院時間研究發(fā)表偏倚見圖4。

圖2 血糖達標時間研究漏斗圖

2.4.3 胰島素用量12個研究中9個報道了胰島素用量的數(shù)據(jù)，但1篇將胰島素用量分為了調整期與治療期，沒有原始數(shù)據(jù)，無法整合，1篇沒有提供標準差，無法與其他研究數(shù)據(jù)整合，各研究數(shù)據(jù)間存在統(tǒng)計學異質性（P＜0.000 01，I2=89%），因此采用隨機效應模型進行統(tǒng)計量合并。結果顯示，兩組間胰島素用量差異有高度統(tǒng)計學意義[WMD=-12.31，95%CI（-17.06，-7.66），P＜0.00 01]，CSII組患者胰島素用量少于MSII

圖3 CSII組與MSII組住院時間分析

圖4 住院時間研究漏斗圖

組患者（圖5）。胰島素用量研究發(fā)表偏倚見圖6。

2.4.4 低血糖12個研究中有11篇均報道了患者發(fā)生低血糖的情況，各研究間不存在異質性（P=0.38，I2=7%），因此采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，兩組間低血糖發(fā)生情況差異有高度統(tǒng)計學意義[OR=-0.28，95%CI（0.19，0.41），P＜0.0001]，CSII組患者低血糖發(fā)生情況少于MSII組患者（圖7）。低血糖研究發(fā)表偏倚見圖8。

圖5 CSII組與MSII組胰島素用量分析

2.4.5 傷口延遲愈合3個研究報道了患者傷口延遲愈合情況。3組數(shù)據(jù)間未發(fā)現(xiàn)存在異質性（P=0.57，I2=0%），因此采用固定效應模型進行Meta分析。研究結果顯示，兩組傷口延遲愈合情況差異有高度統(tǒng)計學意義[OR=0.04，95%CI（0.01，0.21），P=0.0001]，CSII組患者傷口延遲愈合率低于MSII組（圖9）。傷口延遲愈合研究發(fā)表偏倚見圖10。

3 討論

圖6 胰島素用量研究漏斗圖

本次Meta分析總共納入12個國內圍術期糖尿病患者應用CSII與MSII臨床試驗，比較了CSII與MSII臨床效果的差異，來評價兩種方式在糖尿病患者圍術期應用的安全性與有效性，資料有回顧性對比研究或者同期對照，在隨機分組方法上存在一定的偏倚。研究者對患者基本情況進行了對比，增大了研究的可比性。

圖7 CSII組與MSII組低血糖發(fā)生情況分析

圖8 低血糖研究漏斗圖

圍術期的糖尿病患者處于應激狀態(tài)，易導致血糖控制不佳，出現(xiàn)這種情況時，可顯著增加手術及并發(fā)癥的風險，有可能出現(xiàn)心血管、代謝紊亂和創(chuàng)面不愈合等危險[16-17]。圍術期高血糖CSII與MSII均可實現(xiàn)控制糖尿病患者圍術期血糖的目的，但圍術期住院的患者，往往因為病癥、麻醉、禁食等問題無法正常進食，使用MSII調整后容易出現(xiàn)胰島素高峰疊加的情況，甚至發(fā)生低血糖等意外，相對地，使用CSII可以更好地模擬人體胰島素分泌，可以精確到0.1 U/h微調，餐前追加時間和劑量更靈活[18]，其使用的是短效胰島素，吸收更均衡，安全性更高，血糖波動小，可減少因血糖波動而引起的氧化應激[19]及內皮功能障礙[20]，可以使患者24 h血糖趨于平穩(wěn)，減少了低血糖的發(fā)生[21]，因此能更好地解決圍術期血糖控制的問題。在這些基礎上，本研究以科學方法數(shù)據(jù)的形式證實了在圍術期CSII較MSII有很大的優(yōu)勢：使用CSII的患者血糖達標時間與住院時間都更短。達標時間短避免了因術前血糖控制不佳而不得不延期手術的問題，而住院時間短，不僅減輕了患者住院的痛苦，還可以減少患者的住院費用。對胰島素用量的資料分析顯示，CSII組的胰島素用量更少，減少了患者在降糖方面的費用和胰島素資源的浪費，這可能是由于CSII可以根據(jù)人體對胰島素不同的生理需要及時、精確地調整了胰島素輸注。低血糖與傷口延遲愈合發(fā)生率是評價糖尿病患圍術期并發(fā)癥的公認標準，本研究證實了使用CSII的患者低血糖發(fā)生率更低，降糖安全平穩(wěn)，傷口可早期愈合，減少了住院天數(shù)及院內感染可能性。

圖9 CSII組與MSII組傷口延遲愈合情況分析

圖10 傷口延遲愈合研究漏斗圖

出于倫理方面和醫(yī)療道德的原因，設計和實施隨機對照試驗有一定困難，本次Meta分析納入了3個非隨機對照試驗，9個隨機對照試驗，也可能存在檢驗效能不足、偏倚因素對試驗結果的影響不清等問題。期待未來能有更多設計良好的隨機對照試驗，能得到更可靠的結論以指導臨床。

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Comparison between subcutaneous insulin infusion and multiple subcutaneous insulin injection therapy for perioperative diabetics of Chinese literature Meta-analysis

LI ZhengLI Jing▲XU XiaoyiXIE Min
Renmin Hospital of Wuhan University,Hubei Province,Wuhan430060,China

Objective To evaluate the efficiency and safety of two blood glucose control treatments,continuous subcutaneous insulin infusion(CSII)and multiple subcutaneous insulin injection(MSII),to find a better way to control the blood glucose of diabetes mellitus patients during perioperation period.Methods The China Info,CNKI,CBM published between January 2000 and March 2014 were searched using a defined search strategy,randomized controlled trails and controlled clinical trials of comparing CSII with MSII for diabetes patients during preoperative period were concluded. The Cochrane collaboration＇s RevMan5.1 was used for Meta analysis.Results 12 controlled clinical trials(9 randomized controlled experiment,3 same period clinical controlled trials)were included,totally 1286 patients.The Meta-analysis showed that:there were significant differences in the average time for targeting blood glucose between the two groups [WMD=-2.29,95%CI(-3.22,-1.37),P＜0.000 01],the CSII group was shorter than MSII group.There were significant differences in hospitalization time between the two groups[SMD=-0.85,95%CI(-1.00,-0.70),P＜0.000 01],the CSII group was shorter than MSII group.There were significant differences in the dosage of insulin between the two groups[WMD=-12.31,95%CI(-17.06,-7.66),P＜0.0001],the CSII group was less than MSII group.There were significant differences between two groups in the rate of hypoglycemia[OR=-0.28,95%CI(0.19,0.41),P＜0.0001] and the rate of the delayed wound healing[OR=0.04,95%CI(0.01,0.21),P=0.0001],the CSII group were less than MSII group in both of them.Conclusion Compared with the MSII,CSII has some advantages,the average time for targeting blood glucose,duration of hospital stay and dosage of insulin are less,which makes the patients able to have their operation earlier,leave the hospital earlier,and help the body recover.Besides,the hypoglycemia incidence and the delayed wound healing incidence are decreased in CSII as compared with MSII.

Diabetes mellitus;Perioperation;CSII; MSII;Meta analysis

R587.1

A

1673-7210（2014）10（b）-0055-06

2014-06-03本文編輯：程銘）

李錚（1987-），女，武漢大學第一臨床學院2012級內分泌專業(yè)在讀碩士研究生，主要從事內分泌代謝疾病研究?！?/p>