外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管與植入式靜脈輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用

鄭明康 陳輝

1.廣東省珠海市婦幼保健院普外科，廣東珠海519000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，湖北武漢430030

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管與植入式靜脈輸液港在乳腺癌化療中的應(yīng)用

鄭明康1陳輝2

1.廣東省珠海市婦幼保健院普外科，廣東珠海519000；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院兒少衛(wèi)生與婦幼保健學(xué)系，湖北武漢430030

目的通過對外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）與植入式靜脈輸液港（TIVAP）在乳腺癌化療的應(yīng)用比較，為乳腺癌化療選擇理想深靜脈通道提供科學(xué)依據(jù)。方法收集2008年7月～2012年1月于珠海市婦幼保健院診治的乳腺癌患者244例，按照置管方式分為PICC組（139例）及TIVAP組（105例）。對兩組患者在置管操作時間、置管長度、置管成功率、置管并發(fā)癥發(fā)生率等各方面進(jìn)行對比分析。結(jié)果PICC組置管操作時間[（12.63± 8.03）min]明顯少于TIVAP組[（33.84±11.74）min]，PICC組置管長度[（42.85±2.48）cm]長于TIVAP組[（11.76±0.70）cm]，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組置管總成功率均為100.00%，PICC組一次置管成功率為92.09%（128/ 139），二次置管成功率為6.47%（9/139），三次置管成功率為1.44%（2/139）；TIVAP組一次置管成功率為88.57%（93/105），二次置管成功率為11.43%（12/105）；兩組置管成功率及一次置管成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。PICC組的導(dǎo)管異位發(fā)生率（9.35%）、靜脈炎發(fā)生率（9.35%）及導(dǎo)管堵塞發(fā)生率（4.32%）均高于TIVAP組（均為0.00%），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；TIVAP組總并發(fā)癥發(fā)生率（9.52%）低于PICC組總并發(fā)癥發(fā)生率（35.97%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。結(jié)論TIVAP比PICC并發(fā)癥發(fā)生率低，更加安全、可靠，可作為乳腺癌化療理想深靜脈通道。

外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管；植入式靜脈輸液港；乳腺腫瘤

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，嚴(yán)重危害婦女的身心健康。隨著當(dāng)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，乳腺癌治療已由以往單純依靠手術(shù)治療向包括化療在內(nèi)的綜合治療轉(zhuǎn)變，其中輔助化療占有重要地位。乳腺癌化療需要建立有效、能夠長期使用的靜脈輸液通道。外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）[1-3]及植入式靜脈輸液港（TIVAP）[4-8]均能夠?yàn)槟[瘤患者提供一個長期、有效的深靜脈通道，但兩種中心靜脈導(dǎo)管途徑各有利弊，本研究分析其各自特點(diǎn)，為乳腺癌患者化療最佳的深靜脈通道選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2008年7月～2012年1月珠海市婦幼保健院收治的病歷資料完整并進(jìn)行首次化療乳腺癌患者244例，其中使用PICC的139例為PICC組，植入式靜脈輸液港（TIVAP）的105例為TIVAP組。所有患者均為女性，PICC組年齡為（46.51±8.79）歲，體重指數(shù)為（23.18±2.29）kg/m2；TIVAP組，年齡為（46.03±8.88）歲，體重指數(shù)為（23.29±2.17）kg/m2。兩組患者年齡及體重指數(shù)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 留置PICC及日常維護(hù)

選用美國BD公司生產(chǎn)的外周中心靜脈導(dǎo)管套裝（商品名福彼樂），通常選擇健側(cè)上肢彈性好、粗直、便于穿刺、無外傷的血管，首選貴要靜脈，其次肘正中靜脈，再次頭靜脈。

1.2.1 置管方法由靜脈輸液護(hù)士小組PICC專業(yè)組護(hù)士在治療室或手術(shù)室完成置管。囑患者取平臥位，健側(cè)上肢外展90°，選取肘窩附近貴要靜脈、或肘正中靜脈、或頭靜脈為穿刺點(diǎn)，測量置管長度（從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙即到上腔靜脈距離）；穿刺置管成功后將體外導(dǎo)管放置成“S”狀，用膠布固定圓盤；術(shù)后行X線檢查明確導(dǎo)管尖端位置并記錄結(jié)果。

1.2.2 PICC維護(hù)和使用每1周進(jìn)行1次維護(hù)，通常維護(hù)包括沖洗導(dǎo)管、更換敷料、更換肝素帽。乳腺癌化療周期為3周，除了化療期間維護(hù)沖洗導(dǎo)管外，其余2周均需返院對PICC進(jìn)行常規(guī)維護(hù)；若透明敷料貼松動或潮濕時隨時返院進(jìn)行更換。

1.3 留置TIVAP及日常維護(hù)

選用美國巴德生產(chǎn)的三向瓣膜式7Fr單腔靜脈輸液港（由供穿刺用的注射座和硅膠導(dǎo)管組成），首選健側(cè)頸內(nèi)靜脈，其次健側(cè)鎖骨下靜脈或患側(cè)頸內(nèi)靜脈及鎖骨下靜脈，本研究均選擇頸內(nèi)靜脈。1.3.1置管方法由醫(yī)生在手術(shù)室局部浸潤麻醉下采用Seldinger技術(shù)完成置管。置管前通常行B超檢查了解頸內(nèi)靜脈走向，并用筆于體表畫出頸內(nèi)靜脈走向。囑患者取平臥位，頭朝向預(yù)期穿刺部位反方向，取胸鎖乳突肌中點(diǎn)頸動脈外側(cè)0.5 cm作為穿刺點(diǎn)，測量置管長度（從穿刺點(diǎn)沿靜脈走向至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下至第三肋間隙即到上腔靜脈距離）。通過留置導(dǎo)管、打通導(dǎo)管隧道、導(dǎo)管與輸液泵連接、固定輸液泵及關(guān)閉切口等一系列操作完成置管。術(shù)后行X線檢查明確導(dǎo)管尖端位置并記錄結(jié)果。

談到和老師之間的關(guān)系時，46.96%的學(xué)生認(rèn)為他們和老師之間就如魚和水一樣不可分離；32.66%的學(xué)生則認(rèn)為和老師之間的關(guān)系就像母雞和小雞一樣，充滿了愛，照顧和溫暖，意指兩者關(guān)系相處融洽。而10.34%、10.03%的學(xué)生分別認(rèn)為他們和老師之間的關(guān)系就如貓和老鼠、警察和小偷，皆有害怕的意義。

1.3.2 TIVAP使用和維護(hù)用無損傷蝶翼針垂直刺入輸液港泵隔膜直至到達(dá)儲液槽底部，調(diào)整無損傷針，使針的斜面背對輸液泵的導(dǎo)管接口，用生理鹽水采用脈沖方式?jīng)_洗輸液泵，正壓封管，包扎固定無損傷蝶翼針。無損傷蝶翼針可留置1周，而乳腺癌化療通常采用化療結(jié)束當(dāng)天沖洗導(dǎo)管后即可拔出蝶翼針。輸液港每4周只需用生理鹽水采用脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管維護(hù)1次，而乳腺癌化療周期通常為3周，且每次化療結(jié)束后均已用生理鹽水沖洗導(dǎo)管，故化療間隙期無需對輸液港進(jìn)行特殊護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

置管操作時間，置管長度，置管成功率，置管并發(fā)癥發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 PICC組與TIVAP組置管情況

TIVAP組置管操作時間明顯長于PICC組，但PICC組置管長度明顯長于TIVAP組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 PICC組與TIVAP組置管操作時間、置管長度情況（x±s）

2.2 PICC組與TIVAP組置管成功率情況

兩組置管總成功率及一次置管成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 PICC組與TIVAP組置管成功率情況[n（%）]

2.3 PICC組與TIVAP組并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組置管時常見的并發(fā)癥中，PICC組的導(dǎo)管異位、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞的發(fā)生率均高于TIVAP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。TIVAP組并發(fā)癥發(fā)生率（9.52%）低于PICC組（35.97%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表3。

3 討論

3.1 PICC與TIVAP置管比較

PICC選擇經(jīng)貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等淺靜脈穿刺置管，所選血管直觀易見及易觸及，具有創(chuàng)傷小及操作簡單方便等優(yōu)點(diǎn)[9]，所需時間較少；而TIVAP則選擇頸內(nèi)靜脈等深靜脈穿刺置管，由具有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在手術(shù)室通過局部浸潤麻醉下操作[10]，包括頸內(nèi)靜脈穿刺、打通皮下隧道、切開鎖骨下窩皮膚游離皮囊及放置輸液泵、縫合固定輸液泵及縫合切口等一系列操作過程，故其操作流程所需時間較長。這兩種深靜脈通道置管特點(diǎn)決定了置管操作復(fù)雜程度及耗時上存在差異，本研究結(jié)果提示，TIVAP置管操作比PICC置管操作時間長，差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表3 PICC組與TIVAP組置管時早期并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

PICC及TIVAP均為良好的深靜脈通道，其導(dǎo)管末端要求位于上腔靜脈中下1/3與右心房間[11]。PICC置管穿刺靜脈選擇貴要靜脈、頭靜脈、肘正中靜脈等淺靜脈，且穿刺點(diǎn)位于肘窩附近，距導(dǎo)管末端位置較遠(yuǎn)，故導(dǎo)管留置長度較長。而TIVAP選擇頸內(nèi)靜脈中點(diǎn)處穿刺置管，頸內(nèi)靜脈為深靜脈，距離上腔靜脈近，故其導(dǎo)管留置長度相應(yīng)較短。本研究中，PICC導(dǎo)管長度平均為（42.85±2.48）cm，而TIVAP導(dǎo)管留置長度平均為（11.76±0.70）cm，其差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3.2 PICC與TIVAP置管成功率

PICC及TIVAP均有很高的置管成功率，但并非每例患者均能做到一次置管成功。有研究表明[12]，反復(fù)穿刺置管或置管失敗，則與置管相關(guān)的并發(fā)癥發(fā)生率將升高。因此提高置管成功率尤為關(guān)鍵及重要，近年來，為了進(jìn)一步提高置管成功率，尤其一次置管成功率，采用血管超聲輔助置管越來越多[13-14]，此外通過血管超聲輔助置管能夠降低置管并發(fā)癥的發(fā)生率[15-16]。

本研究中PICC及TIVAP置管總成功率均為100.00%，但PICC組一次置管成功率稍高于TIVAP組，可能與經(jīng)淺表靜脈穿刺比經(jīng)深靜脈穿刺相對容易有關(guān)，但兩組置管成功率比較以及一次置管成功率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），不能說明PICC一次置管成功率必定高于TIVAP的一次置管成功率。

3.3 PICC與TIVAP置管并發(fā)癥發(fā)生率

PICC及TIVAP置管并發(fā)癥大致分為穿刺時發(fā)生的早期并發(fā)癥和置管后發(fā)生的晚期并發(fā)癥。PICC穿刺靜脈通常為貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈等上肢淺靜脈，通?？梢暱捎|及，基本無伴行動脈，故不易引起誤穿動脈情況發(fā)生，且穿刺點(diǎn)通常位于肘窩附近，遠(yuǎn)離胸腔，不易導(dǎo)致氣胸及血胸等并發(fā)癥發(fā)生。但PICC穿刺所選的上述靜脈血管管徑小、靜脈瓣多，置管行程變化大，容易發(fā)生導(dǎo)管異位。在本研究中，PICC組導(dǎo)管異位率為9.35%，高于TIVAP組（0.00%），差異有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），考慮與所選擇穿刺靜脈解剖特點(diǎn)相關(guān)。

TIVAP所選穿刺靜脈為頸內(nèi)靜脈，距上腔靜脈路徑短、直，導(dǎo)管異位發(fā)生率低[17-18]。本次研究中，經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺植入輸液港，無導(dǎo)管異位發(fā)生。但穿刺部位解剖毗鄰關(guān)系較復(fù)雜，有伴行動脈及毗鄰胸腔，故穿刺時容易發(fā)生氣胸、血胸及動脈誤穿，甚至血腫形成[17]。在本研究，TIVAP置管時氣胸發(fā)生率為0.95%，動脈誤穿發(fā)生率為2.86%，出血或血腫發(fā)生率為2.86%，高于文獻(xiàn)報(bào)道[17]，考慮與本次研究樣本量偏少有關(guān)。

PICC術(shù)后發(fā)生的靜脈炎主要為化學(xué)性靜脈炎、機(jī)械性靜脈炎和細(xì)菌性靜脈炎，其中常見為機(jī)械性靜脈炎。PICC因其導(dǎo)管位于靜脈內(nèi)較長，置管側(cè)上肢活動受限，容易引起機(jī)械性靜脈炎[19]，而TIVAP導(dǎo)管留置長度短且埋置于皮下有關(guān)，不易發(fā)生機(jī)械性靜脈炎。本研究中，PICC靜脈炎發(fā)生率為9.35%，PICC置管晚期并發(fā)癥發(fā)生率最高的并發(fā)癥，稍高于Yue等[20]報(bào)道的7.5%，考慮與研究樣本量偏少有關(guān)。而TIVAP則無靜脈炎發(fā)生。

輸液不暢通常因?qū)Ч苁軌?、?dǎo)管打折、導(dǎo)管末端吸附于血管壁或?qū)Ч懿糠侄氯?，其中的?dǎo)管堵塞為輸液不暢常見原因，考慮與導(dǎo)管的長度及導(dǎo)管的類型相關(guān)。本研究中PICC的導(dǎo)管阻塞率為4.32%，低于王秀榮等[21]報(bào)道PICC的導(dǎo)管阻塞發(fā)生率（21.3%），亦低于Yue等[20]報(bào)道的導(dǎo)管阻塞率（9.5%），但TIVAP組無導(dǎo)管阻塞。其原因可能在于PICC導(dǎo)管較長且導(dǎo)管末端無三向瓣膜式結(jié)構(gòu)，而本研究所選擇的TIVAP為三向瓣膜式導(dǎo)管及留置導(dǎo)管較短。導(dǎo)管阻塞將影響導(dǎo)管的使用及可能引起嚴(yán)重后果，故需采取相應(yīng)措施預(yù)防導(dǎo)管。包括：置管時動作輕柔，減少置管過程對血管內(nèi)膜損失；合理使用導(dǎo)管，避免經(jīng)導(dǎo)管采血、輸血，降低導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生率；使用導(dǎo)管后嚴(yán)格用生理鹽水采用脈沖方式?jīng)_管及正壓封管。

綜上所述，TIVAP及PICC均能夠提供一個長期、有效、安全的深靜脈通道，它們均有創(chuàng)傷小、操作簡單、置管成功率高、置管并發(fā)癥發(fā)生率低等特點(diǎn)。但TIVAP的并發(fā)癥發(fā)生率更低，更加安全可靠，且日常生活不受限制，故選擇通過TIVAP化療能夠使乳腺癌患者獲益。

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Comparison of peripherally inserted central catheter and totally implantable venous access port in chemotherapy of breast cancer

ZHENG Mingkang1CHEN Hui2
1.Department of General Surgery,Maternity and Child Health Hospital of Zhuhai City,Guangdong Province,Zhuhai 519000,China;2.Department of Maternal and Child Health Care,Tongji College of Medical,Huazhong University of Science and Technology,Hubei Province,Wuhan430030,China.

Objective To compare peripherally inserted central catheter(PICC)and totally implantable venous access port(TIVAP)in chemotherapy of breast cancer,and provide scientific basis for choosing ideal deep venous channel. Methods From July 2008 to January 2012,in Maternity and Child Health Hospital of Zhuhai City,244 patients with breast cancer were enrolled and divided into two groups:PICC group(139 cases)and TIVAP group(105 cases).Operating time,catheter length,success rate and incidence rate of complication were compared between the two groups.Results The average operating time[(12.63±8.03)min]of were shorter than that of TIVAP group[(33.84±11.74)min],and the average catheter length[(42.85±2.48)cm]of PICC group were longer than that of TIVAP group[(11.76±0.70)cm]in and,the differences were statistically significant(P＜0.01).In both two groups,total success rate was 100.00%;in PICC group,one time success rate was 92.09%(128/139),two times success rate was 6.47%(9/139),three times success rate was 1.44%(2/139),in TIVAP group,those were 88.57%(93/105),11.43%(12/105)respectively,the differences between two groups were not statistically significant(P＞0.05).The incidence rate of ectopy(9.35%),the incidence rate of phlebitis(9.35%)and the incidence ratecatheter obstruction(4.32%)of PICC group were higher than those of TIVAP(all were 0.00%),the differences were statistically significant(P＜0.05);the total incidence rate of complications of TIVAP group was than that of PICC group(9.52%vs 35.97%),the differences were statistically significant(P＜0.01).Conclusion The incidence rate of complication of TIVAP was lower than that of PICC group,TIVAP was safer and more reliable than PICC,it can be an ideal deep venous channel in chemotherapy of breast cancer.

Peripherally inserted central catheter;Totally implantable venous access port;Breast neoplasms

R73

A

1673-7210（2014）10（b）-0047-05

2014-06-25本文編輯：蘇暢）