增補小劑量葉酸預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷討論

周彥珩 楊淑榮

增補小劑量葉酸預(yù)防胎兒神經(jīng)管缺陷討論

周彥珩 楊淑榮

目的 通過分析育齡婦女增補葉酸對神經(jīng)管缺陷（neural tuber defects,NTDs）的預(yù)防作用和影響增補葉酸相關(guān)因素,探討提高葉酸服用率和葉酸知曉水平的有效途徑,為進(jìn)一步探索提高婦女葉酸增補率以提高增補葉酸預(yù)防NTDs效果。方法 對計劃懷孕與非計劃懷孕的育齡婦女孕前-圍孕期增補葉酸。結(jié)果 育齡婦女圍孕期增補葉酸可有效預(yù)防NTDs，但由于多種因素影響，育齡婦女葉酸增補劑服用依從率較低。結(jié)論 育齡婦女孕前-圍孕期增補小劑量葉酸可有效預(yù)防NTDs。

葉酸;神經(jīng)管缺陷;計劃懷孕

目前, 神經(jīng)管缺陷（neural tuber defects,NTDs）胎兒多數(shù)可通過產(chǎn)前檢查和產(chǎn)前篩查等方法確診,并臨床建議終止妊娠。然而終止妊娠會對孕婦身體和心理造成傷害,對家庭和社會帶來負(fù)擔(dān)。因此NTDs的一級預(yù)防尤為重要。國家實施免費增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目，主要是為全國準(zhǔn)備懷孕的農(nóng)村婦女在孕前3個月至孕早期3個月免費增補小劑量葉酸，每天補充0.4 mg。

1 資料與方法

1.1 概念

1.1.1 神經(jīng)管 是胚胎期一種最終發(fā)育形成胎兒大腦和脊髓的重要結(jié)構(gòu)[1]。

1.1.2 神經(jīng)管缺陷(neural tuber defects,NTDs) 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中因神經(jīng)管閉合不全造成的一類先天畸形，主要表現(xiàn)為腦和脊髓的異常，并伴有顱骨和脊柱的異常[1]。

1.1.3 葉酸 是一種不耐熱、低密度的水溶性B族維生素[2]。

1.1.4 計劃懷孕 是指育齡婦女有生育意愿且做了相應(yīng)準(zhǔn)備并在期望時間內(nèi)懷孕。而非計劃懷孕或稱意外懷孕既包括非意愿妊娠,也包括雖有生育意愿但懷孕時間比期望時間提前或滯后的妊娠。

1.2 資料

1.2.1 全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測出生缺陷人群監(jiān)測系統(tǒng)歷史數(shù)據(jù)比較顯示

出生情況：2011年出生數(shù)330911例，比2010年增加了5.65%；高齡（≥35歲）孕產(chǎn)婦的生育比例為7.3%，較2010年有所增加；本地戶口產(chǎn)婦的生育比例在逐年降低[3]。2012年出生377548例，高齡孕產(chǎn)婦的生育比例為7.26%，本地戶82.38%[4]。

出生缺陷發(fā)生情況：人群監(jiān)測全國64個監(jiān)測區(qū)縣出生缺陷總發(fā)生率2011年為183.16／萬，2012年為189.46／萬。2007～2012年間，出生缺陷總發(fā)生率呈逐年上升趨勢。而神經(jīng)管缺陷已退出出生缺陷順位排名的前十位。2012年人群監(jiān)測前十順位排序為：先天性心臟病、G-6-PD、多指（趾）、總唇裂、馬蹄內(nèi)翻足、尿道下裂、并指（趾）、小耳和無耳、腦積水、腭裂[4]。

1.2.2 NTDs是遺傳因素和環(huán)境因素綜合作用的結(jié)果92%的神經(jīng)管缺陷被認(rèn)為是多基因遺傳，其次為染色體畸變、基因突變和環(huán)境致畸因子所致，葉酸缺乏就是一個已知的有關(guān)環(huán)境因子[5]。NTDs主要包括無腦畸形、脊柱裂和腦膨出,是造成流產(chǎn)、死胎和兒童殘疾的主要原因之一。

人類神經(jīng)組織的發(fā)生在胚胎第3周，先形成神經(jīng)板，不久，神經(jīng)板兩側(cè)隆起形成神經(jīng)褶，中央凹陷為神經(jīng)溝。第3周末，神經(jīng)褶從胚體中部開始愈合成神經(jīng)管。神經(jīng)管中央的腔分化為腦室和脊髓中央管，前后神經(jīng)孔于第4周閉合，若不閉合則形成無腦兒和脊髓裂，后者多兼脊柱裂[1]。如果這個時間受到不良因素影響，將發(fā)生神經(jīng)管缺陷。產(chǎn)前超聲檢查對無腦畸形、開放性脊柱裂診斷的準(zhǔn)確性和可靠性高。

1.2.3 人體不能合成葉酸 人體所需葉酸全部由食物中攝取，也不能大量在體內(nèi)儲存葉酸，體內(nèi)的總量僅5～6mg，在肝臟中貯存量約為全身的1/2。食物中天然葉酸的吸收度是50%，強化食品中葉酸的吸收度是85%，合成葉酸的可吸收度是100%。葉酸參與嘌呤核苷和脫氧胸腺酸的合成以及某些氨基酸的互變等,并與維生素B12共同促進(jìn)紅細(xì)胞的生長和成熟，葉酸缺乏時導(dǎo)致DNA合成障礙，蛋白質(zhì)合成也受損[2-5]。育齡婦女每天服用小劑量葉酸（0.4mg/d），4周后體內(nèi)葉酸才能達(dá)到正常水平。

1.2.4 NTDs發(fā)生的高危因素 并不是所有的NTDs都可以通過葉酸預(yù)防。因此，為進(jìn)一步降低NTDs的發(fā)生率，仍需注意其他一些危險因子[6]。

（1）孕婦本身是神經(jīng)管缺陷患者。

（2）曾妊娠或生育過神經(jīng)管缺陷兒。

（3）有神經(jīng)管缺陷的家族史。

（4）母親患有胰島素依賴性糖尿病。

（5）使用抗癲癇藥物，如丙戊 酸、卡馬西平等。

（6）臨床診斷明確的肥胖癥。

（7）孕早期孕婦職業(yè)危害：暴露于高溫中，如待續(xù)高熱、長時間桑拿等。

2 方法

要求從孕前3個月至孕早期3個月，0.4mg/d,高危待孕婦女(曾生育過神經(jīng)管缺陷兒或服用抗癲癇藥物的婦女)補充葉酸4mg/d。

計劃懷孕是增補小劑量葉酸的重要前提。有報道,計劃懷孕與育齡婦女懷孕前后良好生活方式和行為,可有效促進(jìn)神經(jīng)管缺陷一級預(yù)防措施的實施。

3 討論

我國是人口大國，也是出生缺陷高發(fā)國家，全國每年新增出生缺陷約90萬例，出生缺陷發(fā)生率已成為我國嬰兒死亡和殘疾的主要原因，給社會帶來沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，影響家庭和諧幸福，影響國民素質(zhì)提升。

NTDs是由于神經(jīng)管胚胎發(fā)育時期閉合不良所致。如果在神經(jīng)管閉合前遇到不良因素，如環(huán)境、染色體畸形、基因突變等干擾其發(fā)育和分化受影響，導(dǎo)致神經(jīng)管某段關(guān)閉不全或不閉合形成神經(jīng)管缺陷[7]。2007～2012年監(jiān)測數(shù)據(jù)表明，出生缺陷總發(fā)生率逐年升高，城市高于農(nóng)村。高齡產(chǎn)婦的比例在逐年上升。提示總發(fā)生率的增加可能與人群環(huán)境危險因素的暴露增加有關(guān)，如城市工作壓力大、更多接觸電腦、噪音等；此外，產(chǎn)婦年齡相關(guān)的出生缺陷及其他不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風(fēng)險增加；還與出生缺陷的診斷水平有關(guān)。

出生缺陷預(yù)防工作仍面臨諸多挑戰(zhàn)：鑒于婦女圍受孕期增補葉酸可以有效預(yù)防NTDs的初發(fā)，目前，幾乎所有國家的衛(wèi)生部門和相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體均建議準(zhǔn)備生育的婦女增補葉酸以預(yù)防后NTDs。但人群的葉酸服用率仍長期維持在很低水平[8]。社會公眾預(yù)防出生缺陷意識有待進(jìn)一步提高，強化孕前預(yù)防和人群預(yù)防，加大優(yōu)生知識宣傳力度。

作為NTDs一級預(yù)防機(jī)構(gòu)的工作者，在免費增補葉酸項目的實施過程中確實感受到一些不容忽視的問題，直接影響著葉酸知識的知曉率、葉酸服用率、依從率。首先，文化程度直接影響育齡婦女對健康教育的理解認(rèn)知水平；健康教育可以提高育齡婦女葉酸知識的知曉水平；知曉葉酸可以提高葉酸服用率；知曉葉酸并實施計劃懷孕的婦女增補葉酸可提高葉酸服用依從率。

推廣葉酸亟須引起全社會的關(guān)注,提倡多部門通過多種方式加強葉酸知識的健康教育,提高葉酸知曉率和葉酸服用率。

免費增補小劑量葉酸項目實施中的難點：

（1）認(rèn)識不足：農(nóng)村婦女普遍文化程度低，宣傳培訓(xùn)不到位和宣傳形式的單一，使農(nóng)村育齡婦女對獲知葉酸等保健知識存有普及盲區(qū)和遺漏，對增補葉酸的重要性認(rèn)識不足，沒有充分認(rèn)識到增補葉酸的好處，還有很多人存在觀望、懷疑心理，導(dǎo)致葉酸的發(fā)放率、服用率、依從率低。補充葉酸誤區(qū)多。誤區(qū)一：不少準(zhǔn)媽媽，特別是一不小心懷孕的準(zhǔn)媽媽認(rèn)為，反正孕前沒補葉酸，孕后也就免了，不幸哪能那么湊巧降臨。誤區(qū)二：只買貴不買對。自補葉酸過量易致流產(chǎn)，目前市面出售的葉酸含量分5mg和0.4mg兩種，前者價格比較貴，很多準(zhǔn)媽媽本著“貴的就是好的”，代替孕婦專用葉酸增補劑。誤區(qū)三：是藥物反應(yīng)致停用。個別患者服用葉酸可出現(xiàn)厭食，惡心，腹脹等胃腸道癥狀，因此隨即停用。

(2)流動人口管理：最主要的難題是因外出務(wù)工、人口流動頻繁、手機(jī)卡號更換頻繁等因素，導(dǎo)致宣傳、發(fā)放、隨訪找不到人，給工作的進(jìn)一步開展帶來極大障礙。對于這個龐大的群體，單靠衛(wèi)生工作人員的力量是完全不夠的。

（3）非計劃妊娠：意外懷孕由于在完全無準(zhǔn)備的狀態(tài)下妊娠，錯過了孕前服用的機(jī)會，有些婦女到數(shù)周后才發(fā)現(xiàn)受孕，此時又錯過了孕早期補充葉酸的最佳時間[9]。

（4）責(zé)任機(jī)制上的缺失：保健人員個人素質(zhì)影響，葉酸隨訪不規(guī)范等問題不可避免，會影響依從率。

（5）發(fā)放對象的失真：衛(wèi)生部把農(nóng)村婦女作為免費增補葉酸的對象。實際工作中，為了提高葉酸服用率和依從率，城鎮(zhèn)待孕婦女不僅可領(lǐng)免費葉酸，甚至也統(tǒng)計在了農(nóng)村婦女之列。這樣對于項目實施的主體對象的效果評價會出現(xiàn)失真。

[1] 全國高等醫(yī)學(xué)?？平滩?組織學(xué)和胚胎學(xué)[M].第25章:神經(jīng)組織的發(fā)生.

[2] 丁全福,戴體俊.藥理學(xué)[M].4版.2001:163.

[3] 2011年全國出生缺陷人群監(jiān)測總結(jié)報告[S].全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測及年報通訊,2012(6):49.

[4] 2012年出生缺陷人群監(jiān)測總結(jié)報告[S].全國婦幼衛(wèi)生監(jiān)測及年報通訊,2013(5):54.

[5] 宮蕊，孟才，孫喜紅，等.計劃懷孕對神經(jīng)管缺陷一級預(yù)防措施實施的影響[J].山東大學(xué)學(xué)報，2010，48(4)：147-151.

[6] 朱一劍，李新生，馬明福，等.重慶地區(qū)孕中期婦女葉酸認(rèn)知度、維生素B12與神經(jīng)管畸形的相關(guān)性研究[J]現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41（6）：1000-1004.

[7] 程啟航，胡芯端.12881例孕中期婦女神經(jīng)管缺陷高風(fēng)險篩查結(jié)果分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2013，21（1）：81.

[8] 任愛國.葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷[J].北京大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版,2014,406（3）：343-346.

[9] 沈麗娟.余姚地區(qū)婦女增補葉酸預(yù)防神經(jīng)管缺陷項目實施效果分析[J].中國優(yōu)生與遺傳雜志，2014，41（6）：113-114.

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.23.112

寧夏 755103 寧夏中寧縣石空鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院 （周彥珩）755100 寧夏中寧縣婦幼保健所 （楊淑榮）