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      腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治

      2014-03-23 15:10:43
      大家健康(學(xué)術(shù)版) 2014年23期
      關(guān)鍵詞:二氧化碳氣氣腫膽總管

      山西省陽泉市第一人民醫(yī)院普外科 山西 陽泉 045000

      腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥及防治

      郝和平

      山西省陽泉市第一人民醫(yī)院普外科 山西 陽泉 045000

      目的:研究并分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)并發(fā)癥形成的原因,探討降低和預(yù)防腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。方法回顧性分析2012年至2013年377例膽囊疾病患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床資料。結(jié)果377例患者中發(fā)生膽漏3例,膽管損傷1例,腹腔出血1例,皮下氣腫2例,結(jié)石殘留2例,腹腔膿腫3例,術(shù)后嘔吐6例,膽絞痛1例,經(jīng)積極治療、護理,患者均治愈出院。結(jié)論嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,熟練掌握手術(shù)技術(shù),術(shù)中嚴格操作規(guī)范,特別警惕Calot三角解剖變異,恰當時機中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后嚴密觀察病情變化,加強術(shù)后護理,及時發(fā)現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥并正確處理。

      膽囊切除術(shù);腹腔鏡;并發(fā)癥;預(yù)防

      隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展,行腹腔鏡膽囊切除術(shù)已經(jīng)成為膽囊良性疾患的首選方法。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快和美容效果好等諸多優(yōu)點,目前已被公認為一種安全、可靠的治療膽石癥的方法[1]。但是由于各種原因,任何對機體創(chuàng)傷的操作均可造成不良反應(yīng),行腹腔鏡膽囊切除術(shù)可能會出現(xiàn)多種不適及并發(fā)癥[2]。2012年1月至2013年1月,我科開展LC手術(shù)377例,術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥17例(5.0%),現(xiàn)報告如下。

      1.資料與方法

      1.1 一般資料:本組377例,男289例,女88例,平均年齡44.3歲。其中膽囊結(jié)石323例,急性膽囊炎19例,慢性膽囊炎20例,膽囊息肉15例。手術(shù)時間(60~70)min,平均住院時間5.9d。

      1.2 377例患者均在氣管插管全身麻醉下經(jīng)四孔法或三孔法完成腹腔鏡膽囊切除術(shù):經(jīng)臍下進套管針充二氧化碳氣腹后觀察上腹部情況,若無明顯異常則分離膽囊三角,游離膽囊血管后鈦夾或生物夾夾閉,之后游離出膽囊管匯入膽總管處0.5cm夾閉后切斷,分離膽囊床切除膽囊,由劍突下切口取出。

      2.結(jié)果

      377例LC手術(shù)患者發(fā)生各種并發(fā)癥19例,其中膽汁漏3例,膽道損傷1例,腹腔出血1例,皮下氣腫2例,結(jié)石殘留2例,腹腔膿腫3例,術(shù)后嘔吐6例,膽絞痛1例。無死亡病例。發(fā)生并發(fā)癥的患者經(jīng)及時正確的處理后均好轉(zhuǎn)出院。

      3.討論

      3.1 膽汁漏 膽汁漏是腹腔鏡膽囊切除術(shù)最常見的并發(fā)癥[3],大多是由于肝外膽管在術(shù)中受到損傷,膽囊管殘端處封閉鈦夾掉落,電凝鉤在術(shù)中將膽囊管殘端燒灼后壞死或?qū)⒛懩夜鼙跓坪髮?dǎo)致壞死穿孔,副肝管及迷走膽管損傷,膽囊床中毛細膽管出現(xiàn)滲漏,醫(yī)源性膽管損傷等[4]。對此我們術(shù)后可嚴密觀察患者疼痛,若患者出現(xiàn)腹部疼痛,疼痛范圍廣,呈持續(xù)性,則可能預(yù)示患者腹腔內(nèi)有膽汁漏出,造成腹膜刺激征,此時應(yīng)及時做好二次手術(shù)的準備;或者在術(shù)中放置腹腔引流管,保守治療,避免了因膽漏再次手術(shù)的風(fēng)險。發(fā)生膽汁漏后首先應(yīng)明確膽管是否損傷,通過輔助檢查十二指腸鏡明確診斷,并通過內(nèi)鏡采取對十二指腸乳頭括約肌的切開、鼻膽管的引流來進行膽汁漏的治療。為預(yù)防此類并發(fā)癥的發(fā)生應(yīng)避免術(shù)中損傷膽管,膽囊管放置鈦夾是應(yīng)準確、牢固,熟練掌握Calot三角的解剖層次。

      3.2 膽道損傷 膽道損傷主要是術(shù)者經(jīng)驗不足,氣腹建立不當?shù)葘?dǎo)致手術(shù)視野不佳,盲目電凝切斷和止血;盲目使用鈦夾鉗閉膽囊管,誤夾膽管部分側(cè)壁,引起膽管狹窄;中轉(zhuǎn)開腹不及時,當為膽囊急性炎癥時,與周圍組織粘連嚴重,calot三角區(qū)解剖不清導(dǎo)致膽總管的損傷[5]。對此我們應(yīng)熟練掌握手術(shù)技巧,充分暴露術(shù)野,解剖清楚膽囊管、膽總管、肝總管之間的關(guān)系,不盲目夾閉或切斷膽囊管;膽囊三角要進行鈍性分離,若患者解剖關(guān)系粘連相對嚴重,應(yīng)觀察清楚組織粘連的范圍以及粘連的緊密程度,在相對安全的區(qū)域仔細游離黏連組織,盡量避免及減少損傷膽管解剖結(jié)構(gòu),若膽囊三角呈冰凍樣組織粘連,不能暴力將膽囊管游離出來,通過逆行膽囊切除術(shù)在解剖組織明確的膽囊管處夾閉,電凝刀燒灼殘余膽囊粘膜;電凝止血時要注意盡量遠離肝總管,緊貼膽囊床進行,同時要注意電凝刀的電流量大小要適宜;對由于炎癥粘連嚴重,腹腔鏡無法看清解剖結(jié)構(gòu)時應(yīng)及時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)。

      3.3 腹腔出血 出血是腹腔鏡肘囊切除術(shù)中最兇險、最緊急的情況,多見于膽囊動脈損傷出血、膽囊動脈后支撕裂出血、肝包膜撕脫后出血、網(wǎng)膜及腸系膜血管損傷、肝床出血等,一旦發(fā)生血管損傷后出血[6]。出血原因可能是由于將膽總管誤認為是膽囊管時可將肝右動脈損傷;當膽囊動脈出現(xiàn)解剖變異時,而術(shù)中又未仔細探查解剖結(jié)構(gòu);建立氣腹過程中損傷了網(wǎng)膜及腸系膜血管。因此在術(shù)中要仔細觀察calot三角的解剖結(jié)構(gòu),輕柔鈍性分離膽囊管與肝總管;術(shù)中不能盲目電凝止血,正確選擇放置腹腔引流管的時機與位置;術(shù)后密切監(jiān)測病人血壓有無下降、面色蒼白或腹腔引流液液量及顏色,若病人出現(xiàn)血壓下降、面色蒼白、腹腔引流出大量血性液體時應(yīng)及時采取補救措施。

      3.4 皮下氣腫 皮下氣腫多發(fā)生于頸部、胸部,多發(fā)生在術(shù)后1-2天,在頸部、胸部出現(xiàn)酸痛,皮下氣腫有時肉眼可見。病人出現(xiàn)皮下氣腫一方面見于在建立二氧化碳氣腹過程中氣腹針未進入腹腔,留置在腹膜外導(dǎo)致二氧化碳氣體充在皮下組織內(nèi);另一方面見于術(shù)中氣腹壓力過大,手術(shù)時間持續(xù)過長,二氧化碳氣體向皮下組織擴散引起皮下氣腫。針對這一現(xiàn)象,在建立二氧化碳氣腹過程中,要將腹壁充分提起,術(shù)者應(yīng)有明顯的落空感,然后讓氣體均勻進入腹腔;術(shù)者在手術(shù)過程中應(yīng)當增加手術(shù)熟練度,盡量縮短手術(shù)時間,手術(shù)結(jié)束后一定要將病人腹腔內(nèi)二氧化碳氣體清除干凈,減少二氧化碳潴留,嚴格控制二氧化碳氣腹壓力能夠預(yù)防此類并發(fā)癥。

      3.5 膽道結(jié)石殘余 術(shù)后膽道殘余結(jié)石可能是由于在進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時未對膽總管進行詳查;由于B超或CT檢查的局限在術(shù)前未能發(fā)現(xiàn)膽總管的結(jié)石;由于結(jié)石過小手術(shù)過程中落入膽總管。腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者出現(xiàn)黃疸、發(fā)熱、腹痛等情況時,應(yīng)及時做相關(guān)檢查,以明確是否有膽道殘留結(jié)石。預(yù)防措施:凡是出現(xiàn)過黃疸的病人,B超提示膽總管增粗的需進一步行CT或MRI檢查,排除膽總管結(jié)石;術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽總管增粗的病人應(yīng)行膽管造影或聯(lián)合膽道鏡膽道探查以減少此類并發(fā)癥的發(fā)生。

      3.6 腹腔膿腫 膽囊窩、溫氏孔處殘存血液、有血塊及膽汁在此殘留可導(dǎo)致腹腔膿腫,而腹腔鏡膽囊切除術(shù)是一項相對有菌手術(shù),若在切除膽囊過程中膽囊床及溫氏孔遺留血凝塊、血液及膽汁,血液作為良好的培養(yǎng)基,細菌滋生導(dǎo)致周圍組織粘連逐漸包裹形成腹腔膿腫。因此,要注意在手術(shù)結(jié)束時要盡可能清理溫氏孔及膽囊床、肝下殘留液體,同時可放置腹腔引流管以防止腹腔膿腫的發(fā)生。

      3.7 術(shù)后嘔吐 術(shù)后嘔吐是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后常見的并發(fā)癥,主要原因包括麻醉藥物的副反應(yīng),手術(shù)前患者胃腸道內(nèi)可能仍殘存食物,另外膽囊切除術(shù)過程中建立二氧化碳氣腹也對胃腸道有刺激作用。術(shù)后嘔吐的治療關(guān)鍵在于預(yù)防,手術(shù)前禁飲食應(yīng)超過8小時以排空胃腸道,及時插入胃管降低胃腸道壓力。膽囊切除術(shù)中規(guī)范建立二氧化碳氣腹內(nèi)的壓力,避免出現(xiàn)二氧化碳壓力超過規(guī)范值從而導(dǎo)致刺激患者患者胃腸道引起嘔吐,另外手術(shù)結(jié)束后須將患者腹腔內(nèi)殘留的二氧化碳排盡。

      3.8 膽絞痛 膽囊床殘存積液刺激膽管引起痙攣以及膽囊切除術(shù)后膽總管壓力升高后Oddi括約肌紊亂引起膽道痙攣均可導(dǎo)致膽絞痛。針對膽絞痛,術(shù)中放置腹腔引流并保持引流管通暢可有效預(yù)防,若出現(xiàn)膽絞痛可肌注阿托品及魯米那,行第2~3腰椎或第3~4腰椎間隙腰硬聯(lián)合麻醉。應(yīng)用解痙藥物可以治療膽絞痛。

      4.結(jié)論

      腹腔鏡膽囊切除術(shù)術(shù)后有一定的并發(fā)癥,因此術(shù)前嚴格掌握手術(shù)適應(yīng)癥,術(shù)者高度重視膽囊三角區(qū)的解剖變異,仔細操作,不盲目切斷、夾閉,根據(jù)病情適時中轉(zhuǎn)開腹,術(shù)后密切觀察病人病情變化及腹腔引流管的情況,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并予以處理,可有效防止并發(fā)癥的發(fā)生,提高手術(shù)質(zhì)量。

      [1]雷海錄,張康泰,陳勇,等.單中心18726例腹腔鏡膽囊切除術(shù)并發(fā)癥分析及預(yù)防處理對策探討.中華肝膽外科雜志,2003,9(2):79-81.

      [2]劉秀芳,張小娟.腹腔鏡鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的相關(guān)因素分析.中國實用醫(yī)刊,2011,38(13):110-111.

      [3]巴明臣,毛靜熙,陳訓(xùn)如,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏的原因及對策.中華普通外科雜志,2004,19(2):77-78.

      [4]M.C.Richardson,G.Bell,Mr G.M.Fullarton.Incidence and nature of bile duct injuries following laparoscopic cholecystectomy:An audit of 5913 cases.British Journal of Surgery,2005,83(10):1356-1360.

      [5]王宏光,陳訓(xùn)如,羅丁,等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)13000例的并發(fā)癥分析.中華普通外科雜志,2006,21(3):167-168.

      R657.4

      B

      1009-6019(2014)12-0067-02

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