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      側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療老年人腎結(jié)石效果觀察

      2014-03-23 12:00:44游志勇劉振明
      當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2014年9期
      關(guān)鍵詞:側(cè)臥位石術(shù)腎鏡

      游志勇 劉振明

      側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療老年人腎結(jié)石效果觀察

      游志勇 劉振明

      目的 研究側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療老年人腎結(jié)石的效果及安全性。方法 選取廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院收治的腎結(jié)石老年患者共33例,全麻,截石位逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管1根,改健側(cè)臥位,在彩色多普勒超聲定位下,根據(jù)結(jié)石和腎積水情況確定最佳穿刺點(diǎn),進(jìn)入目標(biāo)腎盞,逐步擴(kuò)張通道至F18,沿斑馬導(dǎo)絲置入F18可剝鞘,建立經(jīng)皮腎通道,腎鏡直視下用氣壓彈道碎石器連續(xù)脈沖式碎石。若術(shù)中出血過(guò)多或穿刺液為膿液,則擇期行二期取石。術(shù)后留置F7雙J管和腎造瘺管?;仡櫺苑治鍪中g(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、清石率、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥等指標(biāo)。結(jié)果 33例手術(shù)順利完成,手術(shù)時(shí)間50~90min,術(shù)中出血量40~90ml,一期結(jié)石清除率為87.8%,二期結(jié)石清除率為93.9%。除了2例患者有下盞結(jié)石殘留,其余均未出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)后隨訪(fǎng)6~20個(gè)月,無(wú)1例病情復(fù)發(fā)。結(jié)論 對(duì)于老年腎結(jié)石患者,取側(cè)臥位并采用MPCNL治療效果好,且安全性高。

      腎結(jié)石;經(jīng)皮腎;微創(chuàng);側(cè)臥位

      經(jīng)皮腎鏡取石是治療上尿路結(jié)石的主要手術(shù)[1],多數(shù)采用俯臥位,但該體位并發(fā)癥較高,對(duì)患者心肺功能影響較大,尤其對(duì)于合并心肺疾病的老年患者,選擇俯臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,為能較好的降低此類(lèi)患者術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥,我們認(rèn)為可選擇更合適的手術(shù)體位,既側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy,MPCNL)[2]。選取廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院收治的老年人腎結(jié)石33例,采用側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療,效果滿(mǎn)意,現(xiàn)報(bào)道如下。

      1 資料與方法

      1.1 一般資料 選取2011年11月~2012年4月廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院共收治老年人腎結(jié)石33例,本組33例。男 21例,女 12例,;年齡 67~88歲,平均(76±11)歲。其中,有16例腎結(jié)石在右側(cè),其余17例腎結(jié)石在左側(cè)。有9例為單發(fā),有14例為多發(fā),其余10例屬于鑄形結(jié)石。結(jié)石大小在2.2cm×3.7cm~3.8cm×6.8cm之間。常見(jiàn)的臨床癥狀包括腰部出現(xiàn)反復(fù)脹痛或鈍痛,尿路發(fā)生感染、出現(xiàn)血尿、發(fā)熱等。常規(guī)做血、尿常規(guī),尿培養(yǎng),腎功能檢查及泌尿系B超、靜脈尿路造影等影像學(xué)檢查,有輕度或中度腎積水11例。無(wú)腎積水6例,有輕度或中度腎積水27例。合并泌尿系感染21例。12例既往有腎盂切開(kāi)取石術(shù)史。伴有糖尿病或肺心病的各4例,腦血管意外后遺癥有3例,既往行冠狀動(dòng)脈支架術(shù)患者有3例。

      1.2 治療方法

      1.2.1 手術(shù)方法 本組患者均選擇全身麻醉?;颊叱R?guī)截石位,經(jīng)膀胱鏡下置入F5輸尿管導(dǎo)管。再改健側(cè)臥位,在彩色多普勒超聲定位下,根據(jù)結(jié)石和腎積水情況確定最佳穿刺點(diǎn),進(jìn)入目標(biāo)腎盞,逐步擴(kuò)張通道至F18,沿斑馬導(dǎo)絲置入F18可剝鞘,建立經(jīng)皮腎通道,腎鏡直視下用氣壓彈道碎石器連續(xù)脈沖式碎石。若術(shù)中出血過(guò)多或穿刺液為膿液,則擇期行二期取石。術(shù)后留置F5雙J管和腎造瘺管3~5d。

      1.2.2 圍手術(shù)期處理 術(shù)后3~6d后,讓患者復(fù)查腹部平片。當(dāng)確定結(jié)石已經(jīng)取凈,便可將腎造瘺管拔除;如果殘留結(jié)石體積仍較大,可于1周后行二期取石,無(wú)需重構(gòu)通道,仍利用原通道。等到術(shù)后4周后就可以將雙J管拔除。如果患者的尿常規(guī)與尿培養(yǎng)呈陽(yáng)性,要求在術(shù)前先使用敏感抗生素治療3d,并于術(shù)后采用抗生素治療3~5d。

      2 結(jié)果

      本組患者在建立通道時(shí),行一次穿刺均十分順利。除了3例鹿角形結(jié)石選用多通道碎石外,其余均采用單通道取石。29例一期行MPCNL,二期MPCNL 治療4例。手術(shù)時(shí)間50~90min,平均 61.1min,術(shù)中出血 40~90ml,平均(64.6±13.4)ml。術(shù)后檢查,一期結(jié)石清除有29例,結(jié)石清除率為87.8%,二期結(jié)石總清除率高達(dá)93.9%。2例下盞結(jié)石殘留,予排石等保守治療。無(wú)氣胸、腹腔臟器損傷、集合系統(tǒng)穿孔、無(wú)大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后住院時(shí)間 6~9d,平均(7.5±1.5)d。術(shù)后發(fā)熱>38℃者 1例。術(shù)后隨訪(fǎng)時(shí)間在6~20個(gè)月,無(wú)1例結(jié)石復(fù)發(fā),患者的腎積水癥狀有明顯的好轉(zhuǎn)。

      3 討論

      微創(chuàng)經(jīng)皮腎碎石術(shù)(PCNL)已經(jīng)成為治療腎結(jié)石的首選術(shù)式,該術(shù)式患者需要被從仰臥到俯臥位。當(dāng)患者處于俯臥位,心肺受擠壓的風(fēng)險(xiǎn)加重,影響患者的呼吸,不利于術(shù)中監(jiān)測(cè)[3-4]。老年患者身體功能逐漸衰退,相關(guān)臟器代償功能也逐漸減弱。另外,他們常?;加卸喾N基礎(chǔ)疾病,并伴有一些合并癥。

      有學(xué)者研究證明了3例病態(tài)肥胖和脊柱后凸的患者的側(cè)臥位PCNL治療腎結(jié)石,手術(shù)均成功,認(rèn)為側(cè)臥位PCNL是安全、可行的[5]。側(cè)臥位的優(yōu)點(diǎn)是患者耐受度較高,也適用于老年、肥胖或伴有心肺疾病的患者。本研究中,33例腎結(jié)石患者均為高齡,有內(nèi)科合并癥者14例,采取側(cè)臥位,術(shù)中患者均耐受良好,容易觀察患者的呼吸變化,有利于術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè),無(wú)麻醉意外發(fā)生。結(jié)石清除率為87.8%(29/33),二期碎石后總清除率為93.9%(31/33),無(wú)明顯并發(fā)癥。2例下盞結(jié)石殘留,予排石等保守治療,與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相似[6]。33例患者中僅有2例出現(xiàn)下盞結(jié)石殘留,一般采用保守療法,即多喝水,口服排石藥、體位排石等。筆者認(rèn)為影響PCNL結(jié)石清除率成功的關(guān)鍵因素有下列幾個(gè):結(jié)石位置、手術(shù)體位、醫(yī)生水平、合理選取穿刺通道、手術(shù)設(shè)備等[7]。我們側(cè)臥位體位手術(shù)時(shí)腎盂位于最低位,擊碎結(jié)石及腎盞結(jié)石由于重力作用容易掉入腎盂,利于結(jié)石取凈。本研究中,合并尿路感染21例,術(shù)后發(fā)熱>38℃者1例,經(jīng)對(duì)癥治療今痊愈,無(wú)持續(xù)高熱。我們認(rèn)為通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期的準(zhǔn)備,通過(guò)檢查了解結(jié)石的部位,術(shù)前根據(jù)培養(yǎng)結(jié)果應(yīng)用抗生素,提高術(shù)者手術(shù)技能,可降低手術(shù)并發(fā)癥,縮短住院時(shí)間。

      本結(jié)果顯示,側(cè)臥位MPCNL治療高齡患者腎結(jié)石是有效、安全的治療方法,術(shù)中患者耐受性好,有利于術(shù)中麻醉監(jiān)測(cè),具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

      [1] 張平.微通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(mPNL)治療上尿路結(jié)石的療效探討[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,19(16):105.

      [2] 谷現(xiàn)恩,張軍,劉佳,等.側(cè)臥位B超引導(dǎo)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石[J].中華泌尿外科雜志,2010,31(3):169-171.

      [3] de la Rosette J,Assimos D,Desai M,et al.The Clinical Research Office of the Endourological Society Percutaneous Nephrolithotomy Global Study:indic ations,complications,and outcomes in 5803 patients[J].J Endourol,2011,25(1):11-7.

      [4] Karami H,Gholamrezaie HR.Totally tubeless percutaneous nephrolithotomy in selected patients[J].J Endourol,2004,18(5):475-476.

      [5] 梁堅(jiān),李文雄,李峻,等.側(cè)臥位微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石的臨床應(yīng)用價(jià)值[J].臨床泌尿外科雜志,2008,24(6):443-445.

      [6] 李遜,曾國(guó)華,吳開(kāi)俊,等.微創(chuàng)經(jīng)皮腎穿刺取石術(shù)治療上尿路結(jié)石[J].臨床泌尿外科雜志,2003,18(3):516-518.

      [7] 謝光宇,付杰新,黃恒前,等.側(cè)臥位經(jīng)皮腎鏡超聲聯(lián)合氣壓彈道碎石術(shù)治療腎結(jié)石115例[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào),2011,28(4):619-620.

      10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.039

      廣東 760960 廣東省河源市紫金縣人民醫(yī)院 (游志勇 劉振明)

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