慢性硬腦膜下血腫的外科治療

劉昊 王鵬 周志武

慢性硬腦膜下血腫的外科治療

劉昊 王鵬 周志武

當今外傷后慢性硬腦膜下血腫（CSDH）的發(fā)生率逐步上升，CSDH已成為神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)常接診并開展治療的外科常見病和多發(fā)病。對于CSDH疾病的診斷和治療需更加重視，尤其是老年性CSDH。目前顱骨鉆孔閉式引流術(shù)仍是治療CSDH的首選。隨著今年來顯微內(nèi)鏡技術(shù)的逐步普及，對于難治性、機化型、復發(fā)性CSDH的治療也已經(jīng)有了更加合理、有效的治療方法，提高了治療效率，改善了患者的預后。

慢性硬腦膜下血腫；發(fā)病機制；外科治療

隨著社會老齡化進程的加快和各種事故發(fā)生率的增加，顱腦外傷的發(fā)生率逐漸增加，外傷后慢性硬腦膜下血腫（CSDH）的發(fā)生率也在逐步上升。CSDH已成為神經(jīng)外科醫(yī)師經(jīng)常接診并開展治療的外科常見病和多發(fā)病，在大多數(shù)情況下可以取得滿意療效，但是對CSDH的發(fā)生、演變機制及治療方案等仍沒有一個非常統(tǒng)一的認識，臨床上沒有統(tǒng)一的手術(shù)模式，再次手術(shù)率較高。如何為患者提供合理有效的醫(yī)療服務，提高CSDH的診治效果，已經(jīng)成為所有神經(jīng)外科醫(yī)師必須面對的難點。本文就CSDH的發(fā)病機制及外科治療的進展作綜述。

1 CSDH概述

慢性硬腦膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）是神經(jīng)外科的常見疾病之一，頭部外傷是形成CSDH的重要原因，系頭部外傷后3周以上開始出現(xiàn)臨床癥狀，位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，形成具有包膜的血腫，主要表現(xiàn)以顱內(nèi)壓增高為主，頭痛較為突出，部分患者出現(xiàn)癡呆、表情淡漠和智力遲鈍等精神癥狀，少數(shù)可有肢體偏癱、失語和癲癇發(fā)作等局限性表現(xiàn)。本病最早報道于1857年，主要表現(xiàn)為慢性發(fā)病過程，好發(fā)于老年人及兒童，約占顱內(nèi)血腫的10%，占硬膜下血腫的25%，發(fā)病率較高[1]。顱腦CT掃描多表現(xiàn)為高密度至低密度改變，一般3周以內(nèi)為高密度改變，3～4周為等密度改變，4周以上為低密度改變，2～4個月則成混雜密度改變[2]。

2 CSDH發(fā)病機制

目前對于CSDH的發(fā)病機制尚未完全明確，但是近年來從基礎解剖到臨床病例分析研究，顯示發(fā)生CSDH的大多數(shù)患者存在腦組織萎縮，導致顱腔代償性容積增大，蛛網(wǎng)膜下腔間隙擴大，橋靜脈和硬腦膜與腦皮質(zhì)之間的小交通動脈過度拉伸[3]，當輕微頭部外傷后產(chǎn)生腦組織與顱骨的不同步運動，導致過度拉伸的動靜脈破裂，血液積聚于蛛網(wǎng)膜與硬腦膜之間，形成CSDH。由于顱內(nèi)壓較低，出血不能制止，再加上纖維蛋白沉積機化，纖維蛋白溶解酶原過度釋放，使得再出血的速度大于血腫液化吸收的速度，導致血腫體積不斷擴大[4]，病情不斷加重。

3 CSDH手術(shù)治療

根據(jù)CSDH的發(fā)生機制，及時引流并排出血腫腔血液和腔內(nèi)局部的纖溶活性物質(zhì)是治療CSDH的基本原則，同時破壞蛛網(wǎng)膜與血腫包膜之間的單項活瓣也是治療CSDH的有效策略之一[5]。因此臨床上CSDH診斷一旦成立，應立即采取手術(shù)治療。一方面緩解顱內(nèi)高壓癥狀，另一方面，解除腦組織受壓情況。

對于手術(shù)方式，報道很多，傳統(tǒng)多采用開顱血腫清除術(shù)，但此種手術(shù)方式創(chuàng)傷大，風險高，術(shù)后死亡率高達30%[6-7]，目前多用于復發(fā)性、血腫機化性及腦組織移位明顯的CSDH的治療。隨著人們對于CSDH的深入研究及目前微創(chuàng)觀念的逐漸普及，鉆孔引流術(shù)逐漸被應用并取得了良好的效果，該術(shù)式具有手術(shù)時間短、操作方便簡單、手術(shù)風險小、臨床效果好、術(shù)后患者恢復快等優(yōu)點，到目前鉆孔引流術(shù)仍被認為是CSDH首選的經(jīng)典治療方法[8]，多數(shù)醫(yī)生更傾向于這種術(shù)式[9-10]。但對于“單純引流”和“沖洗引流”仍未完全統(tǒng)一，Okada等單純鉆孔引流比鉆孔沖洗引流術(shù)具有住院時間短、復發(fā)率低等特點，Erol等則認為兩種方法效果相當，Horn將鉆孔閉式引流術(shù)引用于床頭治療，也取得了一定效果[11-13]。所以目前大家更接受單純鉆孔沖洗閉式引流術(shù)，小兒CSDH則選擇前囟側(cè)角硬膜下穿刺引流術(shù)[14-15]。Zumofen等報道采用鉆孔、骨膜下留置引流管的改良方法治療CSDH死亡率僅3.4%[16]。針對分隔型及機化型CSDH，Shiomi等采用顯微內(nèi)鏡治療，直視下切分假膜，充分沖洗，避免了盲視下強行分離及牽拉等操作造成的出血，提高手術(shù)的安全性[17]。

對于術(shù)后留置引流管的問題，目前仍存在分歧，主要在于：（1）留置引流管有增加術(shù)后感染、癲癇、顱內(nèi)積氣的風險；（2）放置引流管及拔管時有損傷腦組織表面血管，增加血腫復發(fā)的風險。Santarius等研究顯示術(shù)后留置引流管能降低CSDH復發(fā)率、病死率及并發(fā)癥的發(fā)生率，并沒有增加感染等并發(fā)癥的風險[18]。Gazzeri及Zumofen等采用帽狀腱膜下及骨膜下留置引流管的方法，有效的減少了相應并發(fā)癥的發(fā)生，并且達到了充分引流血液的目的，取得了良好的效果[16,19]。

4 CSDH術(shù)后復發(fā)

隨著對CSDH研究的逐步深入及手術(shù)方式不斷改進，CSDH的治療效果已經(jīng)有了很大提高，但是有報道顯示仍存在

2.7%～37.0%的復發(fā)率[20]。OKADA等[21]認為術(shù)中及術(shù)后非充分引流，血腫腔積氣，血腫包膜殘留導致腦組織非正常膨脹復原等都可以增加術(shù)后CSDH的復發(fā)機率。Abouzari等研究顯示CSDH患者術(shù)后采取頭低位或平臥位，避免早期下床直立，可有效減少復發(fā)風險[22]。Frati等學者研究顯示術(shù)后預防性延長抗生素使用時間，可有效降低CSDH的復發(fā)機率，這可能與抗生素抑制硬膜下炎癥反應及血腫包膜的形成有關(guān)[23]。對于術(shù)前存在出血傾向及凝血功能缺陷的患者，術(shù)后復發(fā)的風險機率則會大大增加，這就需要術(shù)前有效的改善凝血功能，減少術(shù)后復發(fā)的風險。

5 總結(jié)及展望

綜上所述，對于CSDH疾病的診斷和治療還需更加重視，尤其是老年性CSDH。目前顱骨鉆孔閉式引流術(shù)仍是治療CSDH的首選，此種方法住院時間短，操作方便、簡單，術(shù)后恢復效果良好。隨著今年來顯微內(nèi)鏡技術(shù)的逐步普及，對于難治性、機化型、復發(fā)性CSDH的治療也已經(jīng)有了更加合理、有效的治療方法，提高了治療效率，改善了患者的預后。

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10.3969/j.issn.1009-4393.2014.3.008

陜西 716000延安大學附屬醫(yī)院神經(jīng)外科 （劉昊 王鵬 周志武）

周志武 E-mail：dgfyzzw@126.com