國外喘息服務的發(fā)展及對我國居家養(yǎng)老的啟示

王 上，李 珊

目前我國90%以上的老年人口仍然以居家養(yǎng)老為主，即：老人居住在自己家中，由配偶或者成年子女照顧。有調(diào)查顯示，配偶或者子女長年累月照顧重病或生活不能自理的老人，身心俱疲，甚至會出現(xiàn)抑郁傾向。

如何減輕老年人照顧者的心理負擔，早在上個世紀70年代，美國和澳大利亞等發(fā)達國家就積極探索各種照料方式。其中，喘息服務被認為是最為有效、可行的照料方式之一。目前，該項服務在國外已開展多年，并形成了相當完備的服務體系。

一、喘息服務的產(chǎn)生與發(fā)展

喘息服務起源于1970年，最早出現(xiàn)在美國。其英文是respite care，中文被翻譯為喘息服務、間歇護理服務、臨時性照顧、暫時性護理等。服務方式就是暫時將居家照顧的老人送到“喘息服務”機構，由專門人員服侍幾天后，再由其子女接回家繼續(xù)照顧。服務的目的在于，給居家照顧老人的配偶或者子女一點“喘息”時間，防止其產(chǎn)生情緒上及生理上的耗竭。喘息服務具有計劃性、短暫性或周期性等特征［1，2］。因此，喘息服務既不同于敬養(yǎng)老院那種“全托式”服務形式，但在一定時間內(nèi)又類似于敬養(yǎng)老院的那種全天候服務方式。

上世紀70年代，在美國，喘息服務僅應用于失能及智障人士的照顧者，是一種非機構式的服務。而到了80年代，該服務的利用者主要是一些長年累月照顧失能老人、身心俱疲的人士。1990年，針對長期護理老人的照料者這一特殊群體的身心狀況惡化的現(xiàn)實，美國通過立法，確定喘息服務為社區(qū)大力推行的照顧模式。目前，在西方發(fā)達國家，喘息服務這一照顧模式已被照顧者與被照顧者充分接受，因而發(fā)展較快。實踐證明，喘息服務不僅能夠使照顧者（配偶、子女）得到短暫“休息”，減輕精神上的壓力，回歸自身的正常生活，而且也能夠使得被照顧者（老人）排除寂寞，獲得更好的健康狀態(tài)，從而使得日后能夠繼續(xù)居家養(yǎng)老。

在我國，對于這項服務的研究相對較少，而國外和我國臺灣地區(qū)的研究卻比較成熟。因為我國近幾年才在居家養(yǎng)老方面提出喘息服務，所以在社會學、社會福利等學科中并無對其有明確的、權威的概念，只有在護理學上，曾莉、周蘭姝指出喘息服務是為了照顧者所提供的，使其獲得臨時、短暫的放松或休息的一系列服務方案［3］。

二、國外推行喘息服務的制度與措施

（一）美國的喘息服務——家庭照顧者社會支持體系

為了使更多的老年人能夠獨立生活在自己的社區(qū)里，1981年美國政府開始著手制定以照顧者為對象的政策——喘息服務。1993年首先制定了《親屬及醫(yī)療休假法案（Family and Medical Leave Act，簡稱FMLA）》，明確規(guī)定因照顧而使雇傭勞動中斷的人（照顧者）可以得到一定的經(jīng)濟補償。2000年通過了《美國老年法》修正案，把國家家庭照顧者支持項目向全國推廣（the national family caregiver support program，簡稱NFCPS），為60 歲以上的老年人照顧者提供以喘息服務為主的各種社會支持服務。2006年又頒布了《喘息服務行動法案》（the lifespan respite care act of 2006）。服務所需的資金由國家分配到各州，用于幫助照顧者獲得暫時的放松和臨時性替代照顧，包括居家間歇照顧、日間照顧和由專業(yè)護理機構提供的臨時性或緊急的夜間護理服務。2009年3月奧巴馬總統(tǒng)為該項法案撥款2 500萬美元，用以緩解照顧者在照顧中的疲勞，使其能夠回歸原來的生活軌道。各州與各地區(qū)的老齡機構與社區(qū)針對不同家庭的需求與申請者的條件通過信息宣傳、個人咨詢等服務，幫助老年人和照顧者提供它們可以得到的各種利益和服務。除此之外，全美約有4 000個非營利機構為老年人和照顧者提供日間照顧服務，主要提供醫(yī)療、護理評估、咨詢、康復和其他社會服務。其中，最大的非營利組織——全美家庭照顧者協(xié)會（NFCA）已經(jīng)為5 000萬家庭照顧者提供了相應的支持和服務。美國的喘息服務的項目種類繁多，根據(jù)被照顧者的身體和照顧者的自身狀況等條件通過一系列的評估制定服務計劃。項目的內(nèi)容包括：（1）個人照顧：如入浴、如廁、喂飯、服藥管理等；（2）護理服務：以照顧被照顧者身體健康為主；（3）住宿服務：定時（每周）或長期提供給被照顧者的住宿服務；（4）接送、購物或陪同就醫(yī)；（5）日間照顧等。服務從1到2小時的短時間服務到長期照看被照顧者等，依據(jù)具體的服務對象制定的形式多樣服務內(nèi)容。

美國的喘息服務的特點是（1）立法完善，為老年人及其照顧者提供了法律上的支持和保護；（2）服務網(wǎng)絡化和全面性強，除了政府的相關部門之外，充分利用民間組織為居家養(yǎng)老和照顧者提供了全方位的服務；（3）資源整合高，整合了以資金為主、服務機構和專業(yè)人士等居家養(yǎng)老所需的所有資源，保證了家庭照顧者社會支持網(wǎng)絡的全面展開。

（二）澳大利亞的喘息服務——以政府為主導的居家養(yǎng)老制度

澳大利亞是世界上老齡人口增長最快的國家之一，20世紀70年代就已經(jīng)進入老齡國家。2012年澳大利亞總人口2 200萬，65歲以上的老年人達280萬，約占總人口的13%。澳大利亞政府一直以來對養(yǎng)老事業(yè)十分關注和重視，幾十年來，逐步建立了較為健全的養(yǎng)老保險制度。澳大利亞的老年人照顧制度體系由三大部分構成：聯(lián)邦政府的“養(yǎng)老設施”、州政府的“居家社區(qū)照顧”、聯(lián)邦政府的“照顧者喘息服務”。

1985年澳大利亞政府為了解決老年人的照顧問題，首先制定了居家與社區(qū)照顧法案（Home and Community Act：HCC），法案規(guī)定了老年人照顧的經(jīng)費由聯(lián)邦政府向各州進行撥款。同年，制定了詳細的老年人照顧改革戰(zhàn)略（Aged Care Reform Strategy），指出改革內(nèi)容的三個重點：一是增加不能自理老年人照顧設施的數(shù)量；二是建立制度化、合理化的入住照顧設施的老年人的評估方式；三是完善居家與社區(qū)照顧法案。這項改革戰(zhàn)略的制定不但為澳大利亞政府節(jié)約了財政預算，而且為最需要幫助的老年人提供了更好的照顧，使被照顧的老年人和他們的家人得到了安心、舒適的環(huán)境。1993年，由各地的照顧團組成了澳大利亞照顧者組織（Carers Association of Australia，現(xiàn)在改名為Carers Australia），這個組織以老年人需求為中心，繼續(xù)為政策的制定與改革、提供優(yōu)質(zhì)的照顧服務做著積極的貢獻。1996年，澳大利亞聯(lián)邦政府為了完善喘息服務，針對照顧者專門制定了“照顧者休養(yǎng)法案”（National Respite for Carers Program，簡稱NPCP）。NPCP是為了使老年人照顧者、殘疾人照顧者享有自身的健康和福利為目的，只有照顧者自身健康并且身心愉悅才能使被照顧者擁有更好的照顧。聯(lián)邦政府在澳大利亞全國設立了喘息服務中心（Commonwealth Respite and Carelink Centre），負責向照顧者提供喘息服務的法律咨詢、心理輔導和提供各種必要的相關支持。澳大利亞的社區(qū)喘息服務的具體內(nèi)容分為：由日間照顧中心提供的半天或全天的喘息服務；包括夜間照顧在內(nèi)的居家喘息服務和各種支援性服務；社區(qū)內(nèi)的各項支援服務；離家喘息服務，提供專門的服務人員；為老年癡呆患者和行動困難的老年人的照顧者提供的喘息服務；敬老院等設施內(nèi)提供的喘息服務，或者在社區(qū)內(nèi)提供的夜間喘息服務；為照顧者能夠正常工作提供的喘息服務。

1997年澳大利亞頒布的老年人福利法（Aged Care Act1997），指出提高老年人照顧服務必須強化喘息服務。1998年頒布了重度失能老人居家照顧法案（Extended Aged Care at home，簡稱EACH），2006年頒布了重度老年癡呆者的居家照顧法案（Extended Aged Care at Home Dementia，簡稱EACHD），這兩項法案中都對需要特殊照顧的老年人的照顧者在喘息服務方面做出明確的規(guī)定。并且澳大利亞政府在全國開設了54 家喘息服務與照顧中心，專門為照顧者提供他們所需的信息和各種咨詢服務。為了幫助照顧者及緩解他們在精神上的壓力，設立了全國免費的咨詢電話，由專業(yè)人士提供各種所需的幫助。此后，喘息服務不斷在國家制度和政策方面得以完善。

除了在政策和提供具體的幫助之外，澳大利亞還設立了兩種對照顧者的報酬制度，即Carer Payment 和Carer Allowance。Carer Payment是一種對于因為照顧老年人而無法進行正常工作的人士提供的報酬制度，金額與退休金一樣，每兩周支付一次，每次361.40 澳元。Carer Allowance是為重度老年人患者的照顧者提供的報酬制度，這種重度老年人患者按照相關制度可以入住特殊的養(yǎng)老院，但是仍然留在家中由照顧者照顧。Carer Allowance制度無論照顧者是否有收入，都向照顧者提供，每兩周87.70澳元。這兩種報酬制度在經(jīng)濟層面解決了照顧者在生活方面的問題，為照顧者能安心照顧被照顧者提供了良好的環(huán)境。

目前，澳大利亞已基本形成一個以社區(qū)和家庭養(yǎng)老為主的居家養(yǎng)老服務框架。對于提供喘息服務的服務組織，澳大利亞有嚴格規(guī)定，必須通過統(tǒng)一的專業(yè)能力評估測試，提供該服務的護理人員須有專業(yè)資質(zhì)。澳大利亞的喘息服務的特點是：（1）立法完善：澳大利亞的喘息服務不但在國家層面有法可依，而且各州根據(jù)本州的老年人口的具體情況制定各自的法規(guī)和政策，全面合理。（2）由國家提供財政支持，照顧者得到經(jīng)濟報酬。國家撥款到各州，由州政府負責具體執(zhí)行。（3）提供喘息服務的專業(yè)人士具有專業(yè)資質(zhì)，由國家對其資格進行嚴格的專業(yè)能力評估測試。

三、我國推行喘息服務的必要性與制度措施

（一）推行喘息服務的必要性

1.我國養(yǎng)老問題的嚴峻性

據(jù)統(tǒng)計，我國2010年末城鄉(xiāng)失能老年人約3 300萬，占總體老年人口的19.0%。其中完全失能老年人1 080萬，占總體老年人口6.23%。預測到2015年，我國失能老年人將達4 000萬人，比2010年增加700萬人，占總體老年人口的19.5%，失能老年人占總人口的比重進一步提高。大量和子女生活在一起的老年人由于子女工作、生活壓力的增大，也很難得到兒女和其他家庭成員的精心照護。加之完全失能老人對長期照料護理有較高的專業(yè)化、規(guī)范化要求，更使得子女對于承擔家庭長期照料護理力不從心。虞慧炯、呂軍等人對于老年癡呆照顧者的研究表明，60%以上的照顧者在經(jīng)濟上、工作上和精神上感到巨大壓力，甚至造成部分照顧者完全停止工作［4］。失能老年人和老年癡呆患者的長期照護問題不僅是老年人本身和家庭照顧者的迫切需要，也是一個嚴峻的亟待解決的社會問題。為了更好地照顧老人，使照顧者能夠正常的工作、生活，喘息服務是解決這一問題的最佳方法。

2.現(xiàn)有養(yǎng)老方式的困境

計劃生育政策使得“獨生子女”成為家庭主力的時代到來，然而，家庭規(guī)模的小型化造成家庭結構朝著“4＋2＋1”模式發(fā)展，使得傳統(tǒng)家庭照料的人力資源極度匱乏，照顧第三代和工作、生活上的壓力增大，更使得子女對于承擔老人的照顧力不從心，難以為繼，特別是失能老人和老年癡呆患者的照顧者的狀況最為嚴峻。

我國養(yǎng)老保障方面的立法嚴重不足，社會保障法和養(yǎng)老保險法的缺乏造成我國現(xiàn)階段的社會保障工作欠缺有效的法律依據(jù)和實施細則。在這種社會養(yǎng)老體系不健全及家庭養(yǎng)老弱化的情況下，老年人一旦失去生活自理能力，其基本的生存問題都得不到保障。

在西方發(fā)達國家，平均每千名老人占有的養(yǎng)老床位約為50—70張，與之相比現(xiàn)階段我國的養(yǎng)老機構處于嚴重短缺狀態(tài)，全國共有各類老年社會福利機構3.8萬個，養(yǎng)老床位約為120 萬張，每千名老人占有床位僅有9 張左右，很難滿足龐大老人的養(yǎng)老需求。另外，“空巢老人”的迅速增加也是我國的養(yǎng)老問題中所面臨的有一個嚴峻問題。為此，我國提出以社區(qū)為中心的“居家養(yǎng)老”模式，并在大中型城市進行試點。居家養(yǎng)老是以家庭成員為中心，社區(qū)社會工作者提供上門的專業(yè)照顧為輔助，讓老人在自己家中得到照顧的養(yǎng)老模式。但是，由于我國現(xiàn)階段能提供上門服務的專業(yè)人員極為缺乏，也沒有建立起上門服務的專業(yè)體系和機制，這種模式還是以家庭照顧者為主，并沒有從根本上解決照顧者本身的負擔。所以，針對現(xiàn)有的養(yǎng)老方式的困境，建立喘息服務制度勢在必行。

（二）推行喘息服務的制度措施

1.改變傳統(tǒng)觀念，提供優(yōu)質(zhì)的喘息服務項目。我國老齡人口多，家庭結構的轉變使得長期家庭內(nèi)照顧者的壓力增大，家庭照顧者的負擔變重，因此必須改變單一的、傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老觀念，即單一依靠家庭內(nèi)養(yǎng)老的觀念。需要借鑒國外的喘息服務經(jīng)驗，開展適合我國國情的喘息服務項目，為照顧者提供多方面的支持，才能更好地進行居家養(yǎng)老，從而促進老齡化社會的和諧發(fā)展。

2.完善立法，加大對喘息服務的資金投入。喘息服務在國外發(fā)展的相對比較成熟，立法相對健全，我國在保障老年人權益和養(yǎng)老方面的立法不健全。美國和澳大利亞在過去的50年間，不斷對喘息服務的立法加以修正，才使今天的喘息服務能夠不斷完善。隨著我國“銀發(fā)浪潮”的到來，應盡快完善相關法律法規(guī)，特別是在喘息服務的具體內(nèi)容上還是空白。應該盡快制定適合我國國情的喘息服務法，針對喘息服務的標準、程序、實施內(nèi)容、服務項目和收費標準等做出明確規(guī)定。并且加大政府的資金投入，建立各項補償機制，使喘息服務能夠順利展開，為我國居家養(yǎng)老提供必要的保障。首先我國應盡快設立《喘息服務法》，對需要照顧的老人設立照顧等級體系。其次，針對不同的等級建立與其相應的照顧內(nèi)容和保障體系。然后，在全國的立法基礎之上，還需要依據(jù)不同地區(qū)制定適合本地情況的地方政策，并給予財政上的相應支持，使保障措施的順利執(zhí)行，這樣才能使“居家養(yǎng)老”得到實現(xiàn)。

3.加強提供喘息服務人士的專業(yè)隊伍建設，建立完善的資格認證體系?？梢越梃b國外的喘息服務的體系，以專業(yè)社會工作者為依托，建立一只專業(yè)的人才隊伍。喘息服務所需的社會工作者是一個特殊的社會工作者群體，除了一般社會工作者所需的專業(yè)知識以外，必須培養(yǎng)其具有專業(yè)醫(yī)療知識和技能，使之為一般的醫(yī)療工作者所認可，也能為被照顧者得到專業(yè)的照顧。國家也需建立一套完善的喘息服務專業(yè)從業(yè)人員的培訓和資格認證體系與制度，必須重視對服務提供人員的專業(yè)培訓和教育，建立國家范圍內(nèi)的嚴格的資格考試體系，使照顧者和被照顧者都能安心的利用喘息服務。

［1］ Griffith，D.Respite care.The British Medical Journal，1993，306（6871）：160.

［2］ 黃秀梨，陳月枝，熊秉荃.從社會批判理論角度看臺灣的喘息服務［J］.護理雜志（中 國臺灣），2006，53（1）：72－96.

［3］ 曾莉，周蘭姝.喘息服務發(fā)展現(xiàn)狀及對我國護理工作的啟示［J］.中國實用護理雜志，2010，26（12）：4－6.

［4］ 虞慧炯，呂軍，姚新偉，等.上海老年期癡呆照顧者身心狀況分析［J］.中國康復理論與實踐，2010，16（6）：519－521.