新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院成本核算優(yōu)化研究

隨著公立醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，藥品耗材零加成、DRG（疾病診斷相關(guān)分組）醫(yī)保付費方式改革使得醫(yī)院收入增長面臨限制。同時，以分級診療為目標(biāo)的醫(yī)療聯(lián)合體建設(shè)，將病人進行分流。在新醫(yī)改背景下，醫(yī)院運營壓力加大，如何加強成本核算、實行精細(xì)化管理，促進醫(yī)院降本增效已成為公立醫(yī)院面臨的主要問題之一。鑒于此，文章從新醫(yī)改背景下公立醫(yī)院加強成本核算的重要性出發(fā)，闡述其現(xiàn)狀及存在的問題，并提出相應(yīng)的解決對策，以期能為公立醫(yī)院成本核算管理提供一定的借鑒。

公立醫(yī)院的成本管理是其高質(zhì)量發(fā)展的生命線之一。對醫(yī)院內(nèi)部而言，反映了人、財、物的耗費，并提供決策與分析的數(shù)據(jù)支撐；對醫(yī)院外部而言，其作為政府部門制定醫(yī)療服務(wù)價格的重要依據(jù)，也是補償醫(yī)療耗費的尺度。因此，加強成本核算是公立醫(yī)院轉(zhuǎn)型并提高競爭力的必經(jīng)之路。

公立醫(yī)院加強成本核算的重要性

醫(yī)院精益化管理的需要 醫(yī)院成本能反映出醫(yī)院的資源消耗。人員的勞動效率、藥品耗材的資源耗費、醫(yī)療設(shè)備利用效率等，都能在成本核算中體現(xiàn)出來。成本是表現(xiàn)醫(yī)院運營管理效率的重要指標(biāo)。實施全成本核算有利于決策者了解醫(yī)院人力、物力、財力資源配置狀況，并根據(jù)經(jīng)濟效能調(diào)整資源配置，對人才引進、設(shè)備購置、新項目開展等決策起到輔助作用。精益管理下的醫(yī)院會著力于減少浪費、避免醫(yī)療過失、改進醫(yī)療質(zhì)量，從而達到精簡成本的目的。持續(xù)減少浪費則需在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下降低成本耗費，降低可避免的因用藥過失惡性事件造成的醫(yī)院資金耗費。因此，對DRG病組成本進行精細(xì)化核算就顯得更為重要，能避免資源的浪費及重復(fù)支出，提升醫(yī)院精益化管理水平。

提高醫(yī)療服務(wù)價格制定的合理性 醫(yī)療服務(wù)項目的價格應(yīng)與其價值相符，從貨幣計量方面可體現(xiàn)出醫(yī)療服務(wù)項目的價值。因此，醫(yī)療服務(wù)項目制定的價格是否合理，成本是其中一項重要的計量依據(jù)。粗獷式管理模式下的公立醫(yī)院對成本管理缺乏精細(xì)化核算，影響整體醫(yī)療服務(wù)價格的制定，部分醫(yī)療服務(wù)項目甚至出現(xiàn)價格與其價值相背離的情況，導(dǎo)致老百姓就醫(yī)難的問題。因此，實行全成本核算，對不同的醫(yī)療活動進行精細(xì)地核算，才能使醫(yī)療服務(wù)價格制定更具合理性。

合理控制并防范醫(yī)院財務(wù)風(fēng)險 目前，公立醫(yī)院通過業(yè)務(wù)活動費用和單位管理費用的明細(xì)數(shù)據(jù)，進行成本核算的數(shù)據(jù)采集工作，與財務(wù)報表數(shù)據(jù)保持同源性和一致性。

成本分為直接成本和間接成本，直接成本包括直接計入和計算計入，例如，物業(yè)、保潔、洗滌、水電維修等需要計算計入。間接成本則需選擇合理的分配標(biāo)準(zhǔn)或方法，計入各個核算對象的成本。在粗獷式的管理模式下，醫(yī)院成本核算存在著財務(wù)賬目不清晰、分?jǐn)偛幻鞔_、業(yè)務(wù)活動費用與單位管理費用等科目歸集不準(zhǔn)確的情況。全成本核算可以從財務(wù)核算的角度達到對成本進行精細(xì)管控的效果，同時能對成本發(fā)生的業(yè)務(wù)流程進行全面梳理，遏制成本浪費，防范財務(wù)風(fēng)險的發(fā)生。

為決策提供重要數(shù)據(jù)支撐 醫(yī)院經(jīng)營決策服務(wù)于戰(zhàn)略目標(biāo)，通過制定五年發(fā)展規(guī)劃，并將規(guī)劃分解為各板塊的工作目標(biāo)。對于預(yù)算而言，收入預(yù)算根據(jù)業(yè)務(wù)量預(yù)測分解到科室收入，而成本作為分析結(jié)余率的測量依據(jù)，是其中重要的數(shù)據(jù)支撐。日常業(yè)務(wù)支出預(yù)測：人員經(jīng)費類、物耗成本類、能耗成本類、運行費用類、折舊攤銷類；資本性支出預(yù)測：設(shè)備購置、基本建設(shè)與維修改造、信息系統(tǒng)建設(shè)等。支出數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、及時，直接影響到醫(yī)院經(jīng)營活動的預(yù)測以及分析決策的科學(xué)性與準(zhǔn)確性。

公立醫(yī)院成本核算存在的問題

成本核算的組織架構(gòu)及制度不完善 大部分公立醫(yī)院缺乏完善的成本核算管理組織架構(gòu)，成本核算制度也未成系統(tǒng)，成本核算的監(jiān)管體系也缺失。醫(yī)院管理層認(rèn)為財務(wù)部門才是成本核算的責(zé)任部門，未成立成本核算專項小組來協(xié)調(diào)組織成本核算工作的開展和監(jiān)督成本核算工作的執(zhí)行。全成本核算需要各個科室提供相應(yīng)的數(shù)據(jù)，以科室為成本核算對象，總務(wù)部門需提供水、電等能源耗用量；后勤需提供耗材領(lǐng)用數(shù)據(jù)；器械科需提供各科室設(shè)備使用數(shù)據(jù)。以醫(yī)療服務(wù)項目為核算對象，需物價部門提供醫(yī)療服務(wù)價格；以DRG為成本核算對象，需病案統(tǒng)計部門提供病組數(shù)據(jù)。但醫(yī)院各部門沒有能夠提供成本信息的專職成本核算員，財務(wù)人員又不具備臨床知識，其兼職成本核算員對醫(yī)療服務(wù)項目、病組等專業(yè)臨床知識儲備不足，缺乏相應(yīng)的培訓(xùn)，導(dǎo)致成本核算工作推進困難，止步不前。

缺乏合適的成本核算方法 大部分公立醫(yī)院只對科室成本、診次成本、床日成本進行核算，對醫(yī)療服務(wù)項目和病種以及DRG成本缺乏相應(yīng)的成本核算。在計算科室成本時，存在費用分?jǐn)偛缓侠砘蛸M用未分?jǐn)偟痊F(xiàn)象。

另外，科室的設(shè)置不科學(xué)，部分二級醫(yī)院科室設(shè)置未按照國家規(guī)定進行規(guī)范命名，責(zé)任劃分不清。這導(dǎo)致成本費用未能準(zhǔn)確計入最末級的科室，無法為績效考核提供準(zhǔn)確的參考數(shù)據(jù)。

醫(yī)療服務(wù)項目和病種成本核算有作業(yè)成本法、成本當(dāng)量法以及成本比例系數(shù)法等方法，但大部分公立醫(yī)院未結(jié)合實際開展業(yè)務(wù)的情況，采用其他大型三甲醫(yī)院的成本核算方法，導(dǎo)致適配性較差。目前，國內(nèi)大型三甲醫(yī)院在績效考核中已引入醫(yī)療服務(wù)項目和病種的成本核算指標(biāo)，但成本核算方法是否精準(zhǔn)直接影響到績效考核的真實性。績效考核若缺乏客觀性，則會導(dǎo)致其失去應(yīng)有的激勵效果。

此外，部分醫(yī)院成本核算結(jié)果未與績效考核相聯(lián)系，無法發(fā)揮成本核算推動醫(yī)療高質(zhì)量發(fā)展的作用。

信息化支撐力度不到位 公立醫(yī)院的信息系統(tǒng)各自獨立，會計核算系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、人事管理系統(tǒng)、物資管理系統(tǒng)形成信息孤島，成本核算數(shù)據(jù)僅依靠人工處理傳遞，無法確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性與一致性。成本核算的科室收入取自醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HospitalInformationSystem，簡稱HIS），人員成本取自人事管理系統(tǒng)，資產(chǎn)的折舊攤銷取自固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)，藥品耗材費用的歸集取自物資管理系統(tǒng)。上述系統(tǒng)的核算單位存在著設(shè)置不一致的問題，例如：HIS系統(tǒng)中設(shè)置心血管科室的門診部和住院部，但物資管理系統(tǒng)只設(shè)置為心血管科。在心血管科領(lǐng)用物資時，會計核算無法區(qū)別心血管科的門診和住院成本，導(dǎo)致門診的診次成本和住院的床日成本核算不夠準(zhǔn)確。此外，成本信息平臺與HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)源不統(tǒng)一。

盡管部分醫(yī)院已建立統(tǒng)一的運營管理信息系統(tǒng)，其中包含成本核算系統(tǒng)，但未與HIS系統(tǒng)接口相連接。成本核算新系統(tǒng)與HIS系統(tǒng)屬于不同服務(wù)商，原有的服務(wù)商雖提供了源代碼，但改寫源代碼并實現(xiàn)數(shù)據(jù)共享需耗費較多成本。最后，因核算單元編碼和口徑設(shè)置的不統(tǒng)一，導(dǎo)致HIS系統(tǒng)數(shù)據(jù)需人工進行導(dǎo)出、加工和處理。這會降低成本核算的效率，同時增加數(shù)據(jù)傳輸過程中的錯誤率。

公立醫(yī)院成本核算存在問題的原因分析

受公立醫(yī)院屬性及傳統(tǒng)所影響 公立醫(yī)院為公益二類事業(yè)單位，是醫(yī)療服務(wù)體系的主體。它面向社會提供涉及群眾健康需求的公共服務(wù)，代替政府履行公眾健康的保障職能，由政府給予財政撥款補助。公立醫(yī)院按照國家確定的公益目標(biāo)開展醫(yī)療、科研、教學(xué)、預(yù)防等業(yè)務(wù)活動，依法取得服務(wù)收入。我國公立醫(yī)院分為全額撥款與差額撥款兩種財政撥款方式。在公立醫(yī)院改革發(fā)展過程中，大部分公立醫(yī)院把公益性與效益性簡單對立，甚至認(rèn)為堅持公益性就需拋棄效益性，而固定的財政撥款資金來源又使得公立醫(yī)院開源節(jié)流動力欠缺。

醫(yī)療行業(yè)經(jīng)營活動的復(fù)雜性 公立醫(yī)院面向社會提供各種各樣的醫(yī)療服務(wù)項目，個別醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)項目個性化更為突出。例如，?？漆t(yī)院。在各項醫(yī)療活動的服務(wù)過程中，又涉及跨學(xué)科、跨科室的不同合作。例如，專家會診出具的診療方案。業(yè)務(wù)活動的復(fù)雜性使得成本核算也具備了復(fù)雜性，同一項醫(yī)療活動涉及的成本數(shù)據(jù)維度多、數(shù)量大，甚至同一組成本核算數(shù)據(jù)涉及多個維度。上述情況導(dǎo)致醫(yī)院成本核算具有復(fù)雜性，采用常規(guī)的核算方法很難進行精準(zhǔn)地核算。采用不同方式核算出來的成本數(shù)據(jù)存在差異性，這就對成本核算人員提出更高的要求，需要其在結(jié)合單位實際情況的同時，對業(yè)務(wù)活動以及核算方式有著充足的知識儲備。

科室成本核算單元設(shè)置不具備兼容性 公立醫(yī)院作為財政補助單位，成本核算應(yīng)為醫(yī)療服務(wù)項目的定價以及政府財政資金的補助提供數(shù)據(jù)支撐。目前，各醫(yī)院由于其自身的規(guī)模與經(jīng)營狀況不同，在科室設(shè)置方面存在著差異性。衛(wèi)健委雖出具成本核算單元的命名規(guī)范，但各醫(yī)院由于自身業(yè)務(wù)活動的特殊性及臨床側(cè)重不同，科室的命名也存在差異。比如：兒童醫(yī)院或者老年病醫(yī)院科室的設(shè)置。兒童醫(yī)院會設(shè)置兒童呼吸科、兒童過敏反應(yīng)科等；老年病醫(yī)院會設(shè)置老年康復(fù)科、老年醫(yī)學(xué)科等。

完善公立醫(yī)院成本核算的對策建議

完善成本核算組織架構(gòu)和制度 首先，成立全成本核算領(lǐng)導(dǎo)小組，制定全成本管理細(xì)則，定期開展成本數(shù)據(jù)的分析，同時提出合理的建議。確定各部門成本管理的職責(zé)與權(quán)限，建立成本管理的績效考核機制，以此調(diào)動全院職工的積極性。其次，財務(wù)科設(shè)置獨立成本管理辦公室，設(shè)立成本核算專員。成本核算專員不僅要核算財務(wù)層面的成本數(shù)據(jù)，還應(yīng)及時與業(yè)務(wù)科室溝通交流，了解醫(yī)療服務(wù)流程。同時，在進行成本數(shù)據(jù)分析時找出其中存在的問題，并及時進行成本控制。醫(yī)院定期派遣成本核算專員外出培訓(xùn)，學(xué)習(xí)新的成本核算方法，促進成本核算方法更加科學(xué)。

最后，各科室應(yīng)設(shè)立成本核算聯(lián)絡(luò)員，應(yīng)具備醫(yī)學(xué)知識，對醫(yī)療服務(wù)流程及病種的臨床診斷等有豐富經(jīng)驗。各科室還應(yīng)定期向成本核算專員提供科室原始成本數(shù)據(jù)。

運用科學(xué)的成本核算方法 首先，確定成本核算的對象。根據(jù)不同的成本核算對象，使用與單位實際相匹配的成本核算方法進行成本管理。其次，選定合理的分?jǐn)傁禂?shù)?？剖页杀竞怂阈璨扇‰A梯分?jǐn)偡ǎ瑢⑺锌剖业拈g接成本分?jǐn)傊僚R床服務(wù)科室。一級分?jǐn)偪蛇x用人員或房屋面積等進行分?jǐn)偅欢壏謹(jǐn)偪蛇x用人員、房屋面積、工作量等進行分?jǐn)?；三級分?jǐn)偪蛇x用收入比重系數(shù)法進行分?jǐn)?。診次和床日等成本核算也要進行三級分?jǐn)偂?/p>

此外，單獨醫(yī)療服務(wù)項目成本核算有作業(yè)成本法、當(dāng)量成本法、成本比例系數(shù)法。將成本比例系數(shù)法和成本當(dāng)量法進行對比，作業(yè)成本法能更為精準(zhǔn)地核算醫(yī)療服務(wù)項目成本，但需要項目的作業(yè)流程清晰可控、標(biāo)準(zhǔn)化強；作業(yè)成本法適用于血常規(guī)、數(shù)字化攝影、核磁共振等操作規(guī)范化的醫(yī)技科室的項目。病種、DRG成本核算有自上而下法、自下而上法、成本收入比法。在臨床路徑不規(guī)范、病種覆蓋面擴大化的情況下，成本收入法可操作性更強。它通過對大量的病案數(shù)據(jù)進行分析，可提供一定區(qū)間內(nèi)較為合理的病種成本數(shù)據(jù)，可擴展性強。

推進信息化建設(shè)進程 在推進全成本核算的過程中，醫(yī)院應(yīng)加快信息化建設(shè)，引入HRP系統(tǒng)。HRP系統(tǒng)作為數(shù)據(jù)集成平臺，統(tǒng)一接口固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、設(shè)備管理系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)，上線后能實現(xiàn)模塊間的數(shù)據(jù)傳送達到自動制證，提高會計核算及成本核算效率及準(zhǔn)確度、避免人工傳遞錯漏。同時，可以根據(jù)單位實際情況設(shè)定個性化的成本核算流程，由HRP系統(tǒng)根據(jù)既定流程進行成本核算。

另外，在具備條件的情況下，公立醫(yī)院應(yīng)實現(xiàn)資源規(guī)劃（HospitalRe-sourcePlanning，簡稱HRP）與HIS系統(tǒng)的數(shù)據(jù)端口對接，加快HIS收入數(shù)據(jù)在集成平臺中的提取效率。同時，設(shè)計統(tǒng)一的科室項目名稱及代碼，便于成本數(shù)據(jù)自動提取并進行縱橫向?qū)Ρ确治觥?/p>

綜上所述，目前，公立醫(yī)院在成本核算方面存在的問題直接影響其高質(zhì)量運營發(fā)展。因此，應(yīng)增強全員成本管理的意識，構(gòu)建成本核算組織架構(gòu)和制度，并結(jié)合醫(yī)院實際情況，運用科學(xué)的成本核算方法。同時，公立醫(yī)院應(yīng)推進信息化建設(shè)，幫助醫(yī)院構(gòu)建起全成本核算的體系，助力醫(yī)院高質(zhì)量運營發(fā)展。

（作者單位：棗莊市立醫(yī)院）