孕早期血紅蛋白水平與妊娠期糖尿病的關(guān)聯(lián)性

孫蓉蓉，張文淼，肖碧如，楊蒙蒙，陳秋月

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

孕早期血紅蛋白水平與妊娠期糖尿病的關(guān)聯(lián)性

孫蓉蓉，張文淼，肖碧如，楊蒙蒙，陳秋月

（溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 產(chǎn)科，浙江 溫州 325015）

目的：探討孕早期血紅蛋白（Hb）與妊娠期糖尿?。℅DM）發(fā)病風(fēng)險間的關(guān)系。方法：應(yīng)用病例對照研究設(shè)計，對109例GDM孕婦（GDM組）和151例健康孕婦（對照組）的臨床資料進行分析。結(jié)果：單因素分析顯示GDM組孕婦年齡、孕前體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、孕早期Hb濃度、孕早期收縮壓、孕早期舒張壓、文化水平、孕次、產(chǎn)次均明顯高于對照組（P＜0.05）。將孕早期Hb濃度按四分位間距分為四組，比較各四分位和GDM組發(fā)病的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)Hb濃度升高，GDM發(fā)生風(fēng)險增加；spearman相關(guān)分析示孕早期Hb濃度與GDM的發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.201，P=0.001）。在校正了可能的混雜因素后，多元logistic回歸分析結(jié)果顯示，孕早期高Hb水平（Hb≥130 g/L）可顯著增加GDM的發(fā)生風(fēng)險（OR=3.54，95%CI：1.60～7.83，P=0.002）。結(jié)論：孕早期高Hb濃度將增加GDM的發(fā)病風(fēng)險，應(yīng)加強對孕早期婦女血Hb水平的監(jiān)測，為有效預(yù)測及預(yù)防GDM的發(fā)生提供依據(jù)。

糖尿病，妊娠；血紅蛋白；危險因素

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是指妊娠期才出現(xiàn)或發(fā)現(xiàn)糖尿病，妊娠前糖代謝正?；驖撛谔悄土繙p退。目前血紅蛋白（hemoglobin，Hb）濃度與GDM的關(guān)系逐漸受到關(guān)注，但其研究結(jié)果仍存在爭議，有文獻報道孕婦孕早期高濃度Hb和高血清鐵蛋白與GDM的發(fā)生密切相關(guān)[1-2]，但Chen等[3]認為高濃度Hb（Hb＞130 g/L）不會增加GDM的發(fā)病風(fēng)險。本研究通過回顧性臨床資料分析，進一步探討Hb濃度和新診斷標準下GDM發(fā)病的關(guān)系。

1 資料和方法

1.1 一般資料查閱2011年6月至2013年1月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院產(chǎn)科定期產(chǎn)檢、住院分娩的孕婦的臨床資料，篩選出患有GDM的孕婦共109例為GDM組；采取隨機數(shù)字表法選取同期健康孕婦151例為對照組。兩組孕婦本次妊娠均于孕14周前進行首次產(chǎn)檢，均為單胎妊娠，排除妊娠期高血壓疾病等其他妊娠并發(fā)癥，既往無高血壓、糖尿病、肝炎、貧血等病史[2]。從住院病歷中收集并記錄孕婦年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、身高、孕產(chǎn)次、孕早期（孕14周前）Hb、孕早期血壓、總蛋白和白蛋白、孕期血糖檢查結(jié)果等基本數(shù)據(jù)。

1.2 診斷標準采用2010年國際妊娠與糖尿病研究組織（International Association of Diabetic Pregnancy Study Group，IADPSG）推薦的GDM診斷標準：空腹血糖≥5.1 mmol/L，餐后1 h血糖≥10.0 mmol/L，餐后2 h血糖≥8.5 mmol/L，其中有1項或1項以上達到或超過正常值，則診斷為GDM。本研究中如孕婦孕期連續(xù)2次空腹血糖≥5.1 mmol/ L即確診為GDM；若孕早期空腹血糖＜5.1 mmol/L，則于孕24～28周行75 g口服葡萄糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT），符合上述標準者亦被診斷為GDM。根據(jù)1999年世界衛(wèi)生組織及國際高血壓聯(lián)盟（WHO/ISH）關(guān)于高血壓的診斷和分級標準：理想血壓為收縮壓＜120 mmHg，舒張壓＜80 mmHg。依據(jù)中國成人BMI分類建議，24 kg/m2≤BMI≤28 kg/m2為超重。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理方法所有數(shù)據(jù)由專人輸入EXCEL表，核對無誤后采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。使用單個樣本KS檢驗進行正態(tài)性檢驗，兩組數(shù)據(jù)如成正態(tài)分布且方差齊，采用獨立樣本t檢驗進行比較，如非正態(tài)分布或方差不齊，則用t’檢驗或Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料計算出相對數(shù)后，采用x2檢驗進行比較。雙變量間的關(guān)聯(lián)性分析采用pearson或spearman相關(guān)分析。多變量數(shù)據(jù)采用logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 GDM危險因素的單因素分析對GDM發(fā)病危險因素進行單因素分析，結(jié)果顯示：GDM組孕婦年齡、孕前BMI、孕次、產(chǎn)次、孕早期Hb、孕早期收縮壓、孕早期舒張壓均明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；GDM組高文化水平人群比例明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）；兩組間身高、孕早期白蛋白、孕早期總蛋白相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。詳見表1-2。

2.2 孕前BMI、年齡與Hb濃度相關(guān)性分析采用pearson相關(guān)分析孕婦年齡、孕前BMI與孕早期Hb濃度的相關(guān)性，結(jié)果顯示年齡（r=0.179，P=0.004）和孕前BMI（r=0.140，P=0.024）與孕早期Hb濃度正相關(guān)。

表1 對照組與GDM組計量資料單因素分析結(jié)果（±s）

表1 對照組與GDM組計量資料單因素分析結(jié)果（±s）

研究因素t P年齡（歲）身高（cm）孕前BMI（kg/m2）孕早期總蛋白（g/L）孕早期白蛋白（g/L）孕早期Hb（g/L）孕早期收縮壓（mmHg）孕早期舒張壓（mmHg）對照組（151例）29.6±2.9 159.5±4.3 19.7±2.3 72.3±4.5 42.8±3.1 123.0±8.0 109.4±10.4 67.3±6.8 GDM組（109例）31.1±3.1 158.8±4.2 21.9±3.0 71.7±4.6 42.2±3.8 126.6±8.8 113.0±10.1 70.1±7.8 -3.652 1.284 -6.633 1.027 1.573 -3.359 -2.786 -3.093＜0.001 0.201＜0.001 0.305 0.117 0.001 0.006 0.002

表2 對照組與GDM組計數(shù)資料分析結(jié)果 n（%）

2.3 孕早期Hb濃度和GDM相關(guān)性分析根據(jù)孕早期Hb濃度四分位數(shù)（119、125、130 g/L）將Hb濃度分為Q1（Hb＜119 g/L）、Q2（119 g/L≤Hb＜125 g/L）、Q3（125 g/L≤Hb＜130 g/L）、Q4（Hb≥130 g/L）四組，以第一分位組（Q1組）作為對照，使用x2檢驗計算各組OR值，結(jié)果顯示：Q2組OR=2.51，95%CI：1.18～5.32，P=0.016；Q4組OR= 3.92，95%CI：1.87～8.20，P＜0.001。spearman相關(guān)分析示：孕早期Hb濃度與GDM的發(fā)生呈正相關(guān)（r=0.201，P=0.001）。logistic回歸模型校正年齡、BMI、血壓、孕產(chǎn)次等因素后，以Q1組為對照，GDM發(fā)生率只在Q4組明顯升高（OR=3.54，95%CI：1.60～7.83，P=0.002），即Hb≥130 g/L為GDM發(fā)生的獨立危險因素。在進行Q1組和Q2組，Q1組和Q3組比較時，孕早期Hb未作為危險因子進入方程，提示Hb＜130 g/L范圍內(nèi)，Hb濃度的高低與GDM的發(fā)生不存在直接關(guān)系。見表3-4。

3 討論

表3 多因素分析變量賦值情況

近年來，隨著經(jīng)濟發(fā)展和飲食結(jié)構(gòu)改變，GDM的發(fā)病率有逐年上升的趨勢，歐洲、美國GDM發(fā)病率達到5%～8%，部分發(fā)展中國家高達15%～20%[4]，我國GDM的發(fā)生率為1%～5%[5]。GDM孕婦多無明顯臨床表現(xiàn)，而臨床上亦無有效的早期預(yù)測指標。越來越多的研究證實，妊娠期Hb濃度過高，可導(dǎo)致多種不良妊娠結(jié)局，包括早產(chǎn)、小于胎齡兒、死產(chǎn)以及妊娠期高血壓等[6-7]。目前研究資料報道Hb濃度與GDM的關(guān)系仍存在爭議，且隨著2010年IADPSG制定的GDM新診斷標準的應(yīng)用，GDM的檢出率明顯增加[8-9]。本研究通過回顧性資料分析，進一步探討新診斷標準下孕早期Hb濃度與GDM發(fā)生的關(guān)系，旨在為臨床GDM的篩查以及GDM的病因?qū)W研究提供依據(jù)和線索。

本次觀察對本院260名妊娠婦女的臨床資料作回顧性分析，發(fā)現(xiàn)GDM組孕婦孕早期平均Hb濃度為（126.6±8.8）g/L，明顯高于對照組的（123.0± 8.0）g/L，兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。根據(jù)孕早期Hb濃度四分位數(shù)將Hb濃度分為四組進行比較，發(fā)現(xiàn)隨著Hb濃度升高，GDM發(fā)生率升高，趨勢檢驗提示兩變量呈正相關(guān)。但是，Hb濃度與多種因素相關(guān)，如營養(yǎng)狀況、地理因素等[6]。本研究對超重、高齡和血Hb濃度進行直線回歸分析發(fā)現(xiàn)血Hb濃度與孕婦年齡和孕前BMI呈明顯正相關(guān)，與國外研究[10]結(jié)果一致。高齡、肥胖孕婦往往有較高的Hb濃度，這可能是由于肥胖者有過多營養(yǎng)攝入，及不同年齡對氧利用差異所致。研究證實，GDM的病因是多源性的，包括遺傳、環(huán)境、社會等因素，高齡、肥胖亦是GDM公認的危險因素[11]。本研究結(jié)果亦顯示GDM組孕婦年齡、BMI、孕前血壓等均高于對照組。故本研究通過多因素logistic回歸模型調(diào)整年齡、BMI等混雜因素的影響，進一步探討孕早期Hb與GDM發(fā)病的關(guān)系，結(jié)果顯示與Q1組相比，Q4組發(fā)生GDM的風(fēng)險明顯升高（校正OR=3.54，95%CI：1.60～7.83，P=0.002），即孕早期Hb≥130 g/L是GDM發(fā)生的獨立危險因素，與Lao等[2]的研究結(jié)果一致。Q2組、Q3組與Q1組比較時，Hb濃度未進入最終方程，這可能提示，只有孕期Hb濃度達到一定的水平（≥130 g/ L）才會增加GDM的發(fā)病風(fēng)險。

高濃度Hb導(dǎo)致GDM發(fā)病率升高的具體作用機制尚不明確。有學(xué)者認為可能與高濃度Hb時的高鐵儲備有關(guān)[1-2]。因為鐵負荷過量和其伴隨的氧化應(yīng)激是2型糖尿病及其他許多疾病的發(fā)病機制的重要組成部分，血清中的鐵離子具有強氧化性，是形成羥自由基的重要催化劑，自由基可攻擊細胞膜和細胞器膜引起脂質(zhì)過氧化損傷[12]。Tarim等[1]學(xué)者將253例土耳其婦女按血清轉(zhuǎn)鐵蛋白濃度分血清轉(zhuǎn)鐵蛋白≥19.7 ng/mL組（高濃度轉(zhuǎn)鐵蛋白組）和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白＜19.7 ng/mL組（低血清轉(zhuǎn)鐵蛋白組），發(fā)現(xiàn)高濃度轉(zhuǎn)鐵蛋白組GDM發(fā)病率高于低血清轉(zhuǎn)鐵蛋白組（13.1% vs 4.1%），兩者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，且高濃度轉(zhuǎn)鐵蛋白組Hb濃度明顯高于低血清轉(zhuǎn)鐵蛋白組，將Hb和轉(zhuǎn)鐵蛋白作相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)兩者具有明顯相關(guān)性，說明高濃度Hb可能是通過血液中的鐵影響GDM的發(fā)病。Casanueva等[13]學(xué)者認為胎盤組織中豐富的鐵及線粒體可產(chǎn)生大量的自由基，這與多種妊娠特有疾?。ㄈ缱影B、GDM）相關(guān)。此外，有研究認為糖尿病患者糖化血紅蛋白升高，糖化血紅蛋白對氧的親和力要高于Hb，這將影響Hb攜帶氧進入組織，造成組織氧供不足，進而導(dǎo)致Hb代償性升高，故認為高濃度Hb是糖尿病患者慢性組織低氧的一個表現(xiàn)[14]。但我們認為這一學(xué)說并不能解釋高濃度Hb與GDM的相互影響，因為GDM患者孕早期并不存在長期高血糖狀態(tài)。

表4 孕早期Hb濃度和GDM相關(guān)性分析

綜上所述，血常規(guī)作為孕婦產(chǎn)檢的常規(guī)檢查項目之一，以Hb濃度預(yù)測GDM的發(fā)生具有較好的臨床價值，尤其是和其他多種GDM發(fā)病高危因素同時存在的情況下。對存在高危因素的孕婦應(yīng)加強隨訪，采取積極的干預(yù)措施，以早期預(yù)測及預(yù)防GDM的發(fā)生。

[1]Tarim E, Kilicdag E, Bagis T, et al. High maternal hemoglobin and ferritin values as risk factors for gestational diabetes [J]. Int J Gynaecol Obstet, 2004, 84(3): 259-261.

[2]Lao TT, Chan LY, Tam KF, et al. Maternal hemoglobin and risk of gestational diabetes mellitus in Chinese women[J]. Obstet Gynecol, 2002, 99(5 Pt 1): 807- 812.

[3]Chen X, Scholl TO, Stein TP. Association of elevated serum ferritin levels and the risk of gestational diabetes mellitus in pregnant women: The Camden study[J]. Diabetes Care, 2006, 29(5): 1077-1082.

[4]Simeoni U, Barker DJ. Offspring of diabetic pregnancy: long term outcomes[J]. Semin Fetal Neonatal Med, 2009, 14(2): 119-124.

[5]謝幸, 茍文麗. 婦產(chǎn)科學(xué)書[M]. 北京: 人民衛(wèi)生出版社, 2013: 75.

[6]Gonzales GF, Steenland K, Tapia V. Maternal hemoglobin level and fetal outcome at low and high altitudes[J]. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol, 2009, 297(5): 1477-1485.

[7]Gonzales GF, Tapia V, Gasco M, et al. Association of hemoglobin values at booking with adverse maternal outcomes among Peruvian populations living at different altitudes[J]. Int J Gynaecol Obstet, 2012, 117(2): 134-139.

[8]申微, 郭欣, 區(qū)小牧. 新診斷標準妊娠期糖尿病妊娠結(jié)局觀察[J]. 中華臨床醫(yī)師雜志(電子版), 2012, 6(11): 3090-3092.

[9]Depczynski B, Wong VW, Russell HD, et al. The impact of potential new diagnostic criteria on the prevalence of gestational diabetes mellitus in Australia[J]. Med J Aust, 2011, 195(5): 268.

[10]Rasmussen S, Bergsj P, Jacobsen G. Haemoglobin and serum ferritin in pregnancy correlation with smoking and body mass index[J]. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2005, 123 (1): 27-34.

[11]張倩. 孕前超重和肥胖對妊娠結(jié)局的影響[J]. 實用婦產(chǎn)科雜志, 2013, 29(1): 74-75

[12]Jiang R, Manson JE, Meigs JB, et al. Body iron stores in relation to risk of type 2 diabetes in apparently healthy women[J]. JAMA, 2004, 291(6): 711-717.

[13]Casanueva E, Viteri FE. Iron and oxidative stress in pregnancy[J]. J Nutr, 2003, 133(5 Suppl 2): 1700S-1708S.

[14]Fekete T, Sopon E. Glycaemic control and reticulocyte count in diabetic patients[J]. Horm Metabol Res, 1986, 18(2): 141.

（本文編輯：丁敏嬌）

Study on the relationship between maternal hemoglobin concentration and the risk of gestational diabe-

tes mellitus

SUN Rongrong, ZHANG Wenmiao, XIAO Biru, YANG Mengmeng, CHEN Qiuyue.Depart-

ment of Obstetrics, the First Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University, Wenzhou, 325015

Objective: To explore the relationship between maternal hemoglobin concentration (Hb) in early pregnancy and the incidence of gestational diabetes mellitus (GDM).Methods:In a case-controlled study, the clinical date of 109 women with GDM (GDM group) and 151 healthy pregnant women (control group) were analyzed retrospectively.Results:The univariate analysis revealed that the age, body mass index (BMI) before pregnancy, high Hb concentration at early pregnancy, systolic pressure and diastolic pressure at early pregnancy, educational level, gravidity and parity in the GDM group were higher than that in the control group (P<0.05). The subjects were divided into 4 quartiles in order of increasing Hb concentration level, among which Hb concentration and the incidence of GDM were compared. With the Hb concentration increasing the risk of GDM increased. A positive correlation was found between Hb concentration and the incidence of GDM by the spearman rank correlation (r=0.201, P=0.001). Multivariate logistic regression analysis revealed that, with adjustment for the confounding factor above-mentioned, high Hb concentration (Hb≥130 g/L) at early pregnancy had an increased risk of GDM (OR=3.54, 95%CI: 1.60～7.83, P=0.002).Conclusion:High Hb concentration at early pregnancy increases the incidence of GDM, Hb examining can be effective measure of screening for GDM.

diabetes, gestational; hemoglobin; risk factors

R714.2

A

1000-2138（2014）02-0109-04

2013-08-19

孫蓉蓉（1988-），女，浙江樂清人，碩士生。

張文淼，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，Email：zhwm63@ 126.com。