醫(yī)保決策支持系統的設計和應用

王 玨，劉 博，夏 新，朱 陽

醫(yī)保決策支持系統的設計和應用

王 玨，劉 博，夏 新，朱 陽

目的：利用商業(yè)智能技術對醫(yī)院的醫(yī)療保險數據進行分析并輔助決策支持。方法：通過數據倉庫（data warehouse，DW），數據萃取、轉換、載入（extract-transform-load，ETL）工具，聯機分析處理（online analytical process，OLAP）和數據的多維度分析與展示技術，形成統一的數據視圖和綜合決策分析支持系統。結果：系統將對醫(yī)保數據的綜合分析結果以報表和儀表盤的形式進行展示。結論：決策支持系統有效地提高了醫(yī)院對醫(yī)保數據的查詢能力，特別是分析能力，有較大的發(fā)展前景。

決策支持；數據倉庫；醫(yī)保分析；數據挖掘

0 引言

醫(yī)院必須合理地制定醫(yī)保政策，既要保障醫(yī)院的醫(yī)療環(huán)境，給予患者充分優(yōu)質的醫(yī)療服務，提升患者的滿意度，又要避免過度治療，控制醫(yī)保支出，確保費用收入上的平衡[1]。決策支持系統可以對醫(yī)保業(yè)務作出有效的分析，從而可以科學地管理和決策。

隨著醫(yī)院信息化建設的飛速發(fā)展，醫(yī)院已經建立了以收費管理為主線的醫(yī)院信息系統（hospital information system，HIS），以患者管理為主線的臨床信息系統，如電子病歷系統等。系統是針對業(yè)務進行設計的，而對于涉及到挖掘和分析部分的數據，HIS并不能完全滿足并實現醫(yī)保業(yè)務分析需求，因此有必要使用專門的商業(yè)智能工具建立決策支持系統，以便向醫(yī)院各級領導、職能部門提供醫(yī)保分析服務[2]。

1 決策支持系統的解決方案

東方醫(yī)院決策支持系統的數據采集工作是通過數據萃取、轉換、載入（extract-transform-load，ETL）工具，從醫(yī)院HIS的相應表中抽取相關數據，加以處理并存放于搭建好的數據倉庫中來實現的。使用SAP Business Objects方案，對最后形成的患者醫(yī)保數據進行建模，設計相應的業(yè)務管理和分析決策模型，以儀表盤及報表等形式展示給醫(yī)院管理者，從而達到決策支持的目的。通過多維分析方法，從時間、收費者、費用類型3個維度多種粒度層級綜合考慮醫(yī)保費用的發(fā)生情況。時間維度包括天、月、年3種層級，收費者維度包括全院、科室、醫(yī)生、病種、患者5種層級，費用類型維度包括門診醫(yī)保、住院醫(yī)保及藥品、材料、其他2種層級。決策支持并不僅僅局限于醫(yī)保分析，對于醫(yī)院管理的眾多應用領域都有著很大的參考價值[3]。

2 決策支持系統的整體架構

2.1 整體框架

醫(yī)院決策支持系統采用多級架構的方式實施開發(fā)，將整個系統分為后端框架（數據源、存儲層）和前端框架（展現層、用戶層）2大部分[4]，如圖1所示。

2.1.1 后端部分

基于Oracle關系型數據庫進行企業(yè)級數據倉庫的數據模型構建，建立分層次、易于擴展和維護、穩(wěn)定而又安全可靠的企業(yè)級數據倉庫。基于SAP Business Objects的Data Services工具實現ETL過程，完成HIS數據的抽取、轉換、加載過程。

2.1.2 前端部分

使用SAP Business Objects數據分析套件以儀表盤和報表的方式展示數據，使用多維分析、數據挖掘的方法分析數據。

2.2 數據存儲模型

數據存儲是指所有醫(yī)院相關信息的一體化存儲，如圖2所示。為了解決“模型穩(wěn)定和需求易變”的矛盾，對于綜合數據平臺中的數據可以分為臨時存儲區(qū)、基礎數據區(qū)、匯總數據區(qū)[5]3個層次。

圖1 系統整體架構

圖2 分層數據存儲模型

2.2.1 臨時存儲區(qū)

將不同源系統的數據首先加載到一個臨時存儲區(qū)的原因有2個：（1）為了避免重復的數據抽取工作對數據源造成影響；（2）為了對來自不同源系統的數據表作關聯等操作。臨時存儲區(qū)不只存在于數據源系統到基礎數據區(qū)的轉換加載中。

2.2.2 基礎數據區(qū)

基礎數據區(qū)是整個數據存儲的核心，通過構建多維模型，從不同的維度對每一項事實進行分析?；A數據區(qū)又可以分為：運營數據區(qū)、分析數據區(qū)、數據歸檔區(qū)。其中，運營數據區(qū)存儲按主題分類的面向運營的準實時數據，提供統一的醫(yī)院數據視圖；分析數據區(qū)存儲面向經營決策分析的歷史數據；數據歸檔區(qū)用于存儲運營數據區(qū)和分析數據區(qū)中產生的歷史歸檔數據。

2.2.3 匯總數據區(qū)

為了提高跨域報表和分析的訪問性能，需要對預處理好的數據進行額外存儲，提供給前端使用。這部分是個虛擬層，不實際存儲數據。我們把表、字段和它們的復雜關系在這部分整合為直接供前端展示的業(yè)務術語和指標名稱。這部分稱之為“語義層”。

2.3 接口技術

決策支持系統為了集成多個數據源系統的數據，在各數據源系統中建立視圖，并采用SAP Business Objects的ETL工具Data Services完成數據接口的工作。將各數據源系統提供的視圖導入Data Services，并經過抽取、清洗、去冗余、合并等操作，最終為決策支持系統提供數據倉庫。ETL技術是接口技術的核心。ETL技術主要有以下3個功能：

（1）數據抽取。數據抽取將分散在各種不同數據源系統中的數據以高效穩(wěn)定的方式提取到數據倉庫的待處理數據庫中。

（2）數據轉換。數據轉換是ETL技術的核心部分。數據轉換通過對數據進行合并、拆分、清洗、整合等一系列操作使來自不同數據源、不同格式的數據和信息達到語義上的一致性，并且對錯誤的數據進行清洗，保證決策支持系統數據的質量。

（3）數據加載。數據加載是將已經轉

換好的數據放入數據倉庫中，經過加載的數據可以快速地通過決策支持系統取用。

通過使用ETL可以在作業(yè)過程中快速完成對數據庫的操作，并將包括匯總、合并、數據比對等在內的所有任務整合在同一個服務中，強化數據庫的高可用度，并直接進行問題的警示與匯報。

3 決策支持系統的實際應用

決策支持系統的實際應用如圖3所示。

有效管控醫(yī)保一直以來都是醫(yī)院的難點，原因在于醫(yī)保數據涉及的內容廣泛且關系復雜，難以在繁雜的醫(yī)保數據海洋中發(fā)現真正的問題[6]。本研究發(fā)現，可以通過決策支持系統的多維分析，發(fā)現醫(yī)保數據情況的異常，并通過層層下鉆，找到問題的根源[7]。例如，某月份總控醫(yī)保金額達到了紅色區(qū)域，超過了當月額定指標，考察下級明細指標時我們發(fā)現結算藥品均次以及結算藥占比2個指標超標情況嚴重。利用決策支持系統的下鉆功能，我們對結算藥品均次實行下鉆，逐層發(fā)現超標情況最嚴重的科室、醫(yī)生，并且通過分析患者的具體費用發(fā)生情況來判斷該醫(yī)保是否合理，并作出決策。

圖3 全院醫(yī)保概覽儀表盤

4 結論

決策支持系統在醫(yī)院醫(yī)保領域的實際應用已經取得了顯著的效果。決策支持系統大大地增強了醫(yī)院的醫(yī)保綜合查詢分析能力[8]，分層級地層層深入挖掘了醫(yī)保各項指標出現的異常情況。通過按全院、科室、醫(yī)生、病種、患者5個層級進行醫(yī)保費用分析，可以逐層下鉆、及時發(fā)現大額醫(yī)保費用發(fā)生的最明細項；分析不同醫(yī)保類型所發(fā)生醫(yī)保金額在全院的占比情況，輔助調控醫(yī)保政策；通過對不同時間醫(yī)保費用發(fā)生情況的分析，可發(fā)現醫(yī)保費用的時間波動規(guī)律等，分析不同季節(jié)醫(yī)保費用類型的特殊性。通過系統在以上醫(yī)保分析不同方面的應用，提高了醫(yī)院的醫(yī)保費用管理水平，并能及時調整有關醫(yī)保業(yè)務的管理措施。

隨著數據挖掘技術在醫(yī)院管理中的不斷深入應用以及醫(yī)院HIS的不斷完善[9]，決策支持系統將不只是作為醫(yī)院管理者的一個數據分析工具，而且能夠監(jiān)控醫(yī)院各項業(yè)務的實時情況，作為一個指揮控制平臺協助醫(yī)院院長進行管理。

[1] 于坤，曹建文.醫(yī)保費用控制政策對醫(yī)院用藥行為的影響[J].中國醫(yī)院管理，2004，24（8）：19-21.

[2] 嚴靜東，張才明.依托商業(yè)智能系統的醫(yī)院醫(yī)保費用分析[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2009，30（4）：54-56.

[3] 陸慧菁，肖安.商業(yè)智能在醫(yī)保分析中的應用[J].醫(yī)學信息，2010，23（4）：800-801.

[4] 俞磊，楊松濤，王宗殿.基于數據倉庫的醫(yī)院決策支持系統的研究與設計[J].計算機與數字工程，2010，28（4）：142-145.

[5] 王覓也，黃勇，畢永東，等.醫(yī)院商業(yè)智能系統的應用[J].醫(yī)療衛(wèi)生裝備，2012，33（1）：82-84.

[6] 唐曉東，李順飛，羅娟.決策支持系統在醫(yī)院應用中存在的問題分析[J].解放軍醫(yī)院管理雜志，2011，18（6）：533-534.

[7] 張麗，王曄.基于Business Objects的區(qū)域衛(wèi)生綜合管理和決策支持系統設計和實現[J].中國數字醫(yī)學，2011，6（9）：61-64.

[8] 郭慶，谷巖.數據挖掘技術在醫(yī)院信息系統的統計分析與決策中的應用[J].中國醫(yī)療設備，2010，25（5）：64-67.

[9] 林濟南.基于商務智能的醫(yī)院醫(yī)保業(yè)務決策支持系統的研究[J].計算機與現代化，2010（9）：132-135.

（收稿：2013-10-10 修回：2014-01-25）

Design and application of medical insurance decision supporting system

WANG Jue,LIU Bo,XIA Xin,ZHU Yang
（Department of Information Technology,East Hospital,Tongji University School of Medicine,Shanghai 200120,China）

ObjectiveTo apply business intelligence technology to the analysis of the hospital medical insurance data and auxiliary decision support.MethodsBy using technology of data warehouse,Extraction-Transformation-Loading, Online Analytical Process,Data Multi-dimensional Analysis and display technology,uniform data views and decision support system were realized.ResultsThe analysis results of the medical insurance data were showed in the reports and panel.ConclusionThe system can be used for the inquiry and analysis of the medical insurance data in the hospital.[Chinese Medical Equipment Journal，2014，35（9）：65-67]

decision support;data warehouse;medical insurance analysis;data mining

R318；TP311.13

A

1003-8868（2014）09-0065-03

10.7687/J.ISSN1003-8868.2014.09.065

王 玨（1988—），男，研究方向為醫(yī)療信息管理、商業(yè)智能、數據挖掘等，E-mail：wjtjdx@163. com。

200120上海，同濟大學附屬東方醫(yī)院，上海市東方醫(yī)院信息中心（王 玨，劉 博，夏 新，朱 陽）

夏 新，E-mail：xinye_000@163.com