腹股溝疝無張力修補術(shù)預防性應用抗生素研究進展

阿元，嵇振嶺，李俊生

(1.東南大學 醫(yī)學院，江蘇 南京 210009； 2.東南大學附屬中大醫(yī)院 普外二科，江蘇 南京 210009)

腹股溝疝是外科常見疾病，根據(jù)北美和歐洲國家的相關(guān)流行病學資料統(tǒng)計，腹股溝疝發(fā)病率為0.1%～0.5%，全球每年約有2000萬臺次腹股溝疝修補術(shù)[1]。我國尚無系統(tǒng)的、全面的流行病學資料，根據(jù)區(qū)域性流行病學調(diào)查顯示我國腹股溝疝發(fā)病率為0.3%～0.5%，而60歲以上老年人的腹股溝疝患病率可高達1%～5%[2]。

傳統(tǒng)的腹股溝疝修補術(shù)已經(jīng)有100余年，由于其術(shù)后并發(fā)癥多、復發(fā)率高等缺點而逐漸被各種植入合成補片的無張力疝修補術(shù)所取代。自從1989年李金斯坦[3]首先提出無張力腹股溝疝修補術(shù)以來，應用現(xiàn)代合成補片進行腹股溝疝修補已被廣大醫(yī)生所接受，被認為是一種簡單、快速、疼痛較輕的手術(shù)方式。無張力疝修補術(shù)的關(guān)鍵在于人工補片的使用,然而隨著補片的使用也帶來新的并發(fā)癥，包括術(shù)后不適、血清腫以及手術(shù)切口感染等。目前，對于腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期是否應用抗生素越來越受到關(guān)注，其合理性也飽受爭議。作者就腹股溝疝無張力修補術(shù)中預防性抗生素的使用研究情況做一綜述。

1 腹股溝疝無張力修補術(shù)手術(shù)切口感染基礎(chǔ)

根據(jù)文獻[4]手術(shù)切口感染(surgical site infection)可分為淺表手術(shù)切口感染(superficial incision surgical site infection)和深部手術(shù)切口感染(deep incision surgical site infection)。淺表手術(shù)切口感染是指術(shù)后早期就發(fā)生(術(shù)后30d內(nèi))并且局限于皮膚和皮下組織的感染，一般不影響補片，通常合理運用抗生素和采取局部引流等方法均能治愈。深部手術(shù)切口感染是指植入異物術(shù)后較長時間發(fā)生(通常術(shù)后1年內(nèi))與手術(shù)有關(guān)并涉及手術(shù)切口深部軟組織，如深筋膜和肌肉的感染，在腹股溝疝無張力修補術(shù)中深部手術(shù)切口感染通常引起補片感染[5]，這會導致慢性、持續(xù)、反復的局部炎癥和全身癥狀，臨床上為保留補片而采取一系列保守治療措施，在一定條件下可取得較滿意效果[6]。然而相當一部分情況下保守治療并不能有效控制感染，此時需要通過手術(shù)取出感染補片[7]，值得一提的是在取出補片后很少引起腹股溝疝復發(fā)。研究發(fā)現(xiàn)補片植入后首先出現(xiàn)炎癥細胞浸潤，接著纖維母細胞通過補片的空隙滲出并逐步取代炎癥細胞，如果這種纖維反應產(chǎn)生足夠多的瘢痕，那么移除補片后腹股溝疝是不會復發(fā)的[8]。

隨著科學的進步，雖然各種材料的補片層出不窮，但聚丙烯補片仍是目前臨床使用最廣泛的補片[9]。因為其孔徑大和生物相容性好，有利于組織的滲入，并能刺激纖維反應而產(chǎn)生過度增生的瘢痕，是一種較理想的補片材料。

補片的植入導致手術(shù)切口感染發(fā)病率增加可能是因為補片的植入使得傷口無效腔增大，且致病菌可以在補片表面形成生物膜，補片植入后周圍纖維結(jié)締組織增生、機化并形成包裹，血液供應較少，阻礙了免疫細胞的遷移和定植[10]，這些都是增加手術(shù)切口感染的因素。在臨床上，腹股溝疝無張力修補術(shù)后手術(shù)切口感染最常見的病原微生物為葡萄球菌、鏈球菌、革蘭陰性菌(大腸桿菌)和厭氧菌[11]。

2 腹股溝疝無張力修補術(shù)預防性抗生素應用的歷史

手術(shù)切口感染是外科手術(shù)常見并發(fā)癥之一，目前已經(jīng)明確對于污染或清潔- 污染的手術(shù)，即Ⅲ類或者Ⅱ類切口手術(shù)，使用預防性抗生素能有效降低手術(shù)切口感染發(fā)生率，并且對于某些植入假體的清潔手術(shù)，即Ⅰ類切口手術(shù)，使用預防性抗生素也是必要的，因為植入物一旦感染后果將十分嚴重，甚至是致命的，例如關(guān)節(jié)置換術(shù)或者心臟血管移植術(shù)都是清潔手術(shù)，但這些手術(shù)中使用預防性抗生素是必要的。國內(nèi)一篇報道[12]指出對于Ⅱ類切口手術(shù)(膽囊切除術(shù))主張使用預防性抗生素，而對于Ⅰ類切口手術(shù)(甲狀腺部分切除術(shù))不主張常規(guī)使用預防性抗生素。然而，對于腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期是否應用抗生素尚無統(tǒng)一結(jié)論。

Aufenacker等[13]報道，腹股溝疝無張力修補術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率為0～9%，而根據(jù)Bliziotis等[14]報道腹股溝疝無張力修補術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率為1%～8%。兩者結(jié)論基本一致，可見腹股溝疝無張力修補術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率差異較大，但總體來說術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率偏高，所以通過圍手術(shù)期預防性應用抗生素使得手術(shù)部位達到一定血藥濃度，從而避免表皮以及其他來源的微生物在創(chuàng)口定植引發(fā)感染，理論上來說對于降低手術(shù)切口感染發(fā)病率有一定作用。遺憾的是對于腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素的使用缺乏統(tǒng)一規(guī)范的指南，因此國內(nèi)外對于腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素的應用也各有不同。英國的一項調(diào)查[15]顯示大多數(shù)醫(yī)院指南和醫(yī)生個人經(jīng)驗都主張術(shù)前30～60min單次靜脈使用預防性抗生素，應用最廣泛的是阿莫西林- 克拉維酸。國內(nèi)推薦使用對金黃色葡萄球菌敏感的抗生素，如氨芐西林- 舒巴坦或者一代頭孢菌素，術(shù)前30min使用即可，而術(shù)后無需持續(xù)使用，因為目前認為術(shù)后持續(xù)使用抗生素對預防手術(shù)切口感染并無顯著效果[16]。

3 腹股溝疝無張力修補術(shù)預防性抗生素應用的研究現(xiàn)狀

依據(jù)循證醫(yī)學的方法論，我們不能僅僅根據(jù)醫(yī)師個人經(jīng)驗去決定腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素的使用，而需要高級別的證據(jù)來闡明其使用的合理性。根據(jù)近年來一些研究結(jié)果顯示，預防性抗生素的使用對于預防腹股溝疝無張力修補術(shù)手術(shù)切口感染的作用仍是有爭議的。Mazaki等[17]在一項納入12篇RCT，共計3838例患者(其中抗生素組1902例患者，對照組1936例患者)的Meta分析中指出，抗生素組患者術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率為3%，對照組為6%，因此認為預防性抗生素的使用對于減少腹股溝疝無張力修補術(shù)后手術(shù)切口感染是有效的，并且進一步指出對于淺部手術(shù)切口感染的預防作用比較明顯，而對于深部手術(shù)切口感染的預防作用并不顯著。國內(nèi)一篇研究納入9篇RCT，共計3318名患者(其中抗生素組1642例患者，對照組1676例患者)，其結(jié)果顯示抗生素組術(shù)后手術(shù)切口感染率為2.38%，而對照組為4.18%，也得出類似結(jié)論[18]。然而另外有學者[19]指出，在一項納入17篇RCT，總病例數(shù)為7843例(其中抗生素組4703例患者，對照組3140例患者)的Meta分析中，抗生素組和對照組術(shù)后手術(shù)切口感染率分別為3.1%和4.5%，這項研究表明無論是否用補片的腹股溝疝修補術(shù)，預防性抗生素的使用對于降低術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率的效果都是不確定的。同樣，近期一篇隨機對照研究顯示，預防性抗生素組和對照組術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義[20]。

綜上可見，根據(jù)近年來的研究結(jié)果，對于腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期是否需要常規(guī)應用預防性抗生素仍然無法得出統(tǒng)一結(jié)論，因此也無法制定統(tǒng)一的臨床指南。2009年歐洲腹壁疝協(xié)會制定的指南[21]就指出，在手術(shù)切口感染發(fā)病率低的醫(yī)療機構(gòu)(小于5%)或者發(fā)生手術(shù)切口感染風險低的患者無常規(guī)使用預防性抗生素的指征，而對于手術(shù)切口感染率高的醫(yī)療機構(gòu)(大于5%)或者發(fā)生手術(shù)切口感染風險高的患者應使用預防性抗生素。這也提示預防腹股溝疝無張力修補術(shù)后手術(shù)切口感染最有效的方法不是應用預防性抗生素，而是需要通過一系列的措施，如完善的術(shù)前準備工作、適當?shù)念A防性抗生素的使用、嚴格的無菌操作原則、細致熟練的手術(shù)操作和充分的術(shù)后手術(shù)切口護理等，以降低手術(shù)切口感染的發(fā)病率。

隨著技術(shù)的進步，微創(chuàng)腹股溝疝無張力修補術(shù)已在全世界范圍內(nèi)逐漸開展起來。目前認為腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)是安全可靠的，其術(shù)后復發(fā)率和開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)相當。相對于開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)其優(yōu)勢在于患者術(shù)后恢復快、局部慢性疼痛和麻木感較輕、手術(shù)切口感染和血腫發(fā)生率較低[22]。國內(nèi)一項研究[23]對比開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)、改良Kugel腹股溝疝修補術(shù)(modified Kugel)和腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)、完全經(jīng)腹膜外腹股溝疝修補術(shù)(totally extraperitoneal)或經(jīng)腹腹膜前間隙腹股溝疝修補術(shù)(transabdominal preperitoneal)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率要低于開放式腹股溝疝無張力修補術(shù)，但目前尚無研究明確腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期是否應該使用預防性抗生素。一項關(guān)于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的研究顯示，由于采用微創(chuàng)切口和套管從而減少傷口污染暴露時間，這使得手術(shù)切口感染率顯著降低。傳統(tǒng)的膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期預防性使用抗生素對降低術(shù)后手術(shù)切口感染有顯著效果，而對于腹腔鏡膽囊切除術(shù)，研究中指出使用預防性抗生素組和不使用預防性抗生素組手術(shù)切口感染發(fā)病率分別為3.9%和5.8%，兩者差異無統(tǒng)計學意義。而過度使用抗生素將導致醫(yī)療費用增加且易產(chǎn)生多重耐藥菌，因此該研究認為對于低風險的膽石癥患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)圍手術(shù)期沒有必要常規(guī)使用預防性抗生素[24]，這也為腹腔鏡腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素使用研究提供一定的啟示。

4 腹股溝疝無張力修補術(shù)預防性抗生素應用的展望

抗生素應用已經(jīng)受到國內(nèi)外醫(yī)療機構(gòu)的高度重視，過度應用抗生素不僅沒有發(fā)揮藥物的抗感染作用，反而會引起更多的藥物不良反應以及耐藥菌株的產(chǎn)生，同時也增加了醫(yī)療費用。有學者[25]通過研究發(fā)現(xiàn)對于清潔手術(shù)圍手術(shù)期短期應用預防性抗生素和長期使用抗生素相比，術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率差異無統(tǒng)計學意義，因此對于清潔手術(shù)目前趨向于圍手術(shù)期短期使用預防性抗生素以降低醫(yī)療費用，避免藥物毒性及細菌耐藥性產(chǎn)生，但受限于樣本量不足，這些結(jié)論尚不具權(quán)威性。由于腹股溝疝為外科常見疾病，因此更加需要謹慎決定腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素使用。根據(jù)上述結(jié)論我們認為，腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素的使用決策的確立不能僅僅以手術(shù)切口感染發(fā)病率來評價，還需要考慮抗生素的成本效益、不良反應以及耐藥性等相關(guān)問題。理想的目標是盡量少用或者不用抗生素而仍能使得手術(shù)切口感染發(fā)病率控制在滿意范圍，然而，到目前為止尚無強有力的證據(jù)肯定或否定預防性應用抗生素對于降低腹股溝疝無張力修補術(shù)手術(shù)切口感染發(fā)病率的作用，仍需較大規(guī)模的RCT臨床試驗證據(jù)支持。

目前對于腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素使用的研究重點包括使用預防性抗生素是否必要、預防性抗生素的使用時間以及所使用的抗生素種類，此外預防性抗生素給藥途徑也可能成為一個突破口?，F(xiàn)在觀點認為預防性抗生素最佳給藥途徑是靜脈給藥，而對于其他給藥方式也有相關(guān)研究，Terzi等[26]通過臨床試驗對比觀察術(shù)前一次性口服環(huán)丙沙星與靜脈點滴頭孢唑啉作為預防性抗生素的應用效果，結(jié)果顯示二者差異無統(tǒng)計學意義，因此他們推薦通過口服途徑給藥以降低住院費用。也有學者嘗試術(shù)前局部使用預防性抗生素，一項前瞻性隨機對照研究顯示局部使用慶大霉素和靜脈使用慶大霉素對于預防腹股溝疝修補術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率的效果相當[27]。另外，還有學者提出可以聯(lián)合給藥，Deysine[28]報道4000多例腹股溝疝修補術(shù)患者術(shù)前靜脈使用頭孢唑啉聯(lián)合局部使用慶大霉素可顯著降低術(shù)后手術(shù)切口感染發(fā)病率，他使用上述方法連續(xù)20年未發(fā)生腹股溝疝手術(shù)切口感染。然而，這些還需要進一步研究來證實其有效性，盡管這些方法可能有效，但在腹股溝疝無張力修補術(shù)中目前尚未作為常規(guī)方法。

5 總 結(jié)

腹股溝疝無張力修補術(shù)圍手術(shù)期預防性抗生素使用尚無明確標準，但隨著補片材料學的進步，腹股溝疝無張力修補手術(shù)技術(shù)的成熟，醫(yī)院住院條件、護理條件以及手術(shù)室無菌條件的提高，越來越多的研究者認識到并提倡提高手術(shù)操作技術(shù)與無菌觀念、減少手術(shù)切口暴露時間、加強術(shù)后傷口護理等對降低手術(shù)切口感染發(fā)病率的重要作用，從而避免通過使用抗生素來預防手術(shù)切口感染。

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