血漿置換治療重癥妊娠急性脂肪肝的臨床療效及護(hù)理

包 娟 ,曾鈞發(fā) ,羅 勇 ,桂培根 ,馮 靖 ,劉 玨

(1.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,湖南衡陽421001;2.南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院婦產(chǎn)科)

妊娠急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy,AFLP)一直是產(chǎn)科棘手的難題。其發(fā)生率僅有1/20 000～1/13 000,但不經(jīng)治療,往往會(huì)導(dǎo)致母體、胎兒嚴(yán)重并發(fā)癥甚至死亡[1]。目前AFLP的治療原則是進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù),積極治療肝功能不全和預(yù)防各種并發(fā)癥的發(fā)生[2],盡管如此,依然有7% ～18%的重癥AFLP產(chǎn)婦死亡[3]。血液凈化,包括血漿置換(plasma exchange,PEX)和血液濾過[4-5],在非妊娠患者肝功能衰竭當(dāng)中的療效已經(jīng)得到了廣泛的共識(shí),即使在妊娠或產(chǎn)后復(fù)雜性嚴(yán)重先兆子癇/HELLP綜合征、血栓性微血管病、重癥肌無力以及狼瘡/抗磷脂綜合征等疾病當(dāng)中,也有肯定的療效[6-7]。由于本病發(fā)病罕見,因此無法進(jìn)行大規(guī)模的隨機(jī)臨床對(duì)照研究來探索最佳的治療方案,本科室自從2005年開始,對(duì)收治的11例常規(guī)治療效果欠佳的進(jìn)行性重癥AFLP采用PEX作為輔助治療,取得了較好的療效,現(xiàn)將治療和護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集2005～2012年本科室收治的11例重癥AFLP患者的臨床資料,除4例為衡陽市區(qū)外,其余均為湖南及廣東地區(qū)郊縣患者。所有患者發(fā)病后在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診治2～8天無效后轉(zhuǎn)入本院?；颊吣挲g18～31歲,平均22.5歲,孕周32+4～40周,平均36+2周。其中初次妊娠7例。1例患者曾有妊娠期糖尿病,但AFLP發(fā)病前血糖控制正常。其余病例均沒有各種內(nèi)外科、產(chǎn)科疾病以及肝毒性藥物應(yīng)用史。盡管孕婦加快了分娩進(jìn)程,并隨后進(jìn)入ICU監(jiān)護(hù),但分娩后48～72 h狀況進(jìn)一步惡化,其中1例患者需要再次手術(shù),1例患者出現(xiàn)腹直肌鞘血腫,7例產(chǎn)婦具有神志改變/腦病相關(guān)癥狀和體征,6例需要呼吸機(jī)支持。所有患者有嚴(yán)重的腎功能損害(平均血清肌酐3.12 mg/dL)和貧血,并有中度～重度血小板減少引起的繼發(fā)性凝血功能障礙,且總膽紅素和乳酸脫氫酶含量顯著增高。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

妊娠中晚期突發(fā)性不明原因的乏力、惡心、嘔吐、上腹不適和進(jìn)行性黃疸;實(shí)驗(yàn)室檢查:①病毒性肝炎標(biāo)志物陰性;②肝、腎功能異常,ALT、ALP、血膽紅素升高(直接膽紅素 ＞100 μmol/L),持續(xù)低血糖,尿酸、肌酐、尿素氮均升高;③白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,血小板減少;④凝血功能障礙;⑤超聲檢查提示肝區(qū)脂肪變性;⑥肝穿刺活檢。在本研究當(dāng)中有2例患者因癥狀不典型,經(jīng)過肝穿刺活檢后確診,病理學(xué)顯示肝細(xì)胞胞漿有脂肪小滴,表現(xiàn)為彌漫性微滴性脂肪變性。重癥AFLP的診斷結(jié)合重型肝炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):血清膽紅素≥171 μmol/L,凝血酶原時(shí)間顯著延長(zhǎng)及凝血酶原活動(dòng)度 ＜40%,膽酶分離,血氨升高[8]。

1.3 治療方法

患者確診后,在糾正凝血功能和DIC的同時(shí)盡快終止妊娠。其中3例患者已經(jīng)臨產(chǎn)且具備陰道分娩的條件,決定自然分娩。其他8例患者不管胎兒存活與否,均選用剖宮產(chǎn)。術(shù)后進(jìn)入ICU繼續(xù)治療,主要包括一般處理、護(hù)肝藥物的使用、防治肝腎綜合征、肝性腦病等并發(fā)癥。

所有患者在內(nèi)科綜合治療的基礎(chǔ)上于分娩后2～6天開始采用PEX治療。首次治療建立股靜脈單針雙腔導(dǎo)管留置術(shù),PEX為一級(jí)膜式分離置換,膜式血漿分離器為Plasmaflux,機(jī)器為德國(guó)貝朗Diapact-CRRT,血流速度80～90 mL/min,血漿速度25～28 mL/min。按50 mL/kg體重估算血漿置換量。治療時(shí)間為3～4 h,根據(jù)患者情況每間隔24～48 h后重復(fù)使用。11例患者平均置換3.6次/人,回補(bǔ)液多為全新鮮血漿。

1.4 護(hù)理

1.4.1 病情監(jiān)測(cè)

AFLP由于救治時(shí)間較長(zhǎng),因此入院期間必須密切監(jiān)測(cè)病情。包括每小時(shí)監(jiān)測(cè)患者體溫、心率、血壓和呼吸以及血氧飽和度等,尤其應(yīng)密切觀察患者的生命體征以及神志和意識(shí)情況?；颊呷舫霈F(xiàn)心慌、出冷汗等,應(yīng)考慮低血糖發(fā)生的可能。此類患者也可以給予50%葡萄糖靜脈注射,但也要和肝性腦病相區(qū)別。AFLP和重癥肝炎類似,由于肝功能受損嚴(yán)重,因此要密切注意出血的可能,并根據(jù)不同病情變化及時(shí)處理。

1.4.2 防治感染的發(fā)生

由于AFLP患者往往涉及多個(gè)臟器,并存在免疫系統(tǒng)的功能異常,因此剖宮產(chǎn)術(shù)后感染的預(yù)防至關(guān)重要。首先要為患者提供良好的休息環(huán)境,限制探視次數(shù)。加強(qiáng)生命體征的監(jiān)測(cè)與觀察。雖然AFLP患者常伴有低熱,但體溫過高往往是感染的征兆。在血液凈化過程中要嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,血液凈化管路中接口或連接處注意消毒。此外,患者的主訴非常重要,如腹痛、陰道出血以及呼吸困難等,也可能是感染發(fā)生的早期征象。

1.4.3 PEX的護(hù)理

在PEX過程中,置換量每次按50 mL/kg體重計(jì)算,回補(bǔ)等量置換液。置換過程中必須保持白蛋白的濃度,以此保證膠體滲透壓的平衡。因此必須合理使用置換液,其中含血漿1 300～1 700 mL,白蛋白100 mL,復(fù)方林格氏液500 mL。每次置換的平均體積為1 800±250 mL/次。每小時(shí)記錄血泵的運(yùn)轉(zhuǎn)和血流量以及動(dòng)靜脈壓,及時(shí)處理各種警報(bào)。若在血液凈化過程中出現(xiàn)動(dòng)脈壓增高,有可能是動(dòng)脈管道血流不通暢,首先要檢查血漿分離器是否阻塞,或調(diào)整穿刺位置和放向。由于在治療中輸入了大量血漿,要密切觀察患者有無過敏反應(yīng)以及低血鈣的發(fā)生。

1.4.4 血管通路的護(hù)理

靜脈導(dǎo)管通暢采用縫線將其尾部與皮膚縫合固定。由于患者治療時(shí)間較長(zhǎng),導(dǎo)管極易出現(xiàn)打滑、脫落以及貼壁等現(xiàn)象。因此換藥時(shí)應(yīng)檢查導(dǎo)管是否存在斷開或脫落,以免循環(huán)管不通暢而造成凝血的發(fā)生。此外,置管處每天應(yīng)更換無菌敷料,并觀察局部有無滲血等現(xiàn)象的發(fā)生。

1.4.5 并發(fā)癥的處理

血液凈化最常見的并發(fā)癥是過敏反應(yīng)和低血鈣,因此在血液凈化前給予靜脈注射地塞米松5～10 mg,同時(shí)在治療過程中用微量泵靜脈輸入10%葡萄糖酸鈣加以維持。本研究當(dāng)中有3例患者出現(xiàn)了中度皮膚瘙癢和皮疹,2例患者在治療30 min后出現(xiàn)唇周發(fā)麻。分別通過追加地塞米松5 mg和葡萄糖酸鈣10 mL,并適當(dāng)減慢血漿置換速度后緩解。

1.4.6 產(chǎn)褥護(hù)理

每4 h測(cè)量體溫1次,根據(jù)醫(yī)囑使用縮宮素并每隔30 min按摩宮底,觀察子宮的情況如高度、硬度和陰道出血量,以及敷料有無滲血的發(fā)生和傷口愈合情況。

2 結(jié) 果

2.1 血液凈化后產(chǎn)婦及胎兒情況

11例患者當(dāng)中成功救治9例。2例產(chǎn)婦分別于分娩后第4天和第5天并發(fā)多器官功能衰竭死亡。其他產(chǎn)婦平均住院時(shí)間為15天(12～65天)。6例患者最后一次PEX結(jié)束7天后出院且無并發(fā)癥產(chǎn)生,1例患者為血液凈化后住院時(shí)間為11天(因產(chǎn)后大出血后施行子宮切除),另1例患者因肝腎-肺損傷,52天后出院。共分娩11例新生兒,9例成功存活且狀況良好,LCHAD檢測(cè)陰性。

2.2 PEX治療前后生化指標(biāo)的比較

11例患者產(chǎn)后2～7天(平均3天)開始施行PEX。入院時(shí)以及最后一次治療后生化指標(biāo)見表1。所有患者總體耐受性良好,僅1例發(fā)生了輕微的肺水腫但很快糾正。

表1 PEX治療前后產(chǎn)婦部分生化指標(biāo)改變情況

4 討 論

盡管AFLP發(fā)病率極低,但對(duì)母體和胎兒危害極大[9],沒有出現(xiàn)明顯的器官功能障礙前是其極易引起誤診而延誤治療的黃金時(shí)間[10],因此,對(duì)于AFLP應(yīng)早期診斷。PEX可通過去除循環(huán)中的毒素,置換為含有正常凝血因子和蛋白的血漿,從而糾正凝血功能障礙,最終改善了腎功能。最重要的是,PEX已經(jīng)多年來成為非妊娠性急性肝功能衰竭患者在肝細(xì)胞再生和肝移植過程中短暫維持肝功能的橋梁。

本研究中11例重癥AFLP除2例死亡外,其余9例均取得了較好的療效。對(duì)于常規(guī)ICU治療無效的進(jìn)展性、頑固性AFLP,PEX可能是非常有效的輔助治療手段,但尚不能認(rèn)為PEX能作為預(yù)防性使用來預(yù)防并發(fā)癥,以及在尚未證實(shí)所有常規(guī)方法治療無效前是否有必要使用血液凈化,還有待進(jìn)一步研究。此外,1例死亡患者因就診時(shí)間晚,病情重,出現(xiàn)深度昏迷,雖經(jīng)PEX治療,但迅速出現(xiàn)消化道出血、DIC、腎功能衰竭、肝性腦病等一系列并發(fā)癥,治療后無明顯改善,最后多臟器衰竭死亡。另1例患者因并發(fā)感染性休克,最終發(fā)生DIC死亡。

肝臟線粒體脂肪酸氧化功能障礙可能是AFLP發(fā)病的重要機(jī)制[2]。對(duì)于妊娠患者而言,肝細(xì)胞在在短時(shí)間內(nèi)快速脂肪變性,從而引起肝臟的合成和代謝功能障礙,并迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭,因此及早診治和及時(shí)終止妊娠是改善AFLP預(yù)后的關(guān)鍵對(duì)于AFLP患者,一旦確診,應(yīng)立刻實(shí)施剖宮產(chǎn)終止妊娠。由于終止妊娠后,患者病情依然可能惡化,因此在護(hù)理過程中必須加強(qiáng)病情的監(jiān)測(cè),在整個(gè)治療過程中還要做好出血、肝腎綜合征、胸腹水、腦水腫、感染及多臟器功能衰竭的觀察及產(chǎn)褥期護(hù)理。同時(shí)要做好心理護(hù)理和健康宣教,在血漿置換過程中加強(qiáng)護(hù)理配合?？傊?細(xì)致的病情觀察和積極有效的護(hù)理是改善母嬰預(yù)后的重要保障。

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