PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折68例臨床分析

(南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院骨科,湖南衡陽(yáng)421001)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人中是常見(jiàn)的骨科疾病,隨著我國(guó)老齡化的進(jìn)程,發(fā)病率逐年升高,因非手術(shù)治療容易引發(fā)較多嚴(yán)重的并發(fā)癥,影響患者的生活質(zhì)量及生存率[1],因此絕大部分身體條件許可的患者選擇了內(nèi)固定手術(shù)治療。近年來(lái),在內(nèi)固定的選擇上,股骨近端抗旋轉(zhuǎn)型髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation,PFNA)[2]逐漸為大家所認(rèn)可。本院自2011年10月～2013年6月對(duì)68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者采用牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù),報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,男46例,女22例,年齡68～85歲,平均76.5歲。右側(cè)51例,左側(cè)17例。其中患有高血壓57例,糖尿病3例,腦梗4例;按AO分型,A1型18例,A2型36例,A3型14例。12例于入院后3天內(nèi)行手術(shù),余56例于傷后3～10天內(nèi)手術(shù),其中對(duì)50例骨折端有多個(gè)碎骨塊的患者術(shù)前行CT三維重建檢查明確骨折塊移位情況。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均采用硬腰聯(lián)合麻醉。平臥于牽引床上,對(duì)患肢進(jìn)行牽引,內(nèi)收內(nèi)旋復(fù)位骨折端,必要時(shí)可在患側(cè)臀部下墊軟墊協(xié)助復(fù)位,健側(cè)肢體置于腿架上,C臂機(jī)置于兩腿間進(jìn)行透視,正、側(cè)位確認(rèn)骨折端位置后(圖1A～C),再于大轉(zhuǎn)子近端約2～5 cm處作長(zhǎng)約3.0 cm外側(cè)切口,鈍性分離軟組織,顯露大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),并于此處(正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前三分之一處)使用尖錐開(kāi)孔,置入導(dǎo)針并確認(rèn)其位置,再置入術(shù)前測(cè)量好的合適大小的PFNA主釘,透視確認(rèn)位置合適后,再通過(guò)瞄準(zhǔn)器沿股骨頸方向置入導(dǎo)針,注意保持一定的前傾角,透視確認(rèn)導(dǎo)針的位置:正位上位于股骨頸的下三分之一至二分之一處、側(cè)位上位于股骨頸的中心(圖1D～F),導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm處,拔出導(dǎo)針,置入合適長(zhǎng)度的螺旋刀片,透視確認(rèn)位置后,鎖定螺旋刀片,適當(dāng)放松患肢的牽引以使骨折端加壓,置入遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽。C臂再次確認(rèn)鎖釘?shù)奈恢?沖洗傷口后予以閉合,因出血量少,不需留置引流管。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)后使用1天抗生素,合并內(nèi)科疾病者繼續(xù)內(nèi)科方面的治療;術(shù)后第2天開(kāi)始皮下注射低分子肝素預(yù)防深靜脈血栓形成,如果患者生命體征平穩(wěn),同日復(fù)查X片;術(shù)后第2天指導(dǎo)患者自主翻身并協(xié)助其在床上、床旁短坐,主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)足趾及踝、膝關(guān)節(jié),如果患者一般情況允許,術(shù)后復(fù)查X片示骨折端及內(nèi)固定位置良好術(shù)者,術(shù)后第3天就可在家屬協(xié)助下依次在床旁短時(shí)間站立及扶助行器下床行走(術(shù)前有腦梗且行動(dòng)不便患者可坐輪椅),行走時(shí)間每次不超過(guò)15 min,視傷口愈合情況于12天左右拆除縫線。術(shù)后門診每1個(gè)月復(fù)查一次,觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置,同時(shí)指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。

圖1 牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后影像學(xué)照片 A:術(shù)前骨盆正位X片;B:術(shù)前骨折端三維CT;C:術(shù)中牽引復(fù)位C臂透視骨折端正位片;D:術(shù)中置入螺旋刀片透視正位片;E:術(shù)中置入遠(yuǎn)端鎖釘透視正位片;F:術(shù)后復(fù)查骨折端正位X片

1.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估[3]。

2 結(jié) 果

本組68例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者均采用牽引床閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定手術(shù),術(shù)后所有患者均獲隨訪,時(shí)間為6～25月,平均16.8個(gè)月,隨訪發(fā)現(xiàn)本組所有病例均無(wú)術(shù)后感染、內(nèi)固定失敗的發(fā)生,所有患者獲得骨性愈合(局部無(wú)叩擊痛及異常活動(dòng),X線片顯示骨痂通過(guò)骨折線或骨折線消失或接近消失,時(shí)間約6個(gè)月),術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能采用Harris髖關(guān)節(jié)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評(píng)估,優(yōu)良率達(dá)91.2%,其中4例患者因術(shù)前就患有腦梗,患肢肌力差,2例患者術(shù)后主動(dòng)康復(fù)鍛煉不夠,因此這6例患者術(shù)后行走功能恢復(fù)仍欠理想,PFNA內(nèi)固定手術(shù)治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折總的療效滿意。

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折在老年人中發(fā)病率高[1],采取非手術(shù)治療需長(zhǎng)期臥床及患肢的牽引,容易產(chǎn)生墜積性肺炎、骶尾部的壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等諸多并發(fā)癥,嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量及生存率,因此對(duì)于身體條件許可的患者應(yīng)盡量選擇手術(shù)治療[4]。在內(nèi)固定的選擇上,以PFNA為代表的髓內(nèi)釘系統(tǒng)以其創(chuàng)傷小、內(nèi)固定穩(wěn)定、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單等優(yōu)點(diǎn)逐漸為大家所認(rèn)可[5]。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備及手術(shù)時(shí)機(jī)

老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者大部分都存在相關(guān)的內(nèi)科疾病[6],在本組的68例病例中患有高血壓者57例,糖尿病患者3例,腦?；颊?例且傷前就伴有肢體活動(dòng)障礙,所有病例均常規(guī)行心肺功能、骨密度、X線及血液學(xué)(D-二聚體、凝血功能)檢查,入院后常規(guī)行患肢皮膚牽引,同時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診,協(xié)助處理內(nèi)科疾病。本組的68例病例,按AO分型,A1型18例,A2型36例,A3型14例,術(shù)前50例病例行CT三維重建檢查,明確骨折端的移位情況。術(shù)前囑患者深呼吸以鍛煉肺功能、預(yù)防肺部感染,主動(dòng)活動(dòng)足趾及踝關(guān)節(jié)預(yù)防深靜脈血栓,對(duì)腦?；颊呷朐汉蠹葱械头肿痈嗡乜鼓委?這樣做有利于降低術(shù)后發(fā)生腦梗加重及肺栓塞、深靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn),但是術(shù)前一天停用,這可預(yù)防硬膜外麻醉導(dǎo)致椎管內(nèi)出血的并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前在模板上測(cè)量好健側(cè)肢體長(zhǎng)短及髓腔大小,準(zhǔn)備好術(shù)中可能選用的髓內(nèi)釘主釘及螺旋刀片的型號(hào)[7]。如果患者病情穩(wěn)定,做好術(shù)前準(zhǔn)備后應(yīng)盡早手術(shù),因?yàn)榛颊吲P床時(shí)間越長(zhǎng),發(fā)生并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)越大,甚至喪失手術(shù)機(jī)會(huì),在本組的68例病例中,12例于入院后3天內(nèi)行手術(shù),余56例視內(nèi)科疾病穩(wěn)定情況,分別于傷后3～10天內(nèi)手術(shù)[8]。

3.2 術(shù)中復(fù)位及固定

患者術(shù)中復(fù)位固定要注意以下幾個(gè)問(wèn)題:(1)牽引復(fù)位及切口的選擇:患肢先于外展位牽引[9],糾正骨折端的短縮及內(nèi)翻畸形,再內(nèi)收、內(nèi)旋牽引,復(fù)位骨折端(尤其對(duì)肥胖患者更重要),正側(cè)位透視確認(rèn)骨折端位置理想后再于大轉(zhuǎn)子近端約2～5 cm處作長(zhǎng)約3.0 cm外側(cè)切口,對(duì)于骨折端復(fù)位困難的可在患側(cè)臀部下墊軟墊或有限切開(kāi)撬撥骨折端協(xié)助復(fù)位[10]。(2)髓內(nèi)釘開(kāi)孔部位及主釘、螺旋刀片型號(hào)的選擇:髓內(nèi)釘開(kāi)口的位置和方向?qū)φ_置入髓內(nèi)釘至關(guān)重要,即使位置稍有偏差也會(huì)導(dǎo)致無(wú)法置釘或者使骨折端的位置發(fā)生分離,陷入兩難局面,正確的位置應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)處(正位在大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn),側(cè)位在大轉(zhuǎn)子前三分之一處)使用尖錐開(kāi)孔,視骨折端及骨的質(zhì)量情況決定是否擴(kuò)髓,置入導(dǎo)針并確認(rèn)其位置,再置入術(shù)前測(cè)量好的合適大小的PFNA主釘(如果技術(shù)熟練也可直接置入主釘),術(shù)中使用型號(hào)最多的是:大小為8～10 mm,長(zhǎng)度為180～200 mm的主釘,其位置應(yīng)位于股骨的髓腔中心,螺旋刀片使用型號(hào)最多的是:長(zhǎng)度為75～90 mm,螺旋刀片的理想位置應(yīng)在透視下正位上位于股骨頸的中下三分之一至二分之一處、側(cè)位上位于股骨頸的中心,導(dǎo)針尖端位于股骨頭軟骨下骨0.5～1.0 cm處。(3)骨折端的加壓及遠(yuǎn)端鎖釘、尾帽的安裝:裝好主釘及螺旋刀片后應(yīng)適當(dāng)放松牽引,使骨折端獲得適當(dāng)加壓,再通過(guò)瞄準(zhǔn)器置入遠(yuǎn)端鎖釘及尾帽,對(duì)于年齡較大、肥胖等安裝尾帽困難,預(yù)期不會(huì)再取出髓內(nèi)釘?shù)幕颊咭部刹话惭b尾帽。

3.3 術(shù)后處理及康復(fù)鍛煉

PFNA手術(shù)患者術(shù)中不會(huì)有較多的顯性出血,但是由于存在髓腔內(nèi)的隱性出血[11-12],而且絕大部分老年患者術(shù)后飲食一般欠佳,因此對(duì)于術(shù)后患者應(yīng)注意適當(dāng)補(bǔ)液及營(yíng)養(yǎng)支持,維持水電解質(zhì)的平衡,更應(yīng)勤查血常規(guī)及肝腎功能電解質(zhì),必要時(shí)予以輸血、白蛋白等;術(shù)后應(yīng)積極預(yù)防深靜脈血栓的發(fā)生,每天予以皮下注射低分子肝素5 000單位,術(shù)后如果患者病情穩(wěn)定、復(fù)查X片示骨折端及內(nèi)固定位置良好,盡早協(xié)助患者自主翻身并在床上、床旁短坐,主動(dòng)或被動(dòng)活動(dòng)足趾及踝、膝關(guān)節(jié),術(shù)后第3天就可在家屬協(xié)助下依次在床旁短時(shí)間站立及扶助行器或拐杖下床行走(術(shù)前有腦梗且行動(dòng)不便患者可坐輪椅),行走時(shí)間每次不超過(guò)15 min,術(shù)后視傷口愈合情況于12天左右拆除縫線。術(shù)后門診每1個(gè)月復(fù)查一次,觀察骨折愈合情況及內(nèi)固定位置,同時(shí)指導(dǎo)患者康復(fù)鍛煉。因大部分患者還患有骨質(zhì)疏松癥,因此術(shù)后抗骨質(zhì)疏松的治療也非常重要,在本組病例中,對(duì)有骨質(zhì)疏松癥患者術(shù)后常規(guī)皮下注射鮭魚降鈣素及口服鈣劑、維生素D,同時(shí)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)鍛煉、接觸陽(yáng)光防止再次發(fā)生骨折。

總之,對(duì)老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者,如果有手術(shù)條件應(yīng)盡早行手術(shù)治療,預(yù)防墜積性肺炎、骶尾部的壓瘡、下肢深靜脈血栓、肺栓塞、泌尿系感染等諸多并發(fā)癥的發(fā)生,降低死亡率,提高患者的生活質(zhì)量。

[1]牛連生,石文生,孫彤,等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例報(bào)告[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2009,9(5):462-465.

[2]Avakian Z,Shiraev T,Lam L,et al.Dynamic hip screws versus proximal femoral nails for intertrochanteric fracture[J].anz J surg,2012,82(1-2):56-59.

[3]殷勇,周賢杰.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘(PFNA)治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(8):733-735.

[4]王磊,呂剛,樸成哲,等.PFNA治療老齡股骨粗隆間骨折的療效分析[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)工程,2012,12(8):58-59.

[5]張世民.股骨粗隆間骨折中外側(cè)壁的概念及其臨床意義[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(17):1489-1493.

[6]楊迪,金建強(qiáng),邵海宇,等.股骨近端防旋髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療高齡轉(zhuǎn)子間骨折的圍手術(shù)期策略分析[J].中醫(yī)正骨,2013,11(25):26-30.

[7]Kristek D,Lovrie I,Kristek J,et al.The proximal femoral nail antirotation(PFNA)in the treatment of proximal femoral fractures[J].Coll Antropol,2010,34(3):937-940

[8]周建華,黃建明,肖海軍,等.PFNA治療老年不穩(wěn)定性股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2008,23(12):1015-1017.

[9]司剛,劉磊,蔣建榮.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折股骨近端抗旋髓內(nèi)釘內(nèi)固定的手術(shù)技巧[J].中國(guó)煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2013,9(35):1501-1503.

[10]謝海明,金正帥,李勇,等.股骨近端抗旋髓內(nèi)釘置入治療老年不穩(wěn)定型股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].中國(guó)組織工程研究,2012,35(8):6535-6540.

[11]楚萬(wàn)忠,劉華水,謝新敏,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折圍手術(shù)期失血量影響因素的初步研究[J].中國(guó)矯形外科雜志,2013,20(11):2065-2069.

[12]祝曉忠,張世民,王欣,等.老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折PFNA內(nèi)固定的隱性失血[J].中國(guó)矯形外科雜志,2010,18(17):1423-1427.