雷公藤多苷治療特發(fā)性膜性腎病的前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究

左　科　李世軍　吳　燕　侯金花　陳　浩　周敏林　曾彩虹　章海濤　劉志紅

特發(fā)性膜性腎病(IMN)是成人原發(fā)性腎病綜合征的主要病因之一，我國IMN患者約占原發(fā)性腎小球疾病的9.89％[1]。盡管IMN患者有自發(fā)緩解傾向[2-4]，但部分IMN患者尿蛋白持續(xù)不緩解，并可進(jìn)展至終末期腎病(ESRD)；因此，如何選擇合適的治療方案仍是IMN治療中亟需解決的問題。

雷公藤多苷作為一種中藥制劑，已廣泛用于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、狼瘡性腎炎及腎小球腎炎的治療[5,6]，我們前期的研究證實(shí)雷公藤多苷(TW)聯(lián)合小劑量的潑尼松能顯著提高IMN患者的療效[7],但并未將雷公藤多苷與目前國際公認(rèn)的治療方案進(jìn)行對(duì)比。因此，本研究采用他克莫司(FK506)聯(lián)合小劑量潑尼松為陽性對(duì)照，前瞻性地觀察雷公藤多苷聯(lián)合小劑量潑尼松治療IMN的療效及安全性。

對(duì)象和方法

病例選擇選取2010年7月至2012年3月在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科住院的患者。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～65歲，性別不限；(2)腎活檢病理結(jié)合臨床確診為IMN，免疫熒光以IgG及C3沉積為主，電鏡下無內(nèi)皮下及系膜區(qū)電子致密物沉積；(3) 尿蛋白定量>3.5 g/d，血清白蛋白<30 g/L；(4)血清肌酐(SCr)≤109.6 μmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有明確繼發(fā)原因?qū)е碌哪ば圆∽儯?2)有嚴(yán)重并發(fā)癥；(3)近3月曾接受免疫抑制劑治療；(4)依從性差；(5)CYP3A5基因型為1*/1*患者不進(jìn)入FK506組。本研究經(jīng)南京軍區(qū)南京總醫(yī)院倫理委員會(huì)同意，所有患者在入組前均簽署書面知情同意書。

腎臟病理所有患者均在B超引導(dǎo)下行腎活檢術(shù)，標(biāo)本均進(jìn)行常規(guī)光鏡、免疫熒光及電鏡檢查。根據(jù)間質(zhì)纖維化病變程度，將腎小管間質(zhì)病變分為輕度(<25％)、中度(25％～50％)和重度(>50％)。

研究設(shè)計(jì)和治療方案本研究為非劣效性設(shè)計(jì)，各組擬入50例患者。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分配至TW聯(lián)合小劑量潑尼松治療組(TW組)和FK506聯(lián)合小劑量潑尼松組(FK506組)，治療詳細(xì)流程見圖1。

圖1　實(shí)驗(yàn)用藥方案

隨訪時(shí)間及觀測指標(biāo)本研究中接受藥物治療12月，停藥后繼續(xù)觀察6月。在基線、治療后1、2、3、6、9、12、15、18月隨訪，觀察病情變化、記錄不良反應(yīng)，并進(jìn)行相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查。

實(shí)驗(yàn)室檢查24h尿蛋白定量，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)。血常規(guī)、血漿蛋白、肝功能、SCr，前白蛋白、血糖、血脂等。

不良事件詳細(xì)記錄治療過程中生命體征、各種不良事件，實(shí)驗(yàn)室檢查及合并用藥。

療效評(píng)價(jià)本研究觀察的主要療效指標(biāo)為治療12月時(shí)的累計(jì)有效率(完全緩解率+部分緩解率)。

完全緩解定義尿蛋白定量≤0.4 g/24h,血清白蛋白>35 g/L，腎功能穩(wěn)定(SCr正常同時(shí)較基線升高不超過25％)。部分緩解定義：尿蛋白定量下降超過基礎(chǔ)值50％，且≤3.5 g/24h，腎功能穩(wěn)定[8]。

次要療效指標(biāo)包括治療6月的累計(jì)有效率；治療6月和12月的累計(jì)完全緩解率；停藥后的復(fù)發(fā)率；兩組到達(dá)終點(diǎn)事件的人數(shù)(SCr倍增、ESRD和死亡)、及治療過程中的不良事件性質(zhì)及比例。

復(fù)發(fā)定義患者獲得至少部分緩解后，隨訪時(shí)再次出現(xiàn)尿蛋白定量>3.5g/24h,復(fù)發(fā)時(shí)間自部分緩解時(shí)開始計(jì)算。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法檢測數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，定量數(shù)據(jù)正態(tài)分布者以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差，非正態(tài)分布者以中位數(shù)及四分位數(shù)表示。正態(tài)分布數(shù)據(jù)組間比較采用t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布數(shù)據(jù)采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分率)表示，組間比較采用χ2或Fisher確切概率檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 各隨訪時(shí)間點(diǎn)療效以累計(jì)緩解比率行卡方檢驗(yàn)，計(jì)算率差95％置信區(qū)間；隨訪過程中定期復(fù)查的各項(xiàng)指標(biāo)采用重復(fù)測量方差分析比較組間及組內(nèi)差異。

樣本量估計(jì)依FK506治療IMN 12月累計(jì)有效率82％左右[8]，以TW有效率不低于FK506 25％為限，采取α 0.05，Power 0.80，計(jì)算每組樣本量需約50例(統(tǒng)計(jì)軟件GPower 3.1)。

結(jié)　　果

患者一般情況總計(jì)100例患者入選，其中男性65例，女性35例，每治療組各50例患者。TW組有5例退出(2例因治療不良反應(yīng)，2例失訪，1例撤回知情同意)；FK506組 5例退出(4例因治療不良反應(yīng)，1例失訪)(圖2)。

兩組基線情況見表1，各指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

圖2　研究流程圖

表1　兩組患者基線資料

用藥情況FK506組他克莫司血藥濃度：患者服藥1周后血藥濃度平均為(5.23±2.12) ng/ml，第1、3、6月分別為(5.32±1.71) ng/ml、(5.4±1.7) ng/ml、(6.25±2.28) ng/ml。

除退出及失訪患者外，F(xiàn)K506治療組中1例患者隨訪2月時(shí)因血糖顯著升高，并發(fā)酮癥酸中毒，予潑尼松提前減量至15 mg/d，TW治療組中1例患者隨訪至4月時(shí)因并發(fā)肺部感染，TW提前減量至60 mg/d，另有一例患者隨訪4月時(shí)因轉(zhuǎn)氨酶顯著升高，TW提前減量至90 mg/d，余規(guī)律隨訪患者均按計(jì)劃服藥。

治療效果治療12月，TW組和FK506組的累計(jì)有效率分別為76.9％和79.9％(率差3％， 95％CI：-18.7％～21.3％)，累計(jì)完全緩解率為31.7％和33.7％(率差2％，95％CI：-18.9％～20.9％)，提示誘導(dǎo)治療12月TW組療效不劣于FK506組。

誘導(dǎo)治療6月，TW組和FK506組的累計(jì)有效率分別為70.0％和74.9％(率差4.9％， 95％CI：-14.8％～24.9％)，累計(jì)完全緩解率為8.8％和10.6％(組間差異 1.8％(95％CI：-16.8％～22.9％)，提示誘導(dǎo)治療6月TW組療效不劣于FK506組。

TW組平均緩解時(shí)間為5.15月(95％CI:3.94～6.36)，F(xiàn)K506組為4.82月(95％CI： 4.10～5.86)，兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.676，圖3)。

圖3　TW組和FK506組治療累計(jì)有效率及完全緩解率曲線

平均完全緩解時(shí)間，TW組為10.74月(95％CI：9.94～11.36)，F(xiàn)K506組為10.65月(95％CI： 9.95～11.54)(P=0.992，圖3)。

復(fù)發(fā)率隨訪期間TW組有11例復(fù)發(fā)(29.7％)，低于FK506組(20例，52.6％)，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.064)。TW組有14例患者獲得部分緩解后進(jìn)一步達(dá)到完全緩解，其中1例(7.14％)復(fù)發(fā)；而FK506組15例患者獲得部分緩解后進(jìn)一步達(dá)到完全緩解，其中5例(33.3％)患者復(fù)發(fā)(P=0.169)。治療過程中僅達(dá)部分緩解的患者，TW組復(fù)發(fā)率43.5％(10/23)，F(xiàn)K506組復(fù)發(fā)率65.2％(15/23)(P=0.236)。生存分析比較平均復(fù)發(fā)時(shí)間TW組vsFK506組14.08月(95％CI：12.23～15.93)vs13.01月(95％CI：11.47～14.55)(P=0.049)。

兩組患者治療過程中尿蛋白定量均顯著降低(P均<0.001)，而組間比較無顯著差異(P=0.558)，血白蛋白兩組均顯著升高(P均<0.001)，同時(shí)FK506組顯著高于TW組(P=0.007)、而血脂則顯著低于TW組(P<0.001)SCr兩組均有升高(P=0.003)，組間無顯著差異(P=0.712)。

不良事件TW組24例(48％)患者發(fā)生32次不良事件，F(xiàn)K506組 32例(64％)發(fā)生38次不良事件 (表2)，其中FK506組1例患者于停藥后出現(xiàn)尿路感染，余均于服藥期間發(fā)生。

表2　兩組患者不良事件比較

共有6例患者因不良事件退出觀察。其中TW組2例(SCr倍增1例，停藥后SCr未恢復(fù)，靜脈血栓1例)，F(xiàn)K506組4例(SCr倍增3例，停藥后1例SCr恢復(fù)正常，感染1例)，無進(jìn)入ESRD及死亡患者。除月經(jīng)紊亂(14％vs0，P=0.01)外，兩組間不良事件無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組的感染發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，其中TW組7例(14％)感染(3例尿路感染，4例肺部感染)，F(xiàn)K506組5例(10％)并發(fā)感染(3例尿路感染，1例肺部感染，1例帶狀皰疹)。轉(zhuǎn)氨酶倍增、新發(fā)高血壓、新發(fā)糖尿病、血栓等不良事件在兩組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。TW組7例育齡期女性，均出現(xiàn)月經(jīng)紊亂，于停藥后月經(jīng)均恢復(fù)正常。

討　　論

2009年，Beck等[9]證實(shí)IMN患者主要的致病抗體為抗磷脂酶A2受體抗體，為IMN患者的免疫抑制治療提供了理論依據(jù)。甲潑尼龍聯(lián)合環(huán)磷酰胺(MP+CTX)是IMN治療的經(jīng)典方案[10]，但有5％～10％的患者因嚴(yán)重不良反應(yīng)不能完成治療。神經(jīng)鈣蛋白抑制劑(環(huán)孢素A、他克莫司)有效率高，但其停藥后的復(fù)發(fā)率較高，同時(shí)腎毒性亦限制了其臨床使用。因此，尋找臨床有效，不良反應(yīng)少，合理的性價(jià)比的治療方案仍是臨床上急需解決的問題。

既往實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)雷公藤甲素能夠通過抑制細(xì)胞內(nèi)P38信號(hào)通路活性，減少嘌呤霉素動(dòng)物模型所導(dǎo)致的足細(xì)胞損傷[12]。而同時(shí)雷公藤甲素亦可以拮抗膜攻擊復(fù)合物C5b-9所介導(dǎo)的足細(xì)胞損傷[13]，提示雷公藤甲素能通過免疫抑制及其以外的途徑保護(hù)足細(xì)胞。臨床研究證實(shí)糖尿病腎病等非免疫因素所導(dǎo)致的腎臟受累，TW亦能顯著降低患者的尿蛋白，延緩患者進(jìn)入ESRD的病程[14]。在此基礎(chǔ)上，我們以KDIGO指南所推薦的FK506聯(lián)合小劑量潑尼松為陽性對(duì)照，前瞻性觀察了TW聯(lián)合小劑量潑尼松在IMN患者治療中的療效及安全性。

既往文獻(xiàn)報(bào)道中國人群中，F(xiàn)K506聯(lián)合小劑量潑尼松治療IMN患者的部分緩解率可達(dá)65％～90％[15,16]，優(yōu)于經(jīng)典的甲潑尼龍聯(lián)合CTX沖擊治療方案[17]，且耐受性亦較好。而本研究中，TW組及FK506組均顯示出較高的緩解率，組間無明顯差異，提示兩組療效相當(dāng)。有趣的是，隨訪6月時(shí)和12月時(shí)比較，兩組的部分緩解率相仿，而完全緩解率則相差較大，提示對(duì)于誘導(dǎo)治療6月完全無效的患者，減量維持亦很難緩解；但獲得部分緩解的患者，適當(dāng)延長治療時(shí)間可能進(jìn)一步獲得完全緩解。因此，我們建議誘導(dǎo)治療6個(gè)月，獲得部分緩解的IMN患者，可維持至12月，而無效的患者應(yīng)及時(shí)切換治療方案。

兩組患者在隨訪過程中蛋白尿均顯著降低，組間無差異；同時(shí)血白蛋白亦顯著升高，但FK506組顯著高于TW組，此差異在停藥后逐漸消失。既往文獻(xiàn)報(bào)道FK506有免疫抑制之外的肝臟保護(hù)作用，促進(jìn)肝臟合成血清白蛋白[18]，可能是導(dǎo)致兩組血白蛋白差異的原因。

兩組患者在治療獲得緩解后于減藥過程中以及停藥后，均有部分患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)。FK506組復(fù)發(fā)率為高于TW組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量有關(guān)。采用生存分析計(jì)算提示TW組復(fù)發(fā)較FK506組更低。值得指出的是，既往有文獻(xiàn)報(bào)道神經(jīng)鈣蛋白抑制劑治療IMN患者，療程延長至18或24月后停藥，復(fù)發(fā)率仍在50％左右[8,19]，提示此類藥物延長用藥時(shí)間或許并不能減少停藥后的復(fù)發(fā)率。

本研究中大部分患者對(duì)治療耐受性良好，兩組感染并發(fā)癥無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，TW組的主要不良事件是月經(jīng)紊亂(停藥后可恢復(fù))；FK506組則在SCr倍增，新發(fā)高血壓和新發(fā)糖尿病發(fā)生率均高于TW組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。因此對(duì)于有生育要求的女性，使用本療法應(yīng)注意療程不宜過長。

TW聯(lián)合小劑量潑尼松治療IMN安全有效，與FK506聯(lián)合小劑量潑尼松的療效相當(dāng)，而停藥后的復(fù)發(fā)率明顯低于后者，且治療費(fèi)用上具有明顯優(yōu)勢。因此，TW聯(lián)合小劑量潑尼松是治療IMN的有效方法之一。

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