乳腺小結(jié)節(jié)的超聲造影與X線攝影的對(duì)比分析

顧馳江，周如海，孫偉亮

乳腺小結(jié)節(jié)的超聲造影與X線攝影的對(duì)比分析

顧馳江，周如海，孫偉亮

目的探討超聲造影、乳腺X線攝影對(duì)乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的診斷價(jià)值。方法對(duì)92例女性患者128個(gè)乳腺小結(jié)節(jié)患者行超聲造影及乳腺X線攝影，所有患者均經(jīng)病理活檢明確診斷，評(píng)估兩種檢查技術(shù)的敏感性、特異性、陽(yáng)性預(yù)測(cè)率、陰性預(yù)測(cè)率和準(zhǔn)確率，評(píng)價(jià)兩種方法的診斷價(jià)值。結(jié)果超聲造影、乳腺X線攝影技術(shù)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為85.19%、87.84%、86.72%及75.92%、83.78%、80.47%，結(jié)果顯示兩者敏感性比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05），特異性及準(zhǔn)確率統(tǒng)計(jì)學(xué)無(wú)意義（＞0.05），而兩者聯(lián)合診斷的效率最高，敏感性為96.30%，準(zhǔn)確率為94.53%，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。結(jié)論超聲造影比乳腺X線攝影對(duì)乳腺小結(jié)節(jié)具有更高的惡性診斷價(jià)值，且聯(lián)合運(yùn)用可增加乳腺惡性腫瘤診斷的檢出率。

乳腺腫瘤；小結(jié)節(jié)；超聲造影；X線攝影

超聲檢查與乳腺X線攝影是診斷乳腺癌的主要影像學(xué)手段之一，近年來超聲造影技術(shù)作為一種新技術(shù)對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷成為一種新熱點(diǎn)，本文對(duì)比分析寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院92例女性患者共128個(gè)乳腺小結(jié)節(jié)的超聲造影和乳腺X線攝影及其相應(yīng)的病理結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年1月至2013年10月在本院擬行手術(shù)的92例女性患者的128個(gè)乳腺小結(jié)節(jié)（直徑均＜1 cm)，其中惡性結(jié)節(jié)54個(gè)，良性結(jié)節(jié)74個(gè)，術(shù)前均行常規(guī)超聲、超聲造影、乳腺X線攝影，術(shù)后均行病理明確診斷。年齡24～76歲，平均（41.1±10.7）歲；結(jié)節(jié)直徑0.3～1.0 cm。

1.2 儀器和方法

1.2.1 超聲造影超聲造影使用Esaote M ylab90超聲診斷儀，探頭頻率為7.5～12MHz，機(jī)械指數(shù)為0.07～0.1。對(duì)比劑使用Bracco公司的SonoVue，其造影微泡為磷脂微囊的六氟化硫(SF6)，微泡平均直徑2.5 m，使用前注入0.9%氯化鈉注射液5 m l，震蕩混勻后抽取混懸液1.5m l，經(jīng)前臂肘靜脈團(tuán)注，尾隨注射5m l0.9%氯化鈉注射液。所有患者在操作前均簽署知情同意書，先行常規(guī)超聲檢查，獲取病灶位置、大小、輪廓、邊界、內(nèi)部回聲級(jí)與周圍組織關(guān)系。然后再行常規(guī)造影檢查，記錄相應(yīng)圖像及數(shù)據(jù)。所有操作均由2名固定的超聲醫(yī)師獨(dú)立完成，并進(jìn)行圖象評(píng)估綜合分析，結(jié)論不一時(shí)討論獲得結(jié)果。

1.2.2 X線攝影采用Hologic ASY-01656，常規(guī)采用頭足位（CC）、內(nèi)外斜位（M LO），斜位投照角度垂直胸大肌外緣，必要時(shí)加攝側(cè)位及局部點(diǎn)片，采用自動(dòng)曝光。由一位固定醫(yī)師獨(dú)立完成。

1.3 評(píng)估診斷標(biāo)準(zhǔn)造影圖像參照Du等[1]超聲造影的觀察指標(biāo)，觀察實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲造影圖像達(dá)峰時(shí)，對(duì)比劑在整個(gè)腫塊內(nèi)分布情況，包括：（1）造影增強(qiáng)后病灶的形態(tài)學(xué)特征：形態(tài)規(guī)則或不規(guī)則、邊界清晰或不清晰、周圍血管扭曲或穿入血管有或無(wú)、對(duì)比劑分布均勻或不均勻、病灶內(nèi)充盈缺損區(qū)有或無(wú)。（2）造影增強(qiáng)前后腫塊大小比較，取病灶的橫徑進(jìn)行造影前后比較。對(duì)增強(qiáng)后病灶周圍血管扭曲或穿入血管，不規(guī)則形態(tài)，邊界不清，對(duì)比劑分布不均勻，造影增強(qiáng)后病灶較前顯著增大并結(jié)合常規(guī)超聲進(jìn)行綜合判斷為惡性。而X線攝影評(píng)估指標(biāo)借鑒美國(guó)放射學(xué)會(huì)ACR第4版BIRADS標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)可疑結(jié)節(jié)統(tǒng)一記錄、評(píng)估、比較，分為0～6類，將BI-RADS4b定義為診斷惡性，4b以下診斷為良性。聯(lián)合檢查時(shí)X線、超聲中有1項(xiàng)陽(yáng)性即診斷為陽(yáng)性。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料采用2檢驗(yàn)。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)病理結(jié)果惡性結(jié)節(jié)共計(jì)54個(gè)，其中39例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，3例浸潤(rùn)性小葉癌，1例乳頭狀癌，8例導(dǎo)管內(nèi)癌，3例導(dǎo)管原位癌。良性結(jié)節(jié)共計(jì)74個(gè)，其中38例纖維腺瘤，21例乳腺增生病，6例導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，9例為乳腺增生病伴纖維瘤樣形成。

2.2 超聲造影、乳腺X線攝影及兩者聯(lián)合診斷乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的指標(biāo)分析超聲造影、乳腺X線攝影技術(shù)的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率分別為85.19%、87.84%、86.72%與75.92%、83.78%、80.47%，兩組敏感性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2=8.640，＜0.05），特異性及準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≤0.499，＞0.05）。兩者聯(lián)合診斷的效率最高，其敏感性為96.30%，準(zhǔn)確率為94.53%，與單一檢查差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（2≥3.967，均＜0.05）。見表1。

3 討論

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，最新統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示位居女性惡性腫瘤發(fā)病之首。傳統(tǒng)的二維彩色超聲和X線攝影作為乳腺癌的常規(guī)篩查手段已被廣泛普及，對(duì)于不同乳腺結(jié)節(jié)的良惡性也備受人們關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道，X線攝影與傳統(tǒng)彩色超聲對(duì)乳腺結(jié)節(jié)的良惡性診斷價(jià)值無(wú)明顯差異[2]。超聲造影技術(shù)作為乳腺超聲檢查的新拓展，其借助周圍靜脈注射超聲造影劑Sono Vue，利用超聲造影諧波技術(shù)成像，顯示病變內(nèi)部及周圍血管的走行、分布，使病變區(qū)域與正常乳腺組織之間的聲學(xué)差異更加明顯，從而提高了乳腺結(jié)節(jié)的良惡性鑒別診斷能力[3-5]，但乳腺病變的組織形態(tài)較為復(fù)雜，類型眾多，故其超聲造影表現(xiàn)存在一定的差異，特別對(duì)于乳腺小病變及早期病變的鑒別能力有待進(jìn)一步研究[6]。

表1 超聲造影、X線檢查及兩者聯(lián)合針對(duì)乳腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別的各項(xiàng)指標(biāo)分析

乳腺腫瘤是一種血管依賴性疾病，在惡性腫瘤的早期即已產(chǎn)生大量的新生血管，常規(guī)超聲及X線攝影可無(wú)浸潤(rùn)性表現(xiàn)，但運(yùn)用超聲造影可極佳的顯示周圍血管及病灶的內(nèi)部微血管，這也可能是造影后病灶變大的原因。其次，隨著病變的進(jìn)一步發(fā)展，腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)速度大于微血管的形成速度，病變血供相對(duì)不足，局部出現(xiàn)缺血、壞死，以及腫瘤細(xì)胞相互擠壓，局部血流阻力增加，更加劇了腫瘤內(nèi)部缺血、乏氧及壞死的發(fā)生[7]，同時(shí)腫瘤細(xì)胞分泌的血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）等血管活性物質(zhì)，誘導(dǎo)大量血管生成，尤其在病灶周圍，新生血管形態(tài)不規(guī)則，分布無(wú)規(guī)律，血管迂曲、形成動(dòng)靜脈瘺或因血栓形成盲端血管[8]。因此，超聲造影可見病灶形態(tài)不規(guī)則，邊界不清，周圍血管扭曲或穿入血管結(jié)構(gòu)、對(duì)比劑增強(qiáng)不均勻。本研究中超聲造影診斷乳腺惡性小結(jié)節(jié)的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為85.19%、87.84%和86.72%， X線攝影的敏感性、特異性和準(zhǔn)確率分別為75.92%、83.78%和80.47%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩者敏感性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05)，而特異性、準(zhǔn)確率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05)。說明超聲造影比X線攝影對(duì)乳腺惡性小結(jié)節(jié)具有更高的檢出率，但兩者對(duì)于良性結(jié)節(jié)的檢出率無(wú)明顯區(qū)別。這主要是X線攝影診斷乳腺惡性病變主要通過主要及次要征象來明確，前者包括小于臨床的腫塊、局限致密浸潤(rùn)、毛刺和惡性鈣化，后者包括皮膚局部增厚和局限凹陷（“酒窩征”）、乳頭內(nèi)陷和漏斗征，血運(yùn)增加、陽(yáng)性導(dǎo)管征、瘤周“水腫環(huán)”以及“彗尾征”等。本研究中小結(jié)節(jié)病灶（直徑≤1 cm），其病變相對(duì)較早，臨床分期多為早中期，主次要征象相對(duì)不明顯，故X線攝影的敏感性就相對(duì)較差。而超聲造影對(duì)于一些不典型纖維腺瘤，因其局部上皮增生活躍，可伴分葉狀生長(zhǎng)，血管豐富，造影增強(qiáng)明顯，邊界欠清，有時(shí)可伴廣泛膠原、玻璃樣、黏液樣變性及鈣鹽沉積（鈣化），出現(xiàn)對(duì)比劑不全進(jìn)入或充盈缺損而誤診，本研究中超聲造影有4例不典型增生患者被誤診為惡性腫瘤。另外，乳腺超聲造影灌注迅速，過程短暫，在判斷病灶增強(qiáng)模式存在一定困難，且?guī)в械闹饔^性，研究中有2例鈣化患者因造影后，病灶增強(qiáng)均勻，增強(qiáng)后腫塊大小無(wú)改變而漏診，故研究中采用2名醫(yī)師觀察圖像予以準(zhǔn)確評(píng)估達(dá)到控制研究偏倚的目的。乳腺X線攝影是軟射線，能識(shí)別乳腺內(nèi)各種軟組織及異常密度改變。對(duì)于不規(guī)則結(jié)節(jié)影和鈣化灶具有良好的鑒別能力。但在對(duì)于致密型乳腺，由于X線檢查缺乏有效的參照對(duì)比，不能清晰顯示病變腫瘤組織，也往往可以造成誤診或漏診[9]。本研究中2例浸潤(rùn)性小葉癌在X線檢查中因患者為致密型乳腺腫物未顯影而漏診。由此可見，乳腺良惡性病變特點(diǎn)之間存在一定的重疊和交叉，這也可能是超聲造影與X線攝影出現(xiàn)漏診、誤診的重要原因之一。本研究還分析了超聲造影和X線攝影聯(lián)合鑒別乳腺小結(jié)節(jié)良惡性的能力，結(jié)果表明聯(lián)合檢查技術(shù)診斷的敏感性為96.30%，特異性為93.24%，準(zhǔn)確率為94.53%，均高于單一檢查。

總之，超聲造影和X攝影是鑒別乳腺疾病的兩種重要方法，在診斷乳腺惡性小結(jié)節(jié)中超聲造影具有更多優(yōu)勢(shì)，其診斷的敏感性更高，而兩者聯(lián)合應(yīng)用，惡性腫瘤的檢出率更高，具有較高的臨床應(yīng)用前景。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.020

R445.1；R737.9

A

1671-0800(2014)05-0546-02

315040寧波，寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鄞州醫(yī)院

孫偉亮，Email: msfsyk@163.com