骶尾部脊索瘤切除術(shù)前靶血管栓塞與術(shù)中球囊阻斷腹主動(dòng)脈的療效比較

李海偉，劉靜

（1.遼寧省腫瘤醫(yī)院介入病房，沈陽(yáng)110042；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，沈陽(yáng)110001）

骶尾部脊索瘤切除術(shù)前靶血管栓塞與術(shù)中球囊阻斷腹主動(dòng)脈的療效比較

李海偉1，劉靜2

（1.遼寧省腫瘤醫(yī)院介入病房，沈陽(yáng)110042；2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，沈陽(yáng)110001）

目的比較骶尾部脊索瘤切除術(shù)前靶血管栓塞與球囊阻斷腹主動(dòng)脈的療效。方法選取1998年1月至2013年12月我科室收治的骶尾部脊索瘤患者34例，其中18例患者于外科術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及其他腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞（靶血管栓塞組），16例于術(shù)中行球囊阻斷腹主動(dòng)脈（球囊阻斷組）。切除術(shù)后評(píng)價(jià)術(shù)中出血、術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間以及手術(shù)切口愈合情況。結(jié)果靶血管栓塞組術(shù)中出血及術(shù)后引流量明顯少于球囊阻斷組（P＜0.05），手術(shù)時(shí)間較球囊阻斷組明顯縮短（P＜0.05），2組患者切口愈合未見(jiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。結(jié)論骶尾部脊索瘤術(shù)前行靶血管栓塞較術(shù)中行球囊阻斷腹主動(dòng)脈可以更有效地減少術(shù)中出血。

骶尾部脊索瘤；靶血管栓塞；球囊阻斷腹主動(dòng)脈

脊索瘤屬于中低度惡性的原發(fā)性骨腫瘤，源于胚胎殘余脊索組織，約40%～50%發(fā)生于骶尾部［1］。骶尾部脊索瘤早期癥狀隱匿，就診時(shí)往往瘤體較大，臨近大血管，并且常伴有硬膜外靜脈充血，容易導(dǎo)致切除術(shù)中出現(xiàn)大出血，術(shù)野不清晰，腫瘤切除不徹底，周圍神經(jīng)損傷［2］，嚴(yán)重者可導(dǎo)致患者死亡。如何控制術(shù)中出血是手術(shù)能否順利進(jìn)行的關(guān)鍵問(wèn)題之一［3］。1998年1月至2013年12月我科室對(duì)34例骶尾部脊索瘤患者外科切除術(shù)前采用靶血管栓塞或者術(shù)中球囊阻斷腹主動(dòng)脈治療以減少術(shù)中出血，現(xiàn)就2種方式的療效進(jìn)行比較。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取我科室1998年1月至2013年12月收治的骶尾部脊索瘤患者（34例，術(shù)后均經(jīng)病理證實(shí)），其中18例患者于外科術(shù)前行雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及其他的腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞（靶血管栓塞組），16例于外科切除術(shù)中行球囊阻斷腹主動(dòng)脈（球囊阻斷組）。2組性別、年齡等指標(biāo)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。所有患者志愿參加本研究并簽署知情同意書。

表1 骶尾部脊索瘤患者基本資料Tab.1 Fundamental state of acral chordoma cases

1.2 治療方法

1.2.1 靶血管栓塞組：外科手術(shù)前1 d行靶血管栓塞。介入術(shù)中患者仰臥手術(shù)臺(tái)，采用改良Seldinger法穿刺股動(dòng)脈，在腹主動(dòng)脈分叉處近端做造影，了解腫瘤供血?jiǎng)用}，然后分別插入兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影及骶正中動(dòng)脈，以明確腫瘤部位、范圍、供血?jiǎng)用}與周圍組織的關(guān)系。以明膠海綿碎粒和細(xì)條作為栓塞劑，將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈以及其他的腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞。然后在腹主動(dòng)脈交叉處近端再做造影，以確定目標(biāo)血管全部栓塞為止，血管栓塞后24 h內(nèi)行外科切除手術(shù)。

1.2.2 球囊阻斷組：手術(shù)當(dāng)天術(shù)前采用Seldinger穿刺法穿刺股動(dòng)脈，置入動(dòng)脈鞘管。經(jīng)動(dòng)脈鞘管，將5F彎豬尾造影導(dǎo)管送至T12水平，行腹主動(dòng)脈造影，顯示雙側(cè)腎動(dòng)脈及髂總動(dòng)脈位置，記錄骨性標(biāo)記。更換Cobra導(dǎo)管入兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影了解腫瘤部位、范圍及血供情況后撤出導(dǎo)管。在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下引入球囊至腹主動(dòng)脈，位置在雙側(cè)腎動(dòng)脈以下。緩慢注入造影劑擴(kuò)張球囊，直至球囊不隨血流擺動(dòng)。經(jīng)球囊導(dǎo)管再次造影顯示腹主動(dòng)脈血流被完全阻斷，同時(shí)雙腎動(dòng)脈顯影良好，未受累及。完全抽出球囊內(nèi)造影劑，記錄造影劑量。確切固定動(dòng)脈鞘及球囊后轉(zhuǎn)至外科手術(shù)室準(zhǔn)備行脊索瘤切除手術(shù)。術(shù)中在腫瘤分離切除之前，將造影劑注入球囊導(dǎo)管阻斷腹主動(dòng)脈，注入量為先前阻斷實(shí)驗(yàn)時(shí)獲得。阻斷后觸摸患者雙側(cè)足背動(dòng)脈確定搏動(dòng)消失。用200 mL肝素鹽水從動(dòng)脈鞘管內(nèi)注入以清除球囊遠(yuǎn)端穿刺側(cè)血管內(nèi)積血，防止血栓形成。單次阻斷時(shí)間控制在60 min內(nèi)，若需再次阻斷需間隔15 min。病變切除后逐步松解球囊，觀察瘤腔無(wú)明顯活動(dòng)性出血后逐層縫合關(guān)閉手術(shù)切口。術(shù)后拔除導(dǎo)管，壓迫穿刺點(diǎn)后加壓包扎24 h。術(shù)后嚴(yán)密觀察患者雙下肢血液循環(huán)情況。

1.3 療效及不良反應(yīng)評(píng)價(jià)

記錄2組外科術(shù)中出血量及術(shù)后引流量、手術(shù)時(shí)間。觀察術(shù)后切口愈合情況，包括有無(wú)感染、壞死以及局部臀肌皮瓣轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，構(gòu)成比比較使用χ2檢驗(yàn)，定量分析使用t檢驗(yàn)，P＜0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié)果

本研究中2組患者腫瘤完整切除率均達(dá)到100%。2組均未出現(xiàn)股動(dòng)脈穿刺處感染，1例靶血管栓塞患者和2例球囊阻斷患者出現(xiàn)穿刺點(diǎn)周圍瘀斑。全部患者未發(fā)生雙下肢血栓形成，也未出現(xiàn)盆腔臟器及雙下肢缺血壞死。靶血管栓塞組典型患者見(jiàn)圖1。

2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血、術(shù)后引流量比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05），而切口愈合比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

脊索瘤為中低度惡性腫瘤，對(duì)放療和化療的敏感性差，治療主要依賴于外科切除，切除不徹底容易引起局部復(fù)發(fā)，因此初次治療采用徹底的根治性手術(shù)切除是治療骶尾部脊索瘤的最佳治療方法［4］。骶骨的血供分別來(lái)自于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈和骶正中動(dòng)脈，其間有廣泛吻合支并，伴行靜脈則形成骶前靜脈叢。骶骨脊索瘤不僅瘤體較大，而且與大血管距離近，手術(shù)容易引起大量出血。臨床醫(yī)生有時(shí)不得不行瘤內(nèi)切除，影響療效［5］。因此如何減少術(shù)中出血量成為手術(shù)治療的關(guān)鍵。

表2 靶血管栓塞組和球囊阻斷組的療效及并發(fā)癥比較Tab.2 Efficacy and complication comparison of two groups

圖1 靶血管栓塞組典型病例Fig.1 Typical case of embolization group

減少手術(shù)出血量的方法很多，包括控制性低血壓麻醉或者低溫低壓麻醉、術(shù)中結(jié)扎雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈或骶正中動(dòng)脈或暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈、彈簧栓塞法阻斷雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈等［6］。目前臨床最常用的是術(shù)前雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈、骶正中動(dòng)脈及其他腫瘤血管栓塞和術(shù)中球囊暫時(shí)阻斷腹主動(dòng)脈兩種方案［7，8］。文獻(xiàn)報(bào)道這兩種方案均可有效減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)時(shí)間［9，10］。本研究中靶血管栓塞組的平均出血量為1 175.0 mL，引流量為226.1 mL，球囊阻斷組分別為1 606.3 mL和330.6 mL，均低于傳統(tǒng)外科手術(shù)的相關(guān)數(shù)據(jù)。相比之下靶血管栓塞組的止血作用更明顯，術(shù)后引流量也較球囊阻斷組明顯減少（P＜0.05）。考慮原因可能有：（1）球囊阻斷腹主動(dòng)脈的時(shí)間是在暴露或即將暴露出瘤體之后進(jìn)行，在此之前術(shù)區(qū)血供并未減少，手術(shù)有可能造成出血量的增加；（2）部分患者手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，球囊阻斷時(shí)間較長(zhǎng)，需要兩次阻斷，兩次間隔15 min，此時(shí)球囊抽癟，失去阻斷作用，術(shù)區(qū)再次充血，有可能造成術(shù)中出血；（3）球囊阻斷腎動(dòng)脈遠(yuǎn)端的腹主動(dòng)脈，但部分患者盆腔供血血管（如卵巢動(dòng)脈）發(fā)生變異，起自于腎上水平腹主動(dòng)脈及其分支，并與髂內(nèi)動(dòng)脈分支交通，參與腫瘤供血，有可能造成術(shù)中出血。靶血管栓塞方案將腫瘤供血血管逐次栓塞，即便有腹腔血管與盆腔血管交通，交通支也會(huì)被一并栓塞，止血效果較為徹底。

楊述華等［11］用明膠海綿顆粒對(duì)犬雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈栓塞后，觀察側(cè)支循環(huán)重建時(shí)間，發(fā)現(xiàn)栓塞12 h后血管造影顯示有少數(shù)側(cè)支循環(huán)重建，24 h有較多細(xì)小血管和毛細(xì)血管組成的側(cè)支循環(huán)。目前多主張以明膠海綿栓塞骶骨腫瘤的靶動(dòng)脈后1 d內(nèi)手術(shù)［11，12］。有文獻(xiàn)表明術(shù)前栓塞后1 d內(nèi)患者術(shù)中平均出血量較栓塞后1～4 d少225 mL［13］。因此手術(shù)應(yīng)盡可能在明膠海綿栓塞靶血管后24 h內(nèi)進(jìn)行。

有文獻(xiàn)認(rèn)為栓塞術(shù)后并發(fā)癥較多，較輕的并發(fā)癥有發(fā)熱，栓塞部位的疼痛、腫脹，傷口愈合延遲等，可以通過(guò)對(duì)癥處理逐漸緩解。嚴(yán)重的并發(fā)癥主要是由于異位栓塞造成的局部組織缺血性改變，如傷口周圍皮膚壞死、神經(jīng)缺血造成相應(yīng)區(qū)域的麻痹及急性截癱等，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。而術(shù)中腹主動(dòng)脈球囊臨時(shí)阻斷保留了雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈的血供，對(duì)于減少骶骨腫瘤切除術(shù)后切口并發(fā)癥的發(fā)生有顯著的作用［14，15］。本研究中2組患者切口愈合無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），但靶血管栓塞組切口出現(xiàn)感染和壞死的概率幾乎是球囊阻斷組的2倍，可能是由于本研究樣本數(shù)量較少的原因，因此確切的結(jié)論還需要更大樣本進(jìn)一步研究。

球囊阻斷腹主動(dòng)脈后穿刺側(cè)股動(dòng)脈由于動(dòng)脈鞘對(duì)血流的阻斷作用，有可能出現(xiàn)急性血栓形成，需急診行股動(dòng)脈切開(kāi)取栓術(shù)［14］。由于溶栓藥物有可能導(dǎo)致術(shù)區(qū)出血，因此股動(dòng)脈溶栓治療需謹(jǐn)慎選擇。

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（編輯 武玉欣）

Comparison of Treatment Effects between Targeting Arterial Embolization before Sacral Chordoma Excision and Temporary Balloon Occlusion ofAbdominalAorta during SacralChordoma Surgery

LIHai-wei1，LIUJing2
（1.Department of Interventional Radiology，Liaoning Cancer Hospital，Shenyang 110042，China；2.Department of Radiology，The First Hospital，China Medical University，Shenyang 110001，China）

ObjectiveTo compare the clinical efficacy of targeting arterial embolization before sacral chordoma excision and temporary balloon occlusion of abdominal aorta during sacral tumors surgery.MethodsA total of 34 patients with sacral chordoma were recruited for this study and followed up.Totally 18 patients received bi-iliac artery，sacrococcygealartery and othertargetarterylembolization before excision（targetarterialembolization group），and the other 16 received temporary balloon occlusion of abdominal aorta during surgery（balloon occlusion group）.The blood loss during operation，drained blood after operation，operation time and wound healing were recorded.ResultsThe blood loss during operation，drained blood afteroperation and operation time in targeting arterialembolization group were less than balloon occlusion group.There was no statisticaldifference in wound healing between the two groups.ConclusionTargeting arterial embolization can be more effective than temporary balloon occlusion ofabdominalaorta in the controlofblood loss.

sacral chordoma；target arterial embolization；balloon occlusion of abdominal aorta

R739.93

B

0258-4646（2014）05-0454-04

李海偉（1981-），男，主治醫(yī)師，博士. E-mail：lihaiwei_1999@sina.com

2014-02-09

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