不同內(nèi)固定治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的比較

郭恒，石明國，楊占輝，趙繼剛

(北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院骨科，北京 102300)

股骨轉(zhuǎn)子間骨折指股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位的骨折，為老年人，尤其是骨質(zhì)疏松患者常見的損傷，此種骨折的患者中年齡在65 歲以上者占90%左右，且隨著年齡的增長，發(fā)生率明顯升高[1]。老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折后死亡多非直接損傷所致，而死因多為未及時治療患者長期臥床引起的并發(fā)癥[2，3]。為有效降低老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者的死亡率，積極的手術(shù)治療是極其必要的。因該病的手術(shù)固定方法相對較多，對于臨床醫(yī)生來說，手術(shù)治療既要保證生物力學(xué)的穩(wěn)定性，又要達到術(shù)后早期功能鍛煉及盡量減少并發(fā)癥。因此，哪種固定方法更適合于EvansⅢ-Ⅳ型老年轉(zhuǎn)子間骨折的治療是一個較為嚴峻的挑戰(zhàn)。對此，本研究對比了股骨近端解剖鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)、股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)及Inter Tan三種內(nèi)固定手術(shù)方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效及并發(fā)癥，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2010年1月至2013年4月就診于北京市門頭溝區(qū)醫(yī)院的老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者101 例。按照隨機數(shù)字表法分為三組，其中PF-LCP組34 例，男性22 例，女性12 例；年齡65～78 歲，平均67 歲。按Evans分型，Ⅲ型18 例，Ⅳ型16 例?；A(chǔ)疾病：高血壓10 例，冠心病4 例，糖尿病8 例。PFNA組34 例，男性20 例，女性14 例；年齡66～80 歲，平均69 歲。Evans分型，Ⅲ型21 例，Ⅳ型13 例。基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例，冠心病7 例，糖尿病11 例。Inter Tan組33 例，男性18 例，女性15 例，年齡65～82 歲，平均70 歲。Evans分型，Ⅲ型17 例，Ⅳ型16 例?；A(chǔ)疾?。焊哐獕? 例，冠心病6 例，糖尿病6 例。三組患者在性別、年齡、Evans分型及基礎(chǔ)疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 排除標準 a)年齡小于60 歲；b)開放性骨折；c)陳舊性骨折及病理性骨折；d)合并股骨頸骨折、小腿骨折及股骨干骨折；e)嚴重心腦腎、血液系統(tǒng)、腫瘤等疾病。

1.3 治療方法

1.3.1 圍手術(shù)期處理 所有患者入院即進行絕對臥床牽引處理，配合鎮(zhèn)痛、消腫及抗凝等治療，積極完善術(shù)前相關(guān)輔助檢查，評估患者狀態(tài)，積極治療合并癥，待滿足手術(shù)條件時進行手術(shù)治療。

1.3.2 手術(shù)方法 手術(shù)體位均取仰臥位，麻醉方式為腰硬聯(lián)合或者全身麻醉。具體手術(shù)操作如下：a)PF-LCP組：麻醉滿意后進行閉合手法復(fù)位滿意后，取外側(cè)股骨近端小切口，對股骨轉(zhuǎn)子間骨折塊利用克氏針進行臨時固定，將16孔股骨近端解剖鎖定鋼板置于股骨近端外側(cè)，保證與骨面貼合，取3枚鎖定螺釘依次固定股骨近端，遠端皮質(zhì)采用3～4枚雙皮質(zhì)鎖定螺釘固定，確保患肢固定穩(wěn)妥后，C型臂X線機透視，進一步確定頸干角及鎖定鋼板位置，閉合手術(shù)切口[4]。b)PFNA組：麻醉滿意后健側(cè)肢體取外展位，患肢取伸直內(nèi)收位，C型臂X線機透視下行閉合復(fù)位。取股骨大轉(zhuǎn)子頂端上3～5 cm向近端做縱行切口，切口長約4～5 cm，逐層分離，確定大轉(zhuǎn)子頂點中央位置，以此為進針點，插入髓腔導(dǎo)針，對股骨近端擴髓充分后，在導(dǎo)針引導(dǎo)下旋入PFNA主釘入髓腔。連接側(cè)向瞄準桿，通過瞄準器準確定位后，安置套筒至股骨外側(cè)皮質(zhì)，并由套筒插入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，以距關(guān)節(jié)面下5 mm為準。股骨近端外側(cè)皮質(zhì)經(jīng)空心鉆頭開孔后捶擊進入螺旋刀片，C型臂X線機確定導(dǎo)針位置后鎖定遠端螺釘，擰入尾帽。透視確認手術(shù)滿意后，關(guān)閉切口。置入相應(yīng)長度螺旋刀片[5]。c)InterTan組：骨折端閉合復(fù)位后，于大轉(zhuǎn)子頂點近端做一縱形切口，以股骨大粗隆頂端內(nèi)側(cè)轉(zhuǎn)入導(dǎo)針，近端髓腔進行擴髓，置入InterTan主釘，C型臂動態(tài)觀察下調(diào)整深度和前傾角后利用側(cè)方組件置入導(dǎo)針，確保導(dǎo)針位于股骨頸中央。取加壓螺釘開口鉆，循導(dǎo)針內(nèi)套筒下方緩慢鉆入，插入抗旋轉(zhuǎn)桿，選擇合適的拉力螺釘置入，移除抗旋轉(zhuǎn)桿，手動置人加壓螺釘，明確加壓穩(wěn)定后鎖緊主釘近端中心的空心穩(wěn)定螺釘，遠端鎖釘固定，縫合切口[6]。

1.3.3 術(shù)后處理 術(shù)后予以抗感染及止痛等治療，對于合并骨質(zhì)疏松的老年患者，予以降鈣素及鈣制劑抗骨質(zhì)疏松治療[7]。術(shù)后48 h開始進行下肢肌肉群的收縮鍛煉，根據(jù)患者情況逐漸增加髖關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)的鍛煉。2周后開始下地活動，由不負重逐漸過渡到部分負重，持續(xù)約8周。

1.4 療效評價 對髖關(guān)節(jié)功能利用Harris評分標準進行判定：疼痛(44種可能)、功能(47種可能)、運動范圍及畸形，總分100分。優(yōu)：90～100分，良：80～89分，可：70～79分，差：小于70分。本研究對比分析三種內(nèi)固定方法的優(yōu)良率。

1.5 復(fù)查及隨訪 出院后1、3、6及12個月對患者進行門診復(fù)查及隨訪，隨訪時間不少于12個月。X線檢查主要明確骨折愈合情況、內(nèi)固定的位置及是否松動、畸形等。本研究隨訪時間12～36個月，所有患者均獲隨訪。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行處理，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，選擇t檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

三組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、負重時間、臨床愈合時間及臥床時間方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1 三組患者手術(shù)時間、出血量、負重時間、臨床愈合時間及臥床時間方面比較結(jié)果

Inter Tan組的優(yōu)良率(90.91%)高于PF-LCP組(79.41%)及PFNA組(82.35%)，三組優(yōu)良率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2 三組患者術(shù)后12個月Harris評分比較結(jié)果

PF-LCP組并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%，PFNA組并發(fā)癥發(fā)生率為23.53%，Inter Tan組并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%。三組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=47.980，P=0.000)；進一步行兩兩組間比較，Inter Tan組與PF-LCP組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=5.591，P=0.029)；Inter Tan組與PFNA組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.910，P=0.027)；PF-LCP組與PFNA組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.028，P=0.868，見表3)。

3 討 論

表3 三組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較結(jié)果

股骨轉(zhuǎn)子間骨折為臨床上非常常見的骨折類型，尤以老年人多見，保守治療已經(jīng)較少采用，其手術(shù)治療方法較多，主要包括內(nèi)固定、人工關(guān)節(jié)置換、外固定等[8]。目前，內(nèi)固定手術(shù)治療以及早期活動被公認為是治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的標準方法[9]。其治療目的是于骨折的愈合前期為患者提供穩(wěn)固的橋連裝置，保證患者早活動，有效減少并發(fā)癥。但由于轉(zhuǎn)子間骨折不穩(wěn)定的特點，早期的內(nèi)固定并發(fā)癥及失敗率相對較高，隨著髓內(nèi)釘?shù)某霈F(xiàn)，有效提高了療效并減少了并發(fā)癥的發(fā)生[10]。

股骨近端解剖型鎖定鋼板其特殊的外形設(shè)計能使鋼板較為嚴密地貼合于股骨，其頂端的鎖釘可在股骨頸內(nèi)成角固定，有效固定骨折及防止髖內(nèi)翻畸形的發(fā)生。螺釘和鋼板間的鎖定可以形成較強的錨合力及抗拔力，不易并發(fā)螺釘穿破股骨頭及螺釘松動，特別適合合并骨質(zhì)疏松的患者，避免骨折端旋轉(zhuǎn)。鎖定鋼板位置處于骨膜外，減小了接骨板和骨面間的壓力，減輕創(chuàng)傷和手術(shù)對骨和骨膜血運的影響，利于骨折的愈合。其缺點是生物力學(xué)強度弱，抗彎曲力較髓內(nèi)固定差，早期負重容易導(dǎo)致髖內(nèi)翻畸形[11]。

股骨近端抗旋髓內(nèi)釘?shù)奶攸c是5°外展角的獨特設(shè)計能夠避免尾端應(yīng)力集中導(dǎo)致的股骨干骨折，其捶擊螺旋刀片進入的設(shè)計，操作簡單，能夠盡量保留股骨頭頸的松質(zhì)骨，而且其螺旋形刀片的設(shè)計，有效提高與骨的接觸面積，有助于提高錨合力[12]。而且其形狀近似股骨近端解剖形態(tài)，手術(shù)過程中不易對股骨外側(cè)肌群造成損傷，且不需要進行骨膜下剝離，利于患者的恢復(fù)。PFNA為老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折，特別是不穩(wěn)定骨折的較為理想的治療方法[13]。但繼發(fā)骨折、螺釘穿出、髖內(nèi)翻的發(fā)生率相對較多。本研究中該組患者的并發(fā)癥發(fā)生率最高，印證了既往研究的結(jié)論。

Inter Tan系統(tǒng)是新一代股骨近端髓內(nèi)釘系統(tǒng)，它的特點在于改進近端鎖釘在股骨頸內(nèi)部橫截面的形態(tài)以及生物力學(xué)傳導(dǎo)方式來增強螺釘?shù)男D(zhuǎn)穩(wěn)定性。該系統(tǒng)通過大拉力螺釘與小加壓螺釘?shù)南嗷デ短锥鴺?gòu)成抗旋轉(zhuǎn)能力更強的混合螺釘，即類似機械領(lǐng)域的“混合渦輪原理”，巧妙地將螺釘旋轉(zhuǎn)力轉(zhuǎn)變成軸向壓力，充分實現(xiàn)骨折端線性加壓效果，并能防止關(guān)節(jié)負重時遠端鎖定螺釘?shù)膽?yīng)力集中，從而避免了傳統(tǒng)雙釘?shù)摹癦-效應(yīng)”[14]。在拉力釘?shù)脑O(shè)計方面，其尾部階梯形設(shè)計同樣很好地解決了內(nèi)固定物和骨質(zhì)的接觸面積問題，同樣達到加強固定的作用。其設(shè)計理念及臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)的動力髖及內(nèi)固定手術(shù)，尤其在不穩(wěn)定股骨近端骨折的治療方面具有明顯優(yōu)勢[15]，并且術(shù)后患者不但能較早進行負重鍛煉，并能有效避免內(nèi)翻畸形、短縮及塌陷等并發(fā)癥。本研究中采用該治療方法的患者優(yōu)良率最高，且并發(fā)癥發(fā)生率最低，顯示出該種治療方法的優(yōu)勢。

綜合分析，PF-LCP、PFNA及Inter Tan三種內(nèi)固定方法治療轉(zhuǎn)子間骨折，雖然在手術(shù)時間、出血量、負重時間、臨床愈合時間、臥床時間以及患者術(shù)后的優(yōu)良率方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但是在并發(fā)癥的發(fā)生率方面，Inter Tan組明顯低于其他兩組。因為老年轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定治療的目的是提高臨床療效和減少并發(fā)癥，所以可以認為，Inter Tan治療轉(zhuǎn)子間骨折相對于PF-LCP及PFNA具有優(yōu)勢。

參考文獻：

[1]胥少汀，葛寶豐，徐印坎.實用骨科學(xué)[M].第4版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2012：947-948.

[2]Casaletto JA，Cart R.Post-operative mortality related to waiting time for hip fracture surgery[J].Injury，2008，35(2)：114-120.

[3]Lorich DG，Geller DS，Nielson JH.Osteoporotic pertrochanteric hip fractures：management and current controversies[J].Instr Course Lect，2004(53)：441-454.

[4]劉汝平，任姜棟，張曉崗，等.三種內(nèi)固定方法治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].醫(yī)學(xué)綜述，2014，20(4)：760-762.

[5]王帶兵.防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2013，16(6)：661-662.[6]張曉東，劉又文，賈宇東，等.三種股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折的臨床療效分析[J].實用骨科雜志，2014，20(4)：350-354.

[7]高先亭，楊太明，許興柏，等.橈骨遠端關(guān)節(jié)內(nèi)復(fù)雜骨折內(nèi)固定治療策略[J].實用骨科雜志，2012，18(1)：11-12.

[8]孫欣，曾榮，陳俊虎，等.股骨粗隆間骨折三種內(nèi)固定治療方法療效對比[J].中國矯形外科雜志，2012，20(10)：884-886.

[9]卡內(nèi)爾，貝蒂.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)[M].濟南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2004：2134.

[10]李耀武，蔣大權(quán)，李茂才，等.延期切開DHS內(nèi)固定治療嚴重粉碎性股骨粗隆間骨折[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26 ( 26)：527-528.

[11]徐榮華，霍維玲，吳昊，等.鎖定解剖鋼板內(nèi)固定治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折[J].臨床骨科雜志，2011，14(1)：73-74.

[12]Strauss E，F(xiàn)rank J，Lee J，etal.Helical blade versus sliding hip screw for treatment of unstable intertrochanteric hip fractures：a biomechanical evaluation[J].Injury，2006，37(10)：984-989.

[13]陳瀛，林朋，楊連發(fā)，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨粗隆間的近期臨床效果[J].中國修復(fù)重建外科雜志，2008，22(7)：769-772.

[14]Ruecker AH，Rupprech M，Gruber M，etal.The treatment of intertrochanteric fractures：results using an intramedullary nail with integrated cephalocervical screws and linear compression[J].J Orthop Trauma，2009，23(1)：22-30.

[15]武振東，王超，朱東，等.Inter Tan系統(tǒng)與防旋型股骨近端髓內(nèi)釘治療老年人股骨粗隆間骨折的臨床療效評價[J].中國老年學(xué)雜志，2013，33(3)：497-450.