髓內(nèi)釘技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究

張兵兵，邵建軍*，袁治國，白登彥，楊世寧

(1.甘肅省第二人民醫(yī)院骨科，甘肅 蘭州 730000；2.會寧縣人民醫(yī)院，甘肅 白銀 730700)

目前治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的方法多種多樣，主要有閉合復(fù)位石膏外固定、經(jīng)皮克氏針固定、外固定架固定以及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。但是每一種方法都有它的優(yōu)點(diǎn)和潛在并發(fā)癥[1-17]。采取掌側(cè)入路應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板是目前較為流行的手術(shù)治療方案。該方法能夠提供足夠堅強(qiáng)的內(nèi)固定，允許術(shù)后早期功能鍛煉，掌側(cè)鋼板的最大優(yōu)勢是將鋼板放置在橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)的凹面，表面由旋前方肌將鋼板與掌側(cè)屈肌腱隔開，避免發(fā)生肌腱與鋼板表面的摩擦[10-17]。然而骨皮質(zhì)表面植入內(nèi)固定物仍然存在導(dǎo)致軟組織損傷的風(fēng)險，已報道的并發(fā)癥有內(nèi)植入物對軟組織的刺激，拇長屈肌腱的磨損斷裂，以及由于攻入螺釘過長而引起伸肌腱的損傷。Douthit[16]報道術(shù)后掌側(cè)鋼板因并發(fā)癥而需二次手術(shù)取出的占總手術(shù)量的17%。

近來，髓內(nèi)釘技術(shù)被認(rèn)為不但能提供穩(wěn)定的固定，而且具有軟組織損傷小的特點(diǎn)，固定物完全置于髓腔內(nèi)避免了由于放置在骨質(zhì)表面而引起的軟組織損傷。髓內(nèi)釘技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折從最初的報道到目前均顯示了良好的臨床效果。但仍缺乏完整的數(shù)據(jù)來評價這一技術(shù)，特別是缺乏臨床隨訪數(shù)據(jù)來評估它[18，19]。

本研究根據(jù)臨床隨訪數(shù)據(jù)來評估髓內(nèi)釘技術(shù)在治療50 歲以上老年患者橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折方面的功效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究根據(jù)隨訪調(diào)查來評估髓內(nèi)釘技術(shù)在治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折方面的效果。所有移位的橈骨遠(yuǎn)端骨折最初均采取閉合復(fù)位石膏外固定。當(dāng)手法復(fù)位失敗或發(fā)生再移位時采取手術(shù)治療，閉合復(fù)位的標(biāo)準(zhǔn)為掌傾角10°，尺偏角20°，尺骨變異與健側(cè)比較在+2 mm以內(nèi)，關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位小于等于1 mm。本研究的對象為50 歲以上患者的橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外或簡單關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定性骨折的患者。所有患者均首先給予閉合復(fù)位治療而不能達(dá)到上述復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)前均向患者詳細(xì)介紹了髓內(nèi)釘治療的潛在并發(fā)癥。同時向每一位患者提供了其他的治療方案，如閉合復(fù)位石膏外固定，經(jīng)皮穿針治療，外固定架治療以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)。一些患者拒絕手術(shù)治療而采取了閉合復(fù)位石膏外固定治療。在選擇手術(shù)治療的患者中沒有一人拒絕采用髓內(nèi)釘治療。以下情況不在本研究范圍內(nèi)：年齡小于50 歲；橈骨遠(yuǎn)端邊緣骨折；矢狀面劈裂骨折；骨折合并有關(guān)節(jié)內(nèi)多個碎骨塊；骨折不能通過閉合復(fù)位以及經(jīng)皮撬撥復(fù)位；雙側(cè)橈骨骨折患者；骨折合并有其他嚴(yán)重的創(chuàng)傷或同側(cè)肢體除尺骨莖突骨折外的其他部位骨折；受傷時間超過3周。

自2012年2月至2013年3月共有31名患者采取了髓內(nèi)釘技術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，其中有2名患者隨訪丟失，29名患者進(jìn)行了整個隨訪評估。在這29名患者中，男性3名，女性26名；平均年齡67 歲(51～85 歲)；右側(cè)骨折15例，左側(cè)骨折14例，其中17例患者骨折發(fā)生在優(yōu)勢側(cè)。

17 例患者的受傷機(jī)制為同一平面摔倒，有8 例患者為稍高處跌落，2 例為騎自行車受傷，2 例為與運(yùn)動相關(guān)的受傷。根據(jù)AO分型[20]，A型骨折25 例(A2型1 例，A3型24 例)，C型骨折4 例(均為C2型)。有20 例合并有尺骨遠(yuǎn)端骨折(18 例尺骨莖突骨折，2 例尺骨干骺端骨折)，其中只有3 例尺骨骨折采用克氏針輔助固定治療。術(shù)前放射學(xué)數(shù)據(jù)見表1。4 例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中有1 例關(guān)節(jié)內(nèi)骨折移位達(dá)到2 mm，其余3 例無任何移位。受傷與手術(shù)時間間隔平均為9 d(2～20 d)。

表1 放射學(xué)測量數(shù)據(jù)

1.2 手術(shù)技巧 所有手術(shù)操作在全麻下進(jìn)行，上上肢止血帶，準(zhǔn)備術(shù)中透視輔助設(shè)備。第一步行閉合復(fù)位，復(fù)位中用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位，第1根針從橈骨遠(yuǎn)端的尺背側(cè)打入以撬撥恢復(fù)掌傾角，第2根針從橈掌側(cè)打入以恢復(fù)尺偏角及橈骨高度，在骨折準(zhǔn)確復(fù)位后，用1根直徑1.6 mm的克氏針經(jīng)橈骨的尺側(cè)打入來固定骨折，所有的克氏針必須避開髓內(nèi)釘?shù)闹踩胛恢?。如果通過經(jīng)皮克氏針撬撥不能獲得滿意的復(fù)位，可以用直徑2.5 mm的克氏針從骨折遠(yuǎn)端穿入撬撥以復(fù)位掌側(cè)皮質(zhì)。骨折在克氏針撬撥充分復(fù)位后克氏針臨時固定，以橈骨莖突為中心取2 cm縱行切口，用套管鉆在導(dǎo)針引導(dǎo)下在橈骨莖突皮質(zhì)處開口，將髓內(nèi)釘裝配在置入架上，沿著錐子錐開的隧道將髓內(nèi)釘置入髓腔，為避免損傷橈神經(jīng)淺支的分支應(yīng)盡量避免使用電鉆打孔，髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端鎖定螺釘經(jīng)固定架引導(dǎo)的方向置入并鎖定固定。近端鎖定螺釘大約在橈骨lister結(jié)節(jié)以近1 cm處用固定架引導(dǎo)以確保不影響已復(fù)位的骨折遠(yuǎn)端部分，去除所有臨時固定的克氏針用5-0絲線縫合腕關(guān)節(jié)背側(cè)Ⅰ、Ⅱ區(qū)支持帶，若不能縫合支持帶，則切除Ⅰ區(qū)支持帶，將拇長展肌腱及拇短伸肌腱置于皮下，術(shù)中可以向掌側(cè)或背側(cè)推擠活動橈骨遠(yuǎn)端觀察橈尺骨之間是否有相對活動，來評估下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。

1.3 術(shù)后鍛煉 術(shù)后早期鼓勵患者抬高患肢和活動掌指及指間關(guān)節(jié)。若患者為關(guān)節(jié)外骨折，且無下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性損傷，建議前臂術(shù)后短石膏托固定1周，1周后拆除石膏并在醫(yī)生監(jiān)督下進(jìn)行腕關(guān)節(jié)主動功能鍛煉，術(shù)后4周增加被動功能鍛煉。

若骨折合并有下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，則或尺骨干骺端骨折，或?qū)儆陉P(guān)節(jié)內(nèi)骨折，術(shù)后應(yīng)用sugar-tong支具制動固定3周，3周后拆除支具并用石膏托間斷保護(hù)腕關(guān)節(jié)6周，患者在支具保護(hù)下進(jìn)行能夠忍受的日常生活活動，被動功能鍛煉應(yīng)在術(shù)后6周后進(jìn)行。

1.4 評價指標(biāo) 本研究分別在術(shù)后6周、3個月、6個月和1年進(jìn)行隨訪評估，評估腕關(guān)節(jié)活動度及握力，我們分別用角度計測量傷側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)的活動度，測量包括腕關(guān)節(jié)背伸、掌屈、尺偏及橈偏活動，也包括前臂旋前及旋后活動。握力的測量包括雙手的握力，用測力計測量，數(shù)值采用平均數(shù)值±標(biāo)準(zhǔn)差和相對于健側(cè)的百分比，所有患者均依據(jù)Mayo標(biāo)準(zhǔn)評分[21]，Mayo評分能夠充分反映臨床效果及腕關(guān)節(jié)活動度和握力，患者可以在術(shù)后半年及1年填寫上肢功能調(diào)查(disability of arm shoulder and hand，DASH)問卷[22]。

每次隨訪均給予標(biāo)準(zhǔn)前后位及側(cè)位X線檢查，根據(jù)Kreder等[23]測量法來測量尺偏角、掌傾角、橈骨高度及尺骨變異，在術(shù)后1年隨訪中若關(guān)節(jié)出現(xiàn)異常情況則記錄在案，X線片上骨小梁通過骨折線則為骨折愈合，所有的放射學(xué)參數(shù)均由兩人分別測量，最后取兩者測量的平均值，有4 例患者的X線測量值變化超過30%，2名醫(yī)生再次同時測量，最后記錄一致的測量結(jié)果。在每一次隨訪中，醫(yī)生記錄患者的所有并發(fā)癥。

1.5 統(tǒng)計分析 在隨訪過程中出現(xiàn)的各種臨床數(shù)據(jù)變化，采用配對T檢驗，重復(fù)測量分析和Boferroni校正。簡而言之，在隨訪過程中所采集的傷側(cè)和健側(cè)的數(shù)據(jù)均采用配對t檢驗檢測，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。功效統(tǒng)計證實本研究有80%功效能夠監(jiān)測各個方向活動范圍大于5°的差異性，握力大于2 kg的差異，以及X線片上尺偏角大于3°、掌傾角大于2°、橈骨高度大于2 mm、尺骨變異大于0.5 mm的差異。

2 結(jié) 果

2.1 臨床結(jié)果 表2及表3分別列出了隨訪中腕關(guān)節(jié)活動度、握力、Mayo腕關(guān)節(jié)評分以及DASH評分。腕關(guān)節(jié)背伸活動度在整個1年的隨訪中持續(xù)提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。掌屈活動在術(shù)后6周到3個月內(nèi)提高顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，同樣在術(shù)后3～6個月也有顯著意義，但在術(shù)后6個月～1年的過程中變化不明顯。旋前活動在術(shù)后任何時期均無顯著提高。在整個1年的隨訪中大多數(shù)傷側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度均明顯差于健側(cè)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，而旋前活動及旋后活動除外，旋前活動傷側(cè)與健側(cè)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.18)，旋后活動傷側(cè)與健側(cè)相比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.1)。在每一個腕關(guān)節(jié)活動方向上傷側(cè)活動度均超過健側(cè)活動度的90%。在整個1年的隨訪中握力的提高顯著，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，在術(shù)后1年后健側(cè)握力與傷側(cè)握力對比不明顯，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.13)。Mayo腕關(guān)節(jié)評分在6周～3個月與3～6個月中均有顯著提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，但在6個月與1年的隨訪中變化不明顯，在術(shù)后1年有20 例患者的Mayo評分為優(yōu)，9 例為良，DASH平均評分術(shù)后6個月隨訪中為(6.8±5.5)分，術(shù)后1年隨訪中為(4.8±3.9)分。

表2 術(shù)后腕關(guān)節(jié)活動度評分

表3 術(shù)后握力、傷側(cè)Mayo腕關(guān)節(jié) 評分以及DASH評分

2.2 放射學(xué)結(jié)果 所有骨折在3個月后愈合，X線測量數(shù)據(jù)見表1。尺偏角、掌傾角及橈骨高度在術(shù)后和術(shù)后1年的X線比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，但尺骨變異在術(shù)后與術(shù)后1年比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.005)，尺骨變異的增加度均未超過2 mm。除2 例骨折原始復(fù)位發(fā)生丟失，在術(shù)后1年的隨訪中均未見其他關(guān)節(jié)內(nèi)異常。

2.3 并發(fā)癥 骨折復(fù)位的丟失發(fā)生在2 例A3型骨折的患者中，這2 例患者均在術(shù)后1周發(fā)生了橈骨短縮和掌側(cè)移位，其中1 例患者為77 歲老年女性患者，其尺偏角由術(shù)后24°變?yōu)樾g(shù)后1年時的16°，掌傾角由7°變?yōu)?8°，橈骨高度由12 mm變?yōu)? mm，尺骨變異由0變?yōu)? mm；另1 例為63 歲老年婦女，其尺偏角由術(shù)后19°變?yōu)樾g(shù)后1年時的14°，掌傾角由6°變?yōu)?7°，橈骨高度由7 mm變?yōu)? mm，尺骨變異由0變?yōu)? mm。無一例患者發(fā)生后期橈骨遠(yuǎn)端移位，1 例患者出現(xiàn)了暫時性的橈神經(jīng)淺支神經(jīng)炎，2個月后癥狀消失，所有患者中均未出現(xiàn)感染、局部疼痛癥狀、肌腱斷裂及肌腱刺激等癥狀，也未出現(xiàn)指間關(guān)節(jié)及掌指關(guān)節(jié)活動的丟失，固定物失效和二次手術(shù)。典型病例影像學(xué)資料見圖1～4。

3 討 論

本研究證實髓內(nèi)釘技術(shù)在治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)外骨折以及簡單的關(guān)節(jié)內(nèi)背側(cè)移位的骨折中能夠提供穩(wěn)定的固定和獲得良好的臨床效果。平均腕關(guān)節(jié)活動度均在術(shù)后3個月達(dá)到健側(cè)的76%及以上，在術(shù)后1年達(dá)到健側(cè)的91%及以上，Mayo腕關(guān)節(jié)評分均達(dá)到100%的優(yōu)良率。DASH評分中術(shù)后1年平均評分為4.8分，反映了患者術(shù)后較低的上肢功能丟失和不適癥狀。Chung等[11]在研究中指出，通過3、6、12個月的隨訪證明橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)鎖定鋼板在治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折中具有令人滿意的效果。本研究的隨訪階段及隨訪中腕關(guān)節(jié)活動度及握力所測得的數(shù)值與上述研究相似，并具有可比性。

圖1 橈骨遠(yuǎn)端骨折術(shù)前正側(cè)位X線片

圖2 術(shù)中正側(cè)位透視克氏針復(fù)位固定

圖3 術(shù)中正側(cè)位透視髓內(nèi)釘?shù)闹踩胛恢貌艹雠R時固定克氏針

圖4 橈骨遠(yuǎn)端骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后1年正側(cè)位X線片

髓內(nèi)釘技術(shù)一大優(yōu)勢是在植入過程中可以減少軟組織的損傷。同樣，固定物完全置入髓腔內(nèi)，避免了與周圍肌腱組織的摩擦。與鋼板相比髓內(nèi)釘可以避免對骨折斷端骨膜的剝離從而保護(hù)了骨折斷端的血供。最后髓內(nèi)釘可以提供堅強(qiáng)的固定，允許傷側(cè)腕關(guān)節(jié)早期活動，從而避免了關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮以及廢用性的骨萎縮。在本研究中我們通過與患者簽訂康復(fù)計劃協(xié)議獲得了29 例患者放射學(xué)數(shù)據(jù)。Capo等[24]在研究中，將新鮮冰凍橈骨標(biāo)本制成遠(yuǎn)端背側(cè)移位的模型，并施加背側(cè)應(yīng)力負(fù)荷，證實了髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)相比掌側(cè)鎖定鋼板有更加穩(wěn)定的生物力學(xué)性能。

本研究之所以獲得了令人滿意的結(jié)果，可能與我們嚴(yán)格的手術(shù)指證有關(guān)。橈骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板是在直視下直接對骨折塊進(jìn)行復(fù)位操作，同時鋼板本身也可以作為復(fù)位工具，相比而言，髓內(nèi)釘固定系統(tǒng)要求在置入髓內(nèi)釘之前必須對骨折進(jìn)行充分復(fù)位，因此在選擇髓內(nèi)釘治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的病例中主要為關(guān)節(jié)外骨折以及向背側(cè)移位的骨折，而應(yīng)盡量避免在不能通過閉合復(fù)位或經(jīng)皮撬撥復(fù)位的橈骨遠(yuǎn)端骨折病例中應(yīng)用髓內(nèi)固定系統(tǒng)。因為髓內(nèi)釘系統(tǒng)中的三根固定方向的鎖釘不能固定邊緣骨折及矢狀面方向的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，所以髓內(nèi)釘系統(tǒng)只能用于冠狀面的骨折或縱向延伸至關(guān)節(jié)內(nèi)的簡單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而不能用于矢狀面以及粉碎的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。

本組共有2 例發(fā)生了骨折復(fù)位丟失現(xiàn)象，主要表現(xiàn)在橈骨高度的丟失和掌側(cè)傾斜移位。雖然我們選擇的病例是橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)移位的患者，但在采用髓內(nèi)釘固定技術(shù)術(shù)后無一例患者發(fā)生向背側(cè)再移位。說明髓內(nèi)固定系統(tǒng)能夠提供足夠的穩(wěn)定性來避免背側(cè)移位，可能在限制骨折塊向掌側(cè)移位的作用有限。生物力學(xué)實驗也證實髓內(nèi)釘系統(tǒng)能夠提供足夠的背側(cè)穩(wěn)定性[24，25]。在橈骨遠(yuǎn)端骨折合并掌側(cè)骨膜撕脫和掌側(cè)皮質(zhì)骨粉碎的病例中髓內(nèi)固定系統(tǒng)更易于向掌側(cè)移位，如果術(shù)中能夠準(zhǔn)確復(fù)位掌側(cè)皮質(zhì)骨并用遠(yuǎn)端鎖釘恰當(dāng)固定，可能會避免向掌側(cè)移位的發(fā)生。對于大多數(shù)橈骨遠(yuǎn)端骨折合并有掌側(cè)粉碎骨折的病例，可能掌側(cè)鋼板固定相對于髓內(nèi)釘更加適合。

在本研究中軟組織損傷并發(fā)癥的發(fā)生率低于相關(guān)掌側(cè)鎖定鋼板的研究。Drobetz等[14]在應(yīng)用掌側(cè)鎖定鋼板治療50 例橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究中發(fā)生了6 例拇長屈肌腱斷裂，1 例拇長伸肌腱斷裂，3 例痛性骨萎縮，1 例屈肌腱黏連，1 例腕管綜合征，2 例感染。相比而言，本研究中未發(fā)生任何一例軟組織損傷的并發(fā)癥，除1 例患者術(shù)后出現(xiàn)了橈神經(jīng)淺支神經(jīng)炎，且2個月后患者癥狀消失。髓內(nèi)釘放置于髓腔內(nèi)部，因而可以減少像肌腱斷裂、肌腱刺激等軟組織損傷的并發(fā)癥。Brooks等[18]在運(yùn)用髓內(nèi)釘治療23 例橈骨遠(yuǎn)端骨折的研究中報道了3 例一過性的橈神經(jīng)淺支感覺障礙?？梢娫谒鑳?nèi)釘置入切口處易于損傷橈神經(jīng)淺支，因此術(shù)中應(yīng)仔細(xì)分離并保護(hù)橈神經(jīng)淺支。

本研究有以下幾點(diǎn)局限性。我們沒有與其他治療方法進(jìn)行隨機(jī)對照研究，而且我們的研究對象排除了復(fù)雜的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，因此本研究結(jié)果不能推廣到所有這種橈骨遠(yuǎn)端骨折的病例中。由于我們采取了嚴(yán)格的手術(shù)適應(yīng)證，本研究的樣本數(shù)相對較小，但通過效能分析指出本研究有充分的效能檢測臨床主要指標(biāo)的差異性。最后本研究對象主要為50 歲及其以上的患者，對于年輕患者是否有相似的結(jié)果我們還不得而知。雖然具有上述局限性，本研究通過真實有效的數(shù)據(jù)證實了髓內(nèi)釘能夠有效治療橈骨遠(yuǎn)端骨折。

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