Wallis系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥的療效觀察

馬南，朱海波

(上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 200031)

復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥(recurrent lumbar disc herniation，RLDH)是指腰椎間盤切除術(shù)后經(jīng)過6個月以上的無痛期，原手術(shù)節(jié)段殘留的椎間盤組織于手術(shù)側(cè)或?qū)?cè)再次突出引發(fā)神經(jīng)癥狀，具體發(fā)生的原因和治療方式尚存爭議，但二次椎間盤摘除后椎間隙的塌陷率非常高[1-4]。近年來第二代Wallis系統(tǒng)作為棘突間撐開器，具有良好的脊柱后柱支撐效果，能夠明顯減輕椎間盤切除后椎間隙的塌陷和擴(kuò)大椎管及神經(jīng)根管容積，解除脊髓及神經(jīng)根的壓迫。上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院骨科2007年10月至2012年10月采用Wallis系統(tǒng)治療復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者15 例，取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料 本組15 例，男性9 例，女性6 例；年齡25～52 歲，平均46 歲。距首次手術(shù)時間為2～6年，平均3.2年。5 例首次在本院手術(shù)，其余為外院手術(shù)。L2～3間隙2 例，L3～4間隙7 例，L4～5間隙6 例。首次手術(shù)均行后路椎板開窗減壓+髓核摘除術(shù)，再次手術(shù)前癥狀：12 例有腰痛伴原手術(shù)側(cè)下肢麻木疼痛，3 例腰痛伴對側(cè)下肢麻木疼痛，8 例出現(xiàn)原手術(shù)側(cè)下肢肌肉萎縮和肌力減弱癥狀，2 例出現(xiàn)對側(cè)下肢肌肉萎縮和肌力減弱癥狀，8 例出現(xiàn)間歇性跛行，15 例直腿抬高試驗(yàn)陽性。再次手術(shù)前均行MRI檢查：所有病例均發(fā)現(xiàn)原手術(shù)節(jié)段再次出現(xiàn)髓核突出，原手術(shù)側(cè)12 例，居中及對側(cè)3 例，神經(jīng)根和相應(yīng)平面馬尾神經(jīng)可見壓迫。

1.2 手術(shù)方法 15 例經(jīng)原手術(shù)切口入路，透視確定手術(shù)間隙，從上下兩個棘突上剝離保護(hù)棘上韌帶，切除固定節(jié)段內(nèi)的棘間韌帶，將上位棘突的下緣和下位棘突的上緣適度修整，探查原手術(shù)處，對原手術(shù)側(cè)下肢有癥狀的患者行原窗擴(kuò)大，對側(cè)下肢有癥狀的行對側(cè)開窗，切除部分黃韌帶和瘢痕組織，摘除突出的髓核，同時對神經(jīng)根管進(jìn)行探查，徹底松解神經(jīng)根，保證神經(jīng)根能移動1 cm以上[5]。修整棘突間隙內(nèi)的椎板，用Wallis系統(tǒng)試模器置入棘突間隙試模，選擇合適的型號后置入棘間墊，將兩端捆綁帶分別穿過上下節(jié)段棘間韌帶并固定于棘間墊上，加壓鎖緊捆綁帶，減除多余的捆綁帶，復(fù)位棘上韌帶后將其縫合固定于棘突上，透視見Wallis系統(tǒng)位置良好，沖洗切口，止血，留置負(fù)壓引流，縫合骶棘肌和皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 術(shù)后處置 常規(guī)給予抗炎、對癥治療；術(shù)后24 h內(nèi)拔除引流管，術(shù)后3 d行腰背肌鍛煉，平臥3周后帶護(hù)腰下地活動。

1.4 療效評估 術(shù)前、術(shù)后疼痛評估采用疼痛視覺模擬量表(visual analogue scale，VAS)評分[6]；術(shù)前、術(shù)后采用下腰痛日本骨科協(xié)會(Japanese orthopaedic association，JOA)評分(29分法)[7]評價。術(shù)前、術(shù)后4周和末次隨訪的VAS評分、下腰痛JOA評分用SPSS軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

15 例手術(shù)后均獲得6～36個月的隨訪，平均12個月。術(shù)后患者癥狀及體征均得到明顯改善，隨訪未發(fā)現(xiàn)假體脫出和棘突骨折等并發(fā)癥，術(shù)前VAS評分、下腰痛JOA評分見表1。術(shù)后4周VAS評分和JOA評分與術(shù)前1 d相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；末次隨訪VAS評分和JOA評分與術(shù)前1 d、術(shù)后4周相比，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。典型病例圖片為其中1 例二次手術(shù)前和術(shù)后的影像學(xué)檢查(見圖1～3)。

表1 術(shù)前、術(shù)后疼痛VAS評分及下腰痛JOA評分比較分)

圖1 患者二次手術(shù)前MRI提示右側(cè)椎板開窗術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā) 圖2 二次手術(shù)行右側(cè)擴(kuò)大開窗及Wallis系統(tǒng)固定后正位X線片 圖3 二次手術(shù)行可側(cè)擴(kuò)大開窗及Wallis系統(tǒng)固定后側(cè)位X線片

3 討 論

腰椎間盤突出術(shù)后復(fù)發(fā)的具體原因尚不清楚，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為突出椎間盤切除不徹底是導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因[8]。再突出的腰椎間盤可由同側(cè)突出，也可由對側(cè)突出。同側(cè)突出主要由于初次手術(shù)時破壞了腰椎間盤的纖維環(huán)，同時術(shù)后過早的下地負(fù)重活動未使纖維環(huán)充分愈合導(dǎo)致殘留的髓核組織易于從此處脫出；而從對側(cè)突出多是由于初次手術(shù)時損傷了對側(cè)的纖維環(huán)引起殘余的椎間盤組織從受損的纖維環(huán)處突出。本組15 例患者中有12 例為同側(cè)突出，反映了腰椎間盤術(shù)后復(fù)發(fā)性突出大多發(fā)生在同側(cè)。

腰椎間盤突出癥術(shù)后復(fù)發(fā)的診斷除了病史和臨床體征外主要依靠MRI，當(dāng)復(fù)發(fā)的突出椎間盤和瘢痕形成難以辨認(rèn)時，可通過椎間盤造影或靜脈注射造影劑來輔助鑒別。其目前再手術(shù)指證為[9]：a)劇烈的腰腿痛；b)腰腿痛經(jīng)6～8周保守治療無效；c)有明顯的神經(jīng)根壓迫的影像學(xué)表現(xiàn)及體征。再手術(shù)的方式主要根據(jù)癥狀決定，復(fù)發(fā)癥狀在同側(cè)的行同側(cè)擴(kuò)大開窗，癥狀在對側(cè)的可行同側(cè)半椎板切除或?qū)?cè)開窗，對于切除關(guān)節(jié)突、纖維環(huán)較多，脊柱后柱破壞較大的病例，可考慮行腰椎融合術(shù)。本組12個同側(cè)病例均采用同側(cè)擴(kuò)大開窗法，3個對側(cè)病例為放置Wallis系統(tǒng)均采用對側(cè)開窗法，開窗時盡量減少切除椎板的范圍，以利于Wallis系統(tǒng)的置入。

第2代Wallis系統(tǒng)是由聚醚酮材質(zhì)的棘突間隔器和兩條堅(jiān)硬有彈性的滌綸帶組成的“漂浮”裝置，目前主要應(yīng)用于椎間盤源性腰背疼痛，較大的椎間盤突出、復(fù)發(fā)的椎間盤突出、黃韌帶肥厚引起的椎管狹窄等。其應(yīng)用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出優(yōu)點(diǎn)在于：a)棘突間隔器置入棘突間隙后起到支撐的作用，防止脊柱過度后伸，滌綸帶固定于上下棘突間，防止脊柱過度前屈，增加了手術(shù)節(jié)段腰椎的穩(wěn)定性，防止腰椎間盤突出的復(fù)發(fā)[10]。b)棘突間隔物置入后可減輕相應(yīng)節(jié)段椎間盤和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的負(fù)荷，有利于椎間盤組織的自我修復(fù)。c)該系統(tǒng)可減輕黃韌帶向椎管突出的程度，減輕黃韌帶對神經(jīng)的壓迫，垂直牽拉相鄰節(jié)段椎體增加椎間孔直徑，減輕神經(jīng)根的壓迫[11，12]。其缺點(diǎn)在于不能有效防止脊柱左右屈曲和旋轉(zhuǎn)運(yùn)動帶來的髓核突出。本組15 例復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者采用Wallis系統(tǒng)治療，術(shù)后均獲得良好的效果，隨訪未發(fā)現(xiàn)假體脫出和棘突骨折等并發(fā)癥。本次研究僅為初步研究，日后將進(jìn)行Wallis系統(tǒng)和復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出其他治療方法的統(tǒng)計(jì)學(xué)對比，力爭為復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出患者找到更好的治療方法。

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