累及后踝的踝關節(jié)骨折的手術治療

夏江霓，黃中岳，容可，夏慶泉，殷瀟凡

(上海閔行區(qū)中心醫(yī)院骨科，上海 201100)

踝關節(jié)骨折約占全身骨折的3.9%，發(fā)生率居關節(jié)內(nèi)骨折首位，其中累及后踝的踝關節(jié)骨折占14%～44%。后踝骨折常伴發(fā)內(nèi)外踝骨折，存在關節(jié)不穩(wěn)定，如不能恢復踝關節(jié)的協(xié)調(diào)性，將導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎的發(fā)生。目前多數(shù)臨床醫(yī)生傾向于對后踝骨折超過脛骨下關節(jié)面前后徑25%，同時伴有移位的患者予以切開復位內(nèi)固定治療[1，2]，以防止脛距關節(jié)失穩(wěn)，重建其穩(wěn)定性，減少后遺癥的發(fā)生。我院自2008年7月至2012年3月，手術治療累及后踝的踝關節(jié)骨折共42 例，臨床療效較滿意，現(xiàn)總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42 例，男30 例，女12 例；年齡25～78 歲，平均45.2 歲。均為新鮮閉合骨折。術前常規(guī)檢查踝關節(jié)正側(cè)位及踝穴位X線片，行CT三維重建評估后踝骨折塊的大小、碎裂程度、移位情況及關節(jié)面的塌陷情況。按Lauge-Hansen分類，旋后外旋型21 例，旋前外旋型12 例，旋前外展型9 例。后踝骨折根據(jù)CT分類，Ⅰ型22 例，Ⅱ型12 例，Ⅲ型8 例。損傷原因：運動傷20 例，車禍傷13 例，砸傷6 例，墜落傷3 例。受傷至手術時間3 h～14 d，平均7 d。擇期手術患者術前常規(guī)石膏臨時固定，合并踝關節(jié)脫位患者予跟骨牽引，并給予消腫等對癥治療，手術時機選擇在局部腫脹明顯消退，出現(xiàn)皮紋皺褶征后才行手術。

1.2 手術方法 采用硬膜外或全身麻醉，使用止血帶，取側(cè)臥位，選擇踝關節(jié)后外側(cè)切口先固定外踝及后踝。取外踝與跟腱中點處作縱行切口，逐層切開，注意保護腓腸神經(jīng)及小隱靜脈。腓腸神經(jīng)及小隱靜脈在切口內(nèi)斜行走向后外側(cè)，小隱靜脈在踝關節(jié)水平有多個分支，可結扎切斷，切開深筋膜，從外踝后側(cè)剝離部分腓骨短肌，即可顯露外踝骨折。從腓骨短肌及足母長屈肌間隙進入，將腓骨短肌向外側(cè)牽開，可見足母長屈肌和踝關節(jié)后方的脂肪組織，將足母長屈肌向上內(nèi)側(cè)牽開并切開脂肪組織，即可顯露踝關節(jié)后關節(jié)囊、后踝骨折和外踝后方。先行外踝固定，復位后采用腓骨遠端外側(cè)或后側(cè)解剖鋼板，一般旋后外旋型鋼板置于后側(cè)，旋前外旋型鋼板置于外側(cè)，在外踝骨折固定后可恢復腓骨的長度及糾正旋轉(zhuǎn)。后踝骨折因韌帶的牽拉作用得到部分恢復。沿脛骨后唇切開后關節(jié)囊，用骨膜剝離子撬撥糾正塌陷關節(jié)面，如骨塊較小，則用數(shù)枚空心螺釘固定，螺釘均從后向前擰入，位置應盡量遠離脛骨后溝。如骨塊較大，特別是后踝骨折線向內(nèi)延伸至內(nèi)踝前方，先用空心拉力螺釘在遠端加壓固定，再用鋼板于近側(cè)作防滑支撐。在完成外踝及后踝骨折固定后，患者取仰臥位，髖關節(jié)屈曲外旋，作內(nèi)踝骨折標準內(nèi)側(cè)切口，暴露骨折斷端，清理骨折處嵌入的軟組織及關節(jié)內(nèi)骨折碎塊，復位后2枚空心螺釘固定。術前考慮下脛腓聯(lián)合損傷在手術中行應力實驗陽性，應用1～2枚皮質(zhì)骨螺釘在脛距關節(jié)面上方2～5 cm處，于踝關節(jié)中立位時從后向前傾斜20°～30°擰入，透過三層皮質(zhì)固定。

1.3 術后處理及隨訪 踝關節(jié)骨折復位情況參照Burwell-Charmley放射學評價標準[3]。術后按常規(guī)給予抗生素預防感染，患者無需應用石膏、支具等制動，一般術后3 d囑其活動踝關節(jié)并進行足趾的屈伸活動，使用下肢靜脈驅(qū)動泵消除和預防下肢腫脹及深靜脈血栓。術后10～14 d拆除縫線，根據(jù)患者骨折程度、有無骨質(zhì)疏松、內(nèi)固定牢固程度決定負重練習的時間。一般4～6周后可在拐杖或其他助行器的輔助下，循序漸進地進行足踝功能半負重鍛煉，術后3～4個月開始進行踝關節(jié)完全負重鍛煉。隨訪至少1年，踝關節(jié)功能評價采用美國足踝外科醫(yī)師協(xié)會﹙American orthopaedic foot and ankle society，AOFAS﹚踝-后足評分系統(tǒng)[4]。

2 結 果

術后1周有2 例出現(xiàn)切口淺表感染，經(jīng)換藥后愈合，其余患者無切口感染、皮膚壞死及骨髓炎的發(fā)生。42 例均獲隨訪，隨訪時間12～24個月。骨折均愈合，臨床愈合時間10～18周，平均愈合時間14.3周。無內(nèi)固定松動、斷裂及骨折再移位的發(fā)生。2 例患者出現(xiàn)腓腸外側(cè)皮神經(jīng)損傷癥狀，有外踝皮膚感覺疼痛伴足背外側(cè)皮膚麻木，未作特殊治療，3個月后癥狀逐漸消失。3 例患者在長時間走路及上下樓梯時有輕微疼痛，服用止痛藥物后疼痛明顯好轉(zhuǎn)。術后隨訪X線片及CT檢查，所有患者骨折均解剖對位，脛距關節(jié)面平整，踝穴間隙正常，11 例合并踝關節(jié)脫位患者距骨無前后移位，參照Burwell-Charmley評價標準均達到解剖復位。根據(jù)AOFAS評分，優(yōu)21 例，良15 例，可6 例，優(yōu)良率為85.7%。典型病例手術前后影像學資料見圖1～4。

圖1 術前正側(cè)位X線片示踝關節(jié)旋后外旋型損傷

圖2 術前CT及三維重建示后踝骨折線延伸至內(nèi)踝，脛骨遠端關節(jié)面塌陷

圖3 術后X線片示后踝采用支撐鋼板固定

3 討 論

踝關節(jié)的正常運動依賴于距骨與踝穴內(nèi)各關節(jié)面的密切接觸及踝關節(jié)周圍韌帶的彈性平衡作用以獲得適宜的應力分布。后踝骨折多是繼發(fā)于踝關節(jié)內(nèi)外側(cè)結構損傷之后。在本組共42個病例中，脫位和半脫位共11 例，關節(jié)面塌陷9 例，提示該種累及后踝的踝關節(jié)骨折多為較高能量損傷。多數(shù)受傷時足處于旋后位，距骨受到外旋的外力，距骨向外后方旋轉(zhuǎn)，此時如合并向后上方的外力時，則距骨沖擊脛骨下端后緣，結合踝關節(jié)受傷時軸向負荷的大小，可導致脛骨遠端后唇的垂直剪切骨折，伴或不伴關節(jié)面塌陷，而腓骨骨折平面則與外傷初期受到的外旋暴力程度有關，當足處于內(nèi)翻位時，距骨內(nèi)收撞擊內(nèi)踝后踝可造成內(nèi)踝骨折和脛骨下緣后內(nèi)側(cè)骨折。由于患足處于不同的位置及受到不同方向的暴力，引起骨折脫位的程度不同。

圖4 術后12周X線片示踝穴間隙及關節(jié)面正常，骨折臨床愈合

在臨床工作中，通過對踝關節(jié)進行影像學檢查作術前評估至關重要。X線片可初步測得后踝骨塊的大小及關節(jié)面的塌陷情況，但對骨折損傷細節(jié)評估存在較大的局限性。創(chuàng)傷后踝周腫脹、患者疼痛不配合，均較難獲得理想的攝片視角。目前，CT掃描及三維重建技術能為手術提供準確的解剖學依據(jù)。Lorenz Buchler等[5]提出，普通X線片不利于觀察后踝后內(nèi)側(cè)損傷程度、后踝邊緣壓縮程度、骨折端的游離骨塊。因此往往低估后踝骨折的嚴重性，應該行踝關節(jié)CT檢查。Haraguchi等[6]通過研究后踝骨折的病理解剖，提出骨折線的方向變異很大，應該通過CT檢查來決定手術方案。本組病例中均通過X線片與CT相結合，將后踝骨折的形態(tài)進行了分析，發(fā)現(xiàn)在CT橫斷面上脛骨后緣完全骨折，應用Lauge-Hansen分類，旋后外旋型21 例，旋前外旋型12 例，旋前外展型9 例。其中12 例后內(nèi)側(cè)骨塊骨折線延伸至內(nèi)踝，在CT矢狀面重建上骨折均為垂直剪切狀，可顯示后內(nèi)側(cè)關節(jié)面有無塌陷。生物力學研究分析發(fā)現(xiàn)后踝對踝關節(jié)負重及穩(wěn)定性有重要的生物力學作用。Langenhuijsen等[7]認為，后踝骨折塊累及踝關節(jié)面大于10%時，骨折塊大小和是否固定都是預后相關因素，因此對于后踝骨折塊累及踝關節(jié)面大于10%的患者均應通過手術治療。對于復位程度要求，Goreham-Voss等[8]通過三維有限元研究認為，如果脛距關節(jié)面存在大于2 mm的臺階，無論骨折穩(wěn)定與否，均會存在關節(jié)壓力分布異常和峰值壓力出現(xiàn)；如果后踝骨折塊未能進行有效固定，極易導致距骨后外側(cè)脫位，提示要高度重視后踝骨折塊的處理。

關節(jié)內(nèi)骨折要求解剖復位、堅強固定，以便早期功能鍛煉減少并發(fā)癥的發(fā)生。手術入路的選擇要求暴露適當、充分、有利于內(nèi)固定的植入。Talbot等[9]使用后外側(cè)入路時采用俯臥位，內(nèi)踝顯露較困難。本組患者采用健側(cè)臥位后外側(cè)入路，取出患者后背的墊枕可將患者直接改為平臥位，進一步處理內(nèi)踝，減少二次消毒鋪巾的時間。同時該入路操作較簡便，基本不涉及重要的血管神經(jīng)，實際操作中腓動脈穿支有時難以避讓，結扎其中一支就可以安全、清晰地顯露脛骨遠端的骨折塊，能夠在直視下進行骨折的復位固定，對周圍軟組織損傷較小，而且可以通過1個切口治療外踝和內(nèi)踝骨折。由于切口處軟組織覆蓋良好，本組患者未發(fā)生嚴重的切口并發(fā)癥。在復位固定時，踝關節(jié)骨折的復位順序為外踝、后踝、內(nèi)踝，腓骨的整復有利于后踝骨折塊的復位。在后踝骨折內(nèi)固定選擇上，對較大的骨折塊，可選用支撐鋼板內(nèi)固定。支撐鋼板遠端固定螺釘位置應在后踝膨大的脛骨后結節(jié)接近關節(jié)面處，以增加固定強度，但應避免螺釘損傷關節(jié)軟骨。支撐鋼板在用于后踝骨折固定時，可減少垂直負荷，保證骨折端準確對線并防止二次移位，能提供更為牢固的穩(wěn)定性，滿足早期功能鍛煉的需要。對中等大小的骨折，考慮在外踝骨折復位后，后踝骨塊會隨著下脛腓后韌帶的牽拉而達到復位，建議2～3枚拉力螺釘由后向前固定防止骨塊的旋轉(zhuǎn)移位，在加壓后有利于脛距關節(jié)面的平整，同時對軟組織干擾少，無需過多剝離。本組患者有24 例采用拉力螺釘固定，18 例采用鋼板固定，結果差異無統(tǒng)計學意義。其中有8 例患者后踝骨塊大小在10%～25%之間，我們也給予拉力螺釘內(nèi)固定，目的是恢復踝穴的生理形態(tài)，同時增強下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，因為后踝骨折塊一般為下脛腓后韌帶的附著點，通過解剖復位后踝骨塊，可極大增強下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性。

單一的后踝骨折較為少見，后踝骨折常伴隨外踝骨折、內(nèi)踝骨折及下脛腓聯(lián)合的損傷。目前對下脛腓聯(lián)合損傷的診斷和處理具有較大爭議。下脛腓聯(lián)合的完整性已量化為一些可測指標或參數(shù)，但這些參數(shù)的定義和測量方法缺乏科學統(tǒng)一且廣泛認可的表述。Beumer等[10]通過尸體研究證實，在12個踝關節(jié)不同體位下測量上述參數(shù)，結果不具有統(tǒng)一性及可比性，下脛腓聯(lián)合相關參數(shù)均受到踝關節(jié)旋轉(zhuǎn)體位的影響。術中通過牽拉外踝觀察活動度、Cotton實驗、外旋實驗可判斷下脛腓聯(lián)合的穩(wěn)定性，但下脛腓聯(lián)合處韌帶復合體包括下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、骨間韌帶、下脛腓橫韌帶及骨間膜的遠端部分。術中應力試驗僅能表達一個方向上的位移，因此，術中評估牽拉后下脛腓聯(lián)合間隙的變化帶有一定的主觀性。對于下脛腓聯(lián)合損傷是否給予螺釘固定也存在很大爭議?，F(xiàn)在研究認為，內(nèi)側(cè)深層三角韌帶對于踝穴穩(wěn)定性非常重要。由于下脛腓聯(lián)合后方韌帶附著于后踝骨折塊上，Gardner等[11]報道，通過固定后踝骨折可有效恢復下脛腓聯(lián)合穩(wěn)定性的70%，優(yōu)于下脛腓螺釘?shù)氖褂?，同時下脛腓螺釘斷釘率較高，造成取出困難。本組病例通過術前評估及術中檢查，對9 例下脛腓聯(lián)合不穩(wěn)定者均行螺釘固定，螺釘2～3個月取出后加強功能鍛煉，除1 例上下樓梯時有輕微疼痛外，其余病例踝關節(jié)功能未造成影響。

累及后踝的踝關節(jié)骨折的損傷機制較為復雜，創(chuàng)傷類型繁多，手術指證充滿爭議，手術入路的選擇也未達成一致，但踝關節(jié)骨折需解剖復位、堅強固定的理念已被多數(shù)醫(yī)生所接受。我們手術中采用健側(cè)臥位與平臥位相結合，后外側(cè)入路可一次性完成外踝及后踝的固定，聯(lián)合內(nèi)側(cè)入路可完成三踝骨折的固定，術后療效較滿意。本研究樣本量較小，為非對照研究。相信通過多中心、大樣本、前瞻性臨床隨機對照性研究驗證，進行長周期追蹤隨訪，隨著數(shù)字骨科技術及內(nèi)固定材料的發(fā)展，制定個體化治療方案，踝關節(jié)骨折的臨床療效會不斷提高。

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