髖部晚期骨肉瘤的手術(shù)治療

寧金沛，梁柱德，韋武，李泉

(廣西梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院骨外科一區(qū)，廣西 梧州 543002)

骨肉瘤是最常見(jiàn)的原發(fā)性骨惡性腫瘤，好發(fā)于青少年長(zhǎng)骨干骺端，局部呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)并且易發(fā)生早期亞臨床轉(zhuǎn)移。既往采用截肢手術(shù)治療5年生存期達(dá)不到20%，自從20世紀(jì)70年代新輔助化療方案的出現(xiàn)并實(shí)施，骨肉瘤保肢的手術(shù)明顯增加且術(shù)后5年生存率達(dá)到70%以上[1]。但對(duì)于髖部累及股骨上段及骨盆周?chē)墓侨饬鲞M(jìn)行保肢需要高超的技術(shù)和先進(jìn)的設(shè)備，特別是部分髖部晚期的骨肉瘤患者，腫瘤侵犯周?chē)纳窠?jīng)、血管，出現(xiàn)病理性骨折致下肢功能障礙、被迫臥位等，已失去了保肢的可能。2007年1月至2010年12月作者采用半骨盆截肢或擴(kuò)大半骨盆截肢手術(shù)，術(shù)后輔以化療治療10 例髖部晚期骨肉瘤患者，效果良好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組10 例，男7 例，女3 例；年齡18～32 歲，平圴22 歲。左側(cè)6 例，右側(cè)4 例。股骨近端骨肉瘤侵犯骨盆、盆腔8 例，骨盆骨肉瘤侵犯髖關(guān)節(jié)、股骨近端2 例。臨床表現(xiàn)均為髖部腫物，腫物呈進(jìn)行性增大，伴消瘦、局部疼痛；4 例腫物巨大，患者被迫臥位，不能站立行走。所有患者術(shù)前均行X線片、CT及MRI檢查，確定腫瘤大小及切除的范圍。影像學(xué)檢查顯示骨肉瘤瘤體較大，多數(shù)病灶內(nèi)有成骨，累及范圍較廣，10 例骨肉瘤患者的腫瘤直徑20～40 cm，平均32 cm。大部分經(jīng)過(guò)多家醫(yī)院診治，因經(jīng)濟(jì)原因或拒絕綜合治療而耽誤治療，腫物增大到一定程度后才接受住院治療。

1.2 手術(shù)方法 所有病例術(shù)前經(jīng)穿刺或切開(kāi)活檢確診，術(shù)前均未行化療，5 例采用經(jīng)典的半骨盆截肢術(shù)，5 例行擴(kuò)大半骨盆截肢術(shù)。術(shù)前常規(guī)腸道準(zhǔn)備，留置尿管，備紅細(xì)胞15～30U，血漿800～2 000 mL。手術(shù)分三個(gè)切口進(jìn)行，前側(cè)切口自髂嵴至髂前上棘前內(nèi)側(cè)，沿腹股溝韌帶切至恥骨結(jié)節(jié)處；會(huì)陰切口自前側(cè)切口的恥骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)起，在大腿根部呈弧行沿恥骨和坐骨枝向后下方切至坐骨結(jié)節(jié)；后側(cè)切口自髂嵴切至髂后上棘，而后切至股骨大轉(zhuǎn)子，再沿臀皺襞下行，與會(huì)陰切口的止點(diǎn)相連于坐骨結(jié)節(jié)處。將半骨盆及下肢切除后，臀大股瓣與腰方肌、腹內(nèi)、外斜肌和腹直肌縫合后安放2條膠管引流，縫合皮膚。對(duì)于腫瘤較大，髂外血管、股神經(jīng)、坐骨神經(jīng)和臀肌全部被腫瘤侵犯者，我們采用擴(kuò)大半骨盆切除，取腹-腹股溝切口，切除部分骶骨，利用腹壁皮瓣Ⅰ期或Ⅱ期閉合傷口。傷口愈合、身體康復(fù)后進(jìn)行化療。

2 結(jié) 果

所有病例均安全度過(guò)圍手術(shù)期，無(wú)術(shù)中、術(shù)后死亡病例，但術(shù)中有5 例出現(xiàn)失血性休克，經(jīng)加壓輸血、大量輸液、糾正酸中毒等搶救措施而順利度過(guò)圍手術(shù)期危險(xiǎn)。術(shù)中失血量3 000～7 800 mL，輸血量：紅細(xì)胞15～30單位，血漿800～2 000 mL，傷口Ⅰ期愈合7 例，傷口Ⅱ期清創(chuàng)、負(fù)壓封閉引流后愈合3 例。術(shù)后隨訪12～36個(gè)月，平均16個(gè)月，術(shù)后半年均能扶拐行走，生活能自理，隨訪2年后死亡4 例，死亡原因均為局部復(fù)發(fā)和肺轉(zhuǎn)移全身衰竭死亡。6 例至隨訪結(jié)束仍健在，其中3 例肺轉(zhuǎn)移帶瘤生存，3 例無(wú)瘤生存。

典型病例為一32 歲女性患者，因左大腿腫脹、疼痛5個(gè)月，不能行走3 d入院，自述于5個(gè)月前開(kāi)始出現(xiàn)左大腿近端疼痛、腫脹，當(dāng)時(shí)疼痛為持續(xù)性脹痛，夜間靜息時(shí)加重，當(dāng)時(shí)在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診拍片示“左股骨近端骨腫瘤”，因家庭經(jīng)濟(jì)原因當(dāng)時(shí)未作特殊處理，隨時(shí)間大腿腫物逐漸增大，疼痛加劇，至入院前3天疼痛進(jìn)一步加重，左下肢屈曲、不能站立行走而就診收入院。既往曾有局部手術(shù)史(具體不詳)，個(gè)人史、家族史無(wú)特殊。入院時(shí)查體：貧血外貌，被迫臥位。左大腿中段至腹股溝處可見(jiàn)明顯的巨大腫物，周徑約69 cm，腫物表面靜脈曲張，皮膚張力大，左下肢活動(dòng)時(shí)局部劇痛，腫物表面可見(jiàn)分葉狀，局部壓痛，左髂骨壓痛(+++)，左側(cè)陰唇腫脹，左下肢遠(yuǎn)端腫脹，左小腿肌力下降，踝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)受限，左小腿皮膚感覺(jué)減退，足趾循環(huán)良好。入院后檢查DR示：左股骨上段骨肉瘤并侵犯左側(cè)髖關(guān)節(jié)及左側(cè)髂骨。CT示：左股骨上段骨肉瘤，病變累及左髖關(guān)節(jié)及左側(cè)髖臼、左側(cè)髂骨、左側(cè)恥骨、左側(cè)坐骨，左側(cè)大腿肌群、左側(cè)臀肌、左側(cè)髂腰肌、左側(cè)閉孔內(nèi)外肌受侵犯，左側(cè)腹股溝多發(fā)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。MR示：左股骨近端骨肉瘤，腫物侵犯左側(cè)髖關(guān)節(jié)、左側(cè)髂骨、左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)，并廣泛累及周?chē)浗M織，腫物與左側(cè)髂內(nèi)外血管關(guān)系密切，左側(cè)髂血管旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，紅細(xì)胞：3.06×1012，血紅蛋白：85 g/L。入院后擬診：左股骨近端骨肉瘤(晚期)，與患者家屬充分溝通，認(rèn)真消化道、泌尿道準(zhǔn)備、充足血液準(zhǔn)備后在插管全麻下行左半骨盆擴(kuò)大截肢術(shù)，術(shù)中切皮過(guò)程中已出血較多，術(shù)者曾一度想放棄手術(shù)，再次跟患者家屬溝通后繼續(xù)手術(shù)，術(shù)中出血較多，肢體離斷時(shí)血壓為零，經(jīng)加壓輸血，傷口大量紗布填塞壓迫止血后血壓逐漸回升，連同紗布填塞縫合皮膚回ICU繼續(xù)搶救治療，經(jīng)一系列外科重癥處理后，病情逐漸穩(wěn)定，肢體殘端Ⅱ期負(fù)壓封閉引流、傷口閉合，術(shù)后轉(zhuǎn)腫瘤科進(jìn)行化療，定期隨訪，術(shù)后半年能扶拐獨(dú)立行走，生活自理，術(shù)后2年健在(見(jiàn)圖1～7)。

圖1 患者術(shù)前大體照

圖2 術(shù)前DR片

圖3 術(shù)前CT片示腫瘤侵犯盆腔，壓迫膀胱、直腸

圖4 術(shù)前MR片示腫瘤侵犯子宮、陰道

圖5 半盆截肢術(shù)后標(biāo)本

3 討 論

3.1 半骨盆截肢和擴(kuò)大半骨盆截肢存在的必要性、可行性及其適應(yīng)癥 現(xiàn)代骨肉瘤的治療，已由以前截肢為主的單純手術(shù)治療發(fā)展為以保肢為主的手術(shù)、新輔助化療等的綜合治療，骨肉瘤治療后的5年生存率也由以前的20%升到目前的70%[1]。但由于人民生活水平的不同，國(guó)內(nèi)還存在城鄉(xiāng)差別、中西部貧窮與沿海經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)的差別、文化層次的差別，再加上股骨近端、骨盆部位深在且周?chē)Y(jié)構(gòu)復(fù)雜，髖部腫瘤早期難以發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)時(shí)往往體積較大。另外，髖部、骨盆的骨肉瘤的保肢技術(shù)難度大，需要一定設(shè)備和較大的經(jīng)濟(jì)支持，因而部分患者就診時(shí)已經(jīng)是晚期腫瘤了，已經(jīng)失去了保肢的手術(shù)時(shí)機(jī)。但這些患者往往癥狀較重，疼痛劇烈，嚴(yán)重影響睡眠，痛不欲生，甚至一部分患者生活不能自理，對(duì)于這類(lèi)患者，半骨盆切除或擴(kuò)大半骨盆切除截肢術(shù)仍為臨床上常用的手術(shù)治療方法。范清宇等[2]認(rèn)為髂外血管和股神經(jīng)被腫瘤包圍的情況或坐骨神經(jīng)被腫瘤侵犯的情況，均為半骨盆切除的適應(yīng)證，因?yàn)闆](méi)有坐骨神經(jīng)的下肢是絕對(duì)沒(méi)有理由存在的。通常情況下采用臀大肌肌皮瓣覆蓋傷口，如果臀肌全部被侵犯，也可以用股前方皮瓣覆蓋傷口。在前后方皮瓣均無(wú)法應(yīng)用的情況下也可以施行半骨盆切除，因?yàn)楦贡谄ぐ瓯容^松弛，骨性骨盆被全部切除后，傷口關(guān)閉不成困難，如果腫瘤占據(jù)大小骨盆腔，對(duì)盆腔臟器壓迫較重，手術(shù)顯露范圍需要擴(kuò)大。我們手術(shù)治療的10 例病例一樣存在上述情況，手術(shù)雖然困難，最終還是能夠順利度過(guò)圍手術(shù)期，隨訪結(jié)果顯示手術(shù)效果比預(yù)期的要好，雖手術(shù)致殘，但挽救了患者的生命，同時(shí)截肢后患者的生活質(zhì)量得到了明顯的提高?？傊痪湓?huà)，腫瘤雖晚期但仍不要放棄。

圖6 二次清創(chuàng)時(shí)傷口情況

圖7 術(shù)后康復(fù)情況

3.2 半骨盆截肢和擴(kuò)大半骨盆截肢手術(shù)的注意事項(xiàng) 半骨盆截肢和擴(kuò)大半骨盆截肢手術(shù)創(chuàng)面大，手術(shù)出血多，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，按衛(wèi)生部手術(shù)分級(jí)管理制度規(guī)定，該手術(shù)為四級(jí)手術(shù)，因而進(jìn)行半盆截肢術(shù)不能掉以輕心，任何一例手術(shù)都要積極的重視及充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)中出血性休克，甚至術(shù)中出血死亡是其最大的并發(fā)癥，所以每臺(tái)手術(shù)務(wù)必做到：a)術(shù)前充分的病例討論，估計(jì)好手術(shù)的難點(diǎn)和關(guān)鍵點(diǎn)，作好詳細(xì)的手術(shù)計(jì)劃和出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的應(yīng)急搶救預(yù)案。術(shù)前充分備血，最少紅細(xì)胞10單位，血漿1 000 mL。b)保證動(dòng)靜脈通路通暢，橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)能及時(shí)反映患者的血壓變化，建議麻醉醫(yī)生進(jìn)行橈動(dòng)脈監(jiān)測(cè)。另于術(shù)前進(jìn)行深靜脈穿刺，保證有2～3路靜脈輸液通路。同時(shí)應(yīng)時(shí)刻注意各通路是否通暢，以保證通路的有效性，c)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓，因腫瘤巨大，腫物表面靜脈曲張，切開(kāi)皮膚、皮下組織時(shí)都會(huì)引起大量出血，甚至出現(xiàn)出血性休克，故特別強(qiáng)調(diào)嚴(yán)密的血壓監(jiān)測(cè)，足夠的補(bǔ)液。另外，肢體離體時(shí)，突然回心血量的減少，更易誘發(fā)休克。d)有條件者行暫時(shí)低位腹主動(dòng)脈阻斷以減少術(shù)中的出血，很多作者[3-6]采用暫時(shí)低位腹主動(dòng)脈阻斷都取得很好的效果，值得學(xué)習(xí)。

3.3 經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn) 髖部骨肉瘤的診治還是主張?jiān)缙谠\斷早期治療，腫瘤晚期不管采取什么辦法都是姑息治療，5年生存率不高。半骨盆截肢是一種無(wú)奈的補(bǔ)救性手術(shù)，盡管如此，采用此手術(shù)仍然可以挽救部分患者的生命。

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