張發(fā)平,何羅彬,羅仕武,楊勇,胡曉剛,尚慶
(四川省富順縣人民醫(yī)院骨科,四川 富順 643200)
脛骨骨折是臨床常見的骨折類型,隨著交通業(yè)及建筑業(yè)的發(fā)展,其發(fā)病率逐年提高。傳統(tǒng)的切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定以及近年出現(xiàn)的微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定(minimally invasive percutaneous plate osteosynthesis techniques,MIPPO)技術(shù)是治療脛腓骨骨折的常用方法。筆者回顧分析了我院2004年1月至2012年3月采用上述兩種方法治療的脛腓骨骨折病例資料,比較其手術(shù)方法和臨床療效,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 我科自2004年1月至2012年3月采用多種方法治療400余例脛腓骨骨折,按以下標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行篩選:a)僅限于用切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定及微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定兩種方法治療的脛腓骨骨折;b)均為新鮮的閉合脛腓骨骨折;c)傷前踝關(guān)節(jié)功能正常;d)隨訪時間大于8個月。共選出手術(shù)治療患者204 例。
治療組105 例,其中男62 例,女43 例,年齡11~80 歲,平均39.5 歲。脛骨上段及平臺骨折35 例,中段骨折30 例,下段及遠(yuǎn)端骨折40 例。粉碎性骨折85 例,簡單骨折20 例;對照組99 例,其中男58 例,女41 例,年齡10~78 歲,平均38.8 歲。脛骨上段及平臺骨折34 例,中段骨折28 例,下段及遠(yuǎn)端骨折37 例。粉碎性骨折78 例,簡單骨折21 例。
術(shù)前均給予跟骨牽引或石膏制動、患肢抬高、脫水消腫等處理。當(dāng)軟組織腫脹減輕、皮膚出現(xiàn)皺褶、骨折處水皰消失時手術(shù)。受傷至手術(shù)時間4~15 d,平均7 d。
1.2 手術(shù)方法 治療組:手術(shù)在C型臂X線機(jī)透視下進(jìn)行。連續(xù)硬膜外麻醉后,消毒鋪巾,驅(qū)血上止血帶,腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端8 cm以內(nèi)者行鋼板內(nèi)固定,腓骨骨折在踝關(guān)節(jié)近端8 cm以上者不做內(nèi)固定。脛骨骨折先將骨折手法閉合復(fù)位,必要時克氏針撬撥及做輔助小切口來復(fù)位,C型臂X線機(jī)透視證實復(fù)位良好后,克氏針臨時固定以維持復(fù)位。根據(jù)骨折部位選擇切口,脛骨中段及遠(yuǎn)端骨折采用內(nèi)踝尖向前上方的弧形切口或縱向切口,長約3 cm;脛骨平臺或上段骨折采用前外側(cè)小切口,長約4 cm。將鎖定鋼板插入切口,并在骨膜與深筋膜之間向脛骨骨折另一端潛行剝離置入后,在鎖定鋼板遠(yuǎn)端做長約1 cm的切口,于鋼板兩端釘孔內(nèi)各用1枚克氏針臨時固定,C型臂X線機(jī)透視證實鋼板位置良好后,在適合的釘孔位置做小切口,鎖上鎖釘。要求骨折遠(yuǎn)近端各有3枚以上鎖定螺釘,中間間距3孔以上不置入鎖定螺釘。對于脛骨平臺和脛骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折需植骨者,植入自體髂骨或異體骨,確認(rèn)骨折復(fù)位滿意、內(nèi)固定位置滿意后關(guān)閉切口。若張力過大無法一期縫合封閉傷口者,減張縫合數(shù)針,待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創(chuàng)面。
對照組:麻醉、消毒鋪巾、驅(qū)血、腓骨骨折處理同治療組。脛骨根據(jù)骨折部位選擇相應(yīng)手術(shù)切口,顯露骨折端,直視下復(fù)位骨折,克氏針臨時固定,需要植骨的患者植入自體髂骨或異體骨,選擇適宜的普通鋼板或者鎖定鋼板內(nèi)固定,若張力過大無法一期縫合封閉傷口者,減張縫合數(shù)針,待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創(chuàng)面。
1.3 術(shù)后處理 兩組均術(shù)后給予抬高患肢、脫水、抗炎等治療,麻醉清醒后即可活動足趾、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié),并逐漸加強(qiáng)踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉,4周內(nèi)扶拐患肢不負(fù)重行走,4周后部分負(fù)重扶拐行走,X線片有明顯連續(xù)骨痂后開始完全負(fù)重行走。
1.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 比較兩組的手術(shù)時間、手術(shù)切口長度、骨折愈合時間、切口一期縫合率、功能恢復(fù)及并發(fā)癥等作為療效評價指標(biāo)。所有患者均獲門診隨訪,隨訪時間8~18個月,平均12個月。根據(jù)門診隨訪,觀察骨痂生長及骨折愈合情況,判斷療效。采用Mazur標(biāo)準(zhǔn)[1]評定踝關(guān)節(jié)功能,優(yōu):>92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,正常步態(tài),活動自如;良87~92分,踝關(guān)節(jié)無腫痛,正常步態(tài),活動度可達(dá)正常的3/4;可:65~86分,活動時疼痛,活動度僅為正常的1/2,正常步態(tài),需服用止痛劑;差:<65分,行走或靜息痛,活動度僅為正常的1/2,跛行,踝關(guān)節(jié)腫脹。采用脛骨骨折Iowa膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能[2],該標(biāo)準(zhǔn)中膝關(guān)節(jié)的功能、疼痛各占35分,步態(tài)、活動度、畸形或不穩(wěn)定各占10分,優(yōu):90~100分;良:80~89分;可70~79分;差:<69分。
1.5 數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進(jìn)行處理,計量資料采用t檢驗,計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
治療組手術(shù)時間45~110 min,平均70 min;術(shù)中透視6~12次,平均8.5次;切口長度3~5 cm,平均3.5 cm;骨折愈合時間3~8個月,平均4.5個月。對照組手術(shù)時間70~170 min,平均105 min;術(shù)中透視2~4次,平均3次;切口長度12~20 cm,平均15 cm;骨折愈合時間4~18個月,平均8.2個月。兩組比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05,見表1)。
表1 兩組手術(shù)資料對比
治療組傷口均一期閉合,無傷口感染發(fā)生,無傷口皮膚壞死;有1 例鋼板斷裂,再次手術(shù)植骨內(nèi)固定后愈合;發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎4 例。對照組傷口因軟組織腫脹無法一期縫合關(guān)閉切口6 例,減張縫合數(shù)針,待傷口腫脹消退后二期縫合或植皮封閉創(chuàng)面;術(shù)后傷口感染2 例,經(jīng)細(xì)菌培養(yǎng)選擇敏感抗生素抗炎、換藥等處理后感染控制,傷口愈合;5 例出現(xiàn)脛前傷口皮膚壞死,4 例較淺,經(jīng)換藥愈合,1 例較深,傷口經(jīng)換藥轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋創(chuàng)面后愈合。有2 例骨不連,2 例內(nèi)固定鋼板斷裂,后再次手術(shù)植骨內(nèi)固定后愈合;發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎7 例。傷口非一期縫合例數(shù)、傷口皮膚壞死例數(shù)、總并發(fā)癥例數(shù)兩組對比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。骨不連、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、內(nèi)固定松動斷裂、傷口感染兩組對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05,見表2)。
表2 兩組并發(fā)癥比較例)
患者術(shù)后8個月隨訪時采用Mazur標(biāo)準(zhǔn)評定踝關(guān)節(jié)功能。治療組:優(yōu)56 例,良40 例,可5 例,差4 例,優(yōu)良率為91%。對照組:優(yōu)45 例,良39 例,可8 例,差7 例,優(yōu)良率為85%,兩組對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=2.12,P>0.05)。采用脛骨骨折Iowa膝關(guān)節(jié)功能評分標(biāo)準(zhǔn)評定膝關(guān)節(jié)功能。治療組:優(yōu)55 例,良39 例,可7 例,差4 例,優(yōu)良率為90%。對照組:優(yōu)46 例,良40 例,可7 例,差6 例,優(yōu)良率為87%,兩組對比,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.35,P>0.05)。
脛腓骨骨折常伴有皮膚軟組織損傷,若行常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定,雖能獲得解剖復(fù)位,但廣泛的切開剝離加重了創(chuàng)傷,使局部血供受到影響,易出現(xiàn)術(shù)后傷口感染、皮膚壞死、內(nèi)固定外露等并發(fā)癥,由于切口大,局部組織水腫明顯,易出現(xiàn)關(guān)閉傷口時張力大,甚至不能一期縫合傷口,用于對比的切開復(fù)位內(nèi)固定組就出現(xiàn)了6 例傷口非一期縫合。常規(guī)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定技術(shù)與微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)相比,前者明顯影響骨周圍血管對骨的血液供應(yīng),使得局部骨膜和髓腔內(nèi)血運(yùn)減少[3],甚至使部分骨塊成為死骨,從而降低骨愈合能力,增加骨不連的機(jī)會。
微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。a)采用小切口,一般不暴露骨折端,減少手術(shù)的分離,維持軟組織的完整性和減少對骨膜的壓迫及血供的破壞,有利于骨折的愈合。Redfen等[4]應(yīng)用經(jīng)皮鎖定鋼板治療20 例脛骨遠(yuǎn)端骨折,平均9周X線片上出現(xiàn)骨痂。b)普通鋼板結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性是通過鋼板和骨質(zhì)接觸面之間的摩擦力來獲得的,而鎖定鋼板結(jié)構(gòu)通過螺釘帽的螺紋同鋼板螺釘孔的螺紋的咬合消除了螺釘?shù)幕顒?,達(dá)到穩(wěn)定的成角度固定,從而降低螺釘松動、內(nèi)固定失敗的發(fā)生率。鎖定鋼板的結(jié)構(gòu)可以被認(rèn)為是一個極限外固定架:最小的軟組織分離、較寬的螺釘間距、鎖定螺釘、鋼板功能類似于外固定架的連接桿,位置盡可能靠近骨的力學(xué)軸線。雖然沒有進(jìn)行一個直接的對比,但同外固定架相比鋼板更靠近力學(xué)軸線,可能顯著增加穩(wěn)定性,外固定架的連接桿遠(yuǎn)離肢體軸線從而引起較大的彎曲力矩。c)對于脛骨平臺及脛骨遠(yuǎn)端骨折粉碎性骨折,鎖定鋼板近關(guān)節(jié)鎖定螺絲釘?shù)奈恢眉敖嵌染?jīng)過精確的設(shè)計,對脛骨遠(yuǎn)近端骨折區(qū)域提供最佳穩(wěn)定性,由于其具有堅強(qiáng)固定和支持的雙重作用,鎖定鋼板較普通鋼板固定更牢固,關(guān)節(jié)面不易塌陷,可早期行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和下床部分負(fù)重鍛煉,術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更佳。
微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折的注意事項。a)在鋼板固定以前必須先將骨折端復(fù)位,至少需恢復(fù)良好對線。一旦鎖定螺釘透過鋼板打入骨端,此骨端就不能通過打入另外螺釘或使用加壓裝置等方式來調(diào)整位置。b)微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定技術(shù)是使用鎖定鋼板橋接原則的典型方式,這時角度穩(wěn)定鋼板被用作內(nèi)夾板來橋接負(fù)荷跨過骨折端。使用這種方法時,需要通過間接復(fù)位技術(shù)糾正肢體對線、短縮、旋轉(zhuǎn)畸形,而非直接暴露或復(fù)位骨折端。橋接原則提供的是相對牢固的彈性固定,其產(chǎn)生的骨折愈合是通過骨痂形成而產(chǎn)生的間接愈合。對充分的橋接鋼板固定而言,應(yīng)該在骨折端附近空出3~4個螺釘孔,以防止力臂過短出現(xiàn)鋼板斷裂。c)對于遠(yuǎn)近端波及關(guān)節(jié)面的粉碎性脛骨骨折(如脛骨平臺骨折、Pilon骨折),閉合行手法及撬撥復(fù)位非常困難[5]。為了使關(guān)節(jié)面恢復(fù)平整,減少創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生,往往需要切開骨折端及關(guān)節(jié)作必要的顯露,做到盡可能的解剖復(fù)位,且便于支撐植骨。
綜上所述,微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定治療脛腓骨骨折具有手術(shù)創(chuàng)傷小、固定可靠、骨折愈合及踝膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn),是一種有效的內(nèi)固定治療方法,但是任何內(nèi)固定均有其適應(yīng)證,需正確選擇。另外該固定方法增加了醫(yī)生和患者暴露在放射線下的次數(shù)。
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