經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂性骨折

羅衛(wèi)華，朱劍，葉崢

(江蘇省泰興市人民醫(yī)院骨科，江蘇 泰興 225400)

高能量損傷引起的胸腰椎爆裂性骨折已成為脊柱骨折的常見類型，它涉及到脊柱前柱、中柱的破壞，導致脊柱不穩(wěn)定，破裂的椎體與椎間盤有時突出于椎管前方，造成脊髓和神經壓迫、損傷。我們回顧分析了2009年1月至2011年12月在我院手術治療的胸腰椎爆裂性骨折的臨床資料，所有患者均采用經傷椎椎弓根內固定治療，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共19 例，其中男性14 例，女性5 例；年齡23～58 歲，平均(33.5±6.0) 歲。骨折部位：T112 例，T127 例，L17 例，L21 例，T12L1聯(lián)合傷2 例。致傷原因：車禍傷9 例，墜落傷5 例，壓砸傷3 例，其他傷2 例。受傷至入院時間：1～8 h，傷后至手術時間：8 h～8 d。術前神經功能按照Frankel分級，A級3 例，B級2 例，C級3 例，D級3 例，E級8 例。

1.2 影像學檢查和測量 a)入院后即予以急診完成胸腰椎正側位X線片和CT檢查，常規(guī)檢查MRI了解脊髓損傷及椎管內占位情況；b)側位X線片測量傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角、CT橫斷面測量椎管正中矢狀徑。術后6個月及12個月行胸腰椎正側位X線片和CT檢查。

1.3 手術方法 患者采用氣管插管全身麻醉，取俯臥位，腹部懸空。常規(guī)消毒、鋪巾后，采用脊柱后正中切口，以傷椎棘突為中心作8～10 cm長后正中切口，充分暴露上下各1個節(jié)段，行椎板骨膜下剝離。C型臂透視下定位，于傷椎及其上下兩個椎體的椎弓根進釘點進釘。胸椎采用Roy-caiilille法置釘，腰椎以“人字嵴”頂點為進釘點，傷椎椎弓根鉆孔后未通過椎弓根向椎體內植骨，透視位置準確后內置入直徑、長度合適的椎弓根螺釘，對于骨塊致椎管狹窄及有神經癥狀的患者予以全椎板或半椎板減壓，暴露中注意保護神經根，神經拉鉤將硬膜囊及神經根拉向對側，用“L”型嵌入器于椎管前方將突入椎管內的骨塊向前輕柔錘擊復位；對于椎管狹窄骨塊壓迫小于25%、沒有神經癥狀患者不做椎管探查減壓，直接予以撐開復位內固定；椎弓根釘“U”型槽內置合適長度并已矯形的連接棒，撐開器以傷椎椎弓根釘可作為支點分別向上、下?lián)伍_椎體復位并矯正畸形，擰緊固定螺帽。術中使用脊柱椎弓根器械固定。術中進行椎管減壓探查，將術中咬除的椎板骨常規(guī)進行橫突間及關節(jié)突間植骨，術中如骨量不夠加用人工骨植入。

1.4 術后處理 常規(guī)使用抗生素1～2 d，一般術后第24～48 h拔出引流管，其中2 例腦脊液漏患者延長至引流量少后(術后3～4 d)拔除引流管。術后第1天開始下肢功能鍛煉，定時床上翻身，鼓勵咳嗽，防止褥瘡及墜積性肺炎的發(fā)生。10～14 d后進行腰背肌功能鍛煉，6周后戴腰圍下地活動。術后約l年骨折愈合后取內固定。年齡大于50 歲的患者，特別是女性絕經患者，予以抗骨質疏松治療。

1.5 主要評估指標 術前、術后6個月及術后12個月均行X線片及CT檢查，分別測定傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角、椎管正中矢狀徑等。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，治療前后比較采用t檢驗，計數(shù)資料及率的比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

本組患者手術時間為60～150 min，平均89 min，術中出血150～600 mL，平均300 mL。術中無神經副損傷，有2 例腦脊液漏。術后全部切口為Ⅰ期愈合，未發(fā)生感染。所有患者均隨訪12個月以上，無內固定松動、折斷及畸形愈合等并發(fā)癥。

經傷椎椎弓根內固定手術后傷椎前緣高度(以傷椎高度與相鄰兩椎體前緣高度的平均值之比表示)、矢狀面Cobb角(以傷椎上位椎體上終板與下位椎體下終板延長線的垂線夾角表示)，術后6個月及術后12個月分別與術前比較，P<0.05，差異有統(tǒng)計學意義(見表1)。術后12個月患者神經功能恢復情況見表2，3 例A級有1 例恢復至C級，2 例A級患者無恢復，其余B、C、D級患者均較術前有所恢復。

3 討 論

胸腰椎段脊柱是生理前凸和后凸交界處，是脊柱活動與靜止的交界處，生物力學和解剖力學方面較薄弱，是骨折好發(fā)部位，T11至L1節(jié)段骨折發(fā)生率約占整個脊柱骨折損傷的67%。治療應盡可能的矯正后凸畸形，恢復椎管正常形態(tài)，解除脊髓及神經根受壓，重建脊柱的穩(wěn)定性。手術治療為恢復脊柱的穩(wěn)定性提供了保證。胸腰椎骨折的手術治療包括后路、前路和側前路減壓內固定等方法。后路椎弓根釘系統(tǒng)是目前治療胸腰椎骨折的主要方法之一，具有手術創(chuàng)傷小、出血少等優(yōu)點，能夠有效提供三維矯正和堅強的內固定[1]。在傷椎上下節(jié)段置入椎弓根釘，撐開復位，使前、后縱韌帶、纖維環(huán)充分伸展，牽動骨折塊復位，具有融合節(jié)段少、最大限度保留脊柱的運動功能，有效的避免了長節(jié)段固定導致的鄰近椎體及椎間盤退行性變的作用[2]。椎弓根是椎體中最堅強部分，解剖學研究發(fā)現(xiàn)，胸腰椎爆裂骨折多為椎體的爆裂和上終板骨折，較少合并下終板骨折，椎弓根多完整，只有少數(shù)椎弓根破裂，在本組病例中僅1 例存在椎弓根破裂，余患者均完整，從而為經傷椎椎弓根釘?shù)闹踩胩峁┝藯l件。有研究表明，經傷椎椎弓根固定可以減少脊柱各軸的旋轉活動，使軸向穩(wěn)定性提高，同時增加前屈、后伸和側彎的穩(wěn)定性[3]。經傷椎螺釘直接向前頂推傷椎，可間接使骨折椎體前柱得到進一步支撐，有利于骨折復位，減少骨折復位的丟失[2]。其椎弓根釘可作為支點分別向上、下?lián)伍_椎體，通過脊柱前后韌帶和纖維環(huán)的牽張、夾板作用使爆裂骨折復位，達到直接對塌陷終板產生撬撥復位的作用[4]。對于CT證實爆裂骨折椎體后緣骨塊壓迫椎管小于25%，沒有神經癥狀的患者，可不作椎管減壓，給予直接撐開復位內固定。國外學者報道，即使突入椎管的骨塊未完全復位，可被逐漸吸收，傷后約1～2年可以吸收掉。對于椎管狹窄、明顯有神經癥狀的患者，術中予以全椎板或者半椎板切除減壓，于椎管前方頂壓骨塊協(xié)助復位，術中將所咬除的椎板骨加用人工骨行橫突間及關節(jié)突間植骨，以增加術后脊柱的穩(wěn)定性。傳統(tǒng)的后路短節(jié)段四釘固定技術在撐開復位時常常使骨折椎體高度恢復不滿意，而過度撐開容易導致椎體間分離或神經牽拉，加重神經損傷，同時可出現(xiàn)應力遮擋，內固定疲勞斷裂，術后復位丟失。傷椎置釘技術可改善內固定系統(tǒng)應力分布，增加螺釘?shù)陌殉至Γ梢詫钦圩刁w上下相鄰的兩個間隙分別進行撐開，在保證前柱撐開的同時防止正常間隙過度撐開。保證正常應力傳導，減少內固定失效發(fā)生率。

表1 術前、術后6個月及術后12個月傷椎前緣高度、矢狀面Cobb角比較

表2 手術前后神經功能恢復情況比較(例)

經傷椎椎弓根行內固定手術注意的幾個問題：a)所有患者在術前、術后應常規(guī)行X線片和CT檢查，根據(jù)X線片測量椎體前緣壓縮和后凸畸形程度，CT片了解椎弓根發(fā)育情況及完整性、椎體爆裂骨折程度和移位情況，測量椎管內占位程度，術前對病情有清晰的把握，術后對療效有正確的評估；b)傷椎椎弓根釘帽的深度應與上下椎一致，椎弓根釘帽深度不一致會導致傷椎的滑脫、椎間孔變窄，甚至出現(xiàn)神經癥狀；釘?shù)拈L度以不超過椎體骨折線為原則，一般以剛好通過椎弓根為好，以免釘?shù)烙绊懽刁w后緣骨折塊復位；c)避免過度撐開，否則易損傷韌帶，甚至引起神經癥狀或加重損傷；d)重視骨性終板的復位，對不能復位的終板塌陷可經椎弓根用角度刮匙或髓核鉗行椎體內撬撥復位[5]；e)對合并神經癥狀者常規(guī)椎管減壓，術中用打壓棒向前打壓骨折塊，固定后行后外側植骨，脊柱的長期穩(wěn)定有賴于椎體本身生物穩(wěn)定的建立；f)連接棒預彎適當，保持合適的釘桿角，維持脊柱正常生理曲度。

研究表明，經傷椎椎弓根內固定治療胸腰椎爆裂性骨折具有操作方法相對簡單易行，手術風險小，療效滿意可靠的優(yōu)點。本組病例隨訪時間較短，遠期療效有待進一步觀察研究。

參考文獻：

[1]何海龍，葉曉健，袁文，等.經傷椎椎弓根釘固定治療重度胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效研究[J].脊柱外科雜志，2009，7(3)：153-156.

[2]張蒲，謝幼專，孫月華，等.經傷椎椎弓根釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折[J].臨床骨科雜志，2009，12(5)：516-518.

[3]Anekstein Y，Brosh T，Mirovsky Y.Intermediate screw in short segment predicular fixation for thoracic and lumber fractures：A biomechanial study[J].J Spinal Disord Tech，2007，20(1)：72-77.

[4]方搖鈞，鄭季南，洪慶南，等.經傷椎椎弓根釘內固定治療胸腰椎爆裂骨折[J].臨床骨科雜志，2012，15(4)：364-367.

[5]厲曉龍，王生介，劉偉峰，等.經椎弓根固定結合硫酸鈣椎體成形術治療胸腰椎骨折[J].臨床骨科雜志，2010，13(4)：369-371.