PVP或PKP治療中青年胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折臨床應(yīng)用

郭儀林，何向陽，林國葉，王猛

(南京軍區(qū)福州總醫(yī)院第一附屬醫(yī)院骨科，福建 莆田 351100)

脊柱胸腰椎骨折臨床上常見，嚴(yán)重的胸腰椎骨折致殘率比較高，臨床上對嚴(yán)重的胸腰椎骨折認(rèn)識及治療較為深入，但對于中青年胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折臨床上多予非手術(shù)治療，均需長時間臥床休息且結(jié)果常常出現(xiàn)腰背部的長時間慢性疼痛、后凸畸形等導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降。本文回顧性分析2009年2月至2012年2月在本院通過椎體后凸成形術(shù)治療的32 例胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折患者的臨床資料，對其治療后局部疼痛、椎體高度及后凸畸形改善情況進(jìn)行評估，探討中青年患者胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折的治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組32 例，男22 例，女10 例；年齡42～58 歲，平均49.5 歲。損傷原因：墜落傷18 例，車禍傷3 例，重物壓傷10 例，體育運(yùn)動傷1 例。均為脊柱AO分型的A1.2型。Denis分型中累及前柱11 例，前中柱21 例。全部為新鮮骨折，傷后8 h內(nèi)就診。合并肋骨骨折12 例，四肢骨折10 例，顱腦傷4 例，以上病例均不存在神經(jīng)癥狀。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備和計劃 患者術(shù)前完成X線、CT檢查，必要時行MRI檢查，明確傷椎、性質(zhì)，完善常規(guī)檢查，術(shù)前給鎮(zhèn)靜藥，術(shù)前半小時給抗生素。

1.3 治療方法 手術(shù)予椎管內(nèi)麻醉，患者取俯臥位，透視下定位傷椎，先通過閉合牽引與手術(shù)床的過伸或另輔予外力擠壓復(fù)位椎體，如椎體高度恢復(fù)滿意則予單節(jié)段椎體成形術(shù)(percutaneous vertebroplasty，PVP)，如椎體高度復(fù)位欠佳，則通過后凸成形(percutaneous kyphoplasty，PKP)進(jìn)一步復(fù)位椎體，具體方法如下：在正位透視下選擇穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)一般位于棘突旁開2～3 cm處。當(dāng)穿刺針抵達(dá)骨皮質(zhì)和進(jìn)針深度未超過椎弓根前緣時，針尖應(yīng)位于椎弓根透視影牛眼征之內(nèi)，用雙向透視確定進(jìn)針部位。邊進(jìn)針邊透視直至針尖到達(dá)椎體前1/3處。用手鉆將椎體內(nèi)通道擴(kuò)大，導(dǎo)入球囊，置于塌陷終板下方，以便在抬高終板的同時減少對兩側(cè)及后方的擠壓。透視監(jiān)測下，通過壓力注射器用造影劑逐步擴(kuò)張球囊，并密切注意壓力值。停止擴(kuò)張的指標(biāo)：骨折已復(fù)位；球囊與椎體皮質(zhì)接觸；球囊達(dá)到最大容積。將球囊復(fù)原后撤出。調(diào)配灌注劑，透視監(jiān)測下注入椎體空腔，充填量一般比球囊最后擴(kuò)張的容積多1～2 mL，以使灌注劑與周圍骨松質(zhì)交錯結(jié)合。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后一般平臥2～4 h，預(yù)防性抗感染、脫水治療，加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。

1.5 評價指標(biāo) 本研究采用視覺疼痛模擬評分(visual analogue，VAS)觀察椎體前緣壓縮高度變化、椎體后凸角度變化，對手術(shù)前后的疼痛和功能狀況進(jìn)行對比。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 數(shù)據(jù)均采用SPSS 11.0計算機(jī)統(tǒng)計軟件進(jìn)行配對比較t檢驗(yàn)分析。

2 結(jié) 果

本組患者均安全耐受手術(shù)，手術(shù)時間平均60 mim?；颊呔谛g(shù)后第2天下地活動，術(shù)后3 d出院。隨訪時間3～36個月，平均24個月。

2.1 骨折椎體高度和后凸角度的變化 術(shù)前、術(shù)后和末次隨訪時骨折椎體高度變化見表1，所有患者均為不同時期椎體前緣、中部、后緣高度的自身比較。統(tǒng)計結(jié)果顯示手術(shù)前后椎體前緣、中部高度差異有統(tǒng)計學(xué)意義，后緣高度變化無統(tǒng)計學(xué)意義；末次隨訪與手術(shù)后相比，椎體前緣、中部和后緣高度均無統(tǒng)計學(xué)意義。骨折椎后凸角由椎體前上緣、后上緣連線與前下緣、后下緣連線相交所得。本組患者術(shù)前骨折椎后凸角為14.3°～43.8°，平均為(26.8±13.1)°；術(shù)后為2.2°～37.3°，平均為(17.8±9.5)°；平均矯正(9.4±7.5)°，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=2.94，P<0.01)。末次隨訪為2.5°～38.9°，平均為(19.5±10.3)°，末次隨訪后凸有2°丟失，但與術(shù)后相比差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

表1 椎體高度變化

2.2 并發(fā)癥情況 本組無術(shù)中、術(shù)后死亡及神經(jīng)損傷情況發(fā)生。5 例患者術(shù)中在注入骨水泥時出現(xiàn)一過性血壓降低，經(jīng)升壓治療后好轉(zhuǎn)。3 例發(fā)生骨水泥滲漏，其中2 例為椎間盤滲漏，1 例穿刺針道滲漏，無感染、無菌性椎間盤炎等并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 臨床療效評價 平均VAS視覺疼痛評分：術(shù)前(8.30±0.50)分，術(shù)后1周(2.70±0.53)分，末次隨訪(2.60±0.45)分，椎體前緣高度變化：術(shù)前(1.6±0.6) cm，術(shù)后(2.2±0.5) cm，末次隨訪(2.1±0.6) cm。椎體后凸角度變化：術(shù)前(26.8±13.1)°，術(shù)后(17.8±9.5)°，末次隨訪(19.5±10.3)°。手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討 論

椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折近年來開展廣泛，該手術(shù)緩解疼痛快，能恢復(fù)椎體高度，矯正后凸畸形，改善老年患者的生活質(zhì)量。以往國內(nèi)外研究多集中在老年人因骨質(zhì)疏松引起的椎體骨折，對用于中青年患者胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折的手術(shù)指證、療效和并發(fā)癥關(guān)注較少。因此本研究回顧性分析2009年2月至2012年2月在本院通過椎體后凸成形術(shù)治療的32 例胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折患者的臨床資料且至少隨訪3個月以上，發(fā)現(xiàn)術(shù)后止痛效果滿意，臥床時間明顯縮短，具有一定的恢復(fù)椎體高度和矯正后凸畸形能力，未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

對于年輕胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折患者，可以接受的治療方法包括臥床、支具固定下活動、椎體成形術(shù)和/或后凸成形術(shù)、內(nèi)固定手術(shù)。單節(jié)段臥床治療需要較長時間，生活質(zhì)量明顯下降，引起肢體肌肉萎縮；支具是可以選擇的治療方法，但具有固定復(fù)雜，生活不便，止痛效果不甚理想及骨折易進(jìn)展等劣勢；內(nèi)固定手術(shù)除額外增加患者創(chuàng)傷，后續(xù)還有內(nèi)固定物植入的相關(guān)并發(fā)癥；椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，可以達(dá)到減輕疼痛、穩(wěn)定脊椎、恢復(fù)脊柱生理弧度和早期活動等目的。因此該治療方法相對來說比較容易實(shí)施。

3.1 選擇椎體后凸成形術(shù)治療的適應(yīng)證 臨床上PVP要取得良好的效果，選擇合適的患者是前提。Heran等[1]在2006年的《北美骨科臨床》雜志上詳細(xì)闡述了PVP的指證：疼痛性椎體轉(zhuǎn)移瘤不伴后壁皮質(zhì)缺損者；亞急性期(小于3個月)的疼痛性椎體壓縮骨折保守治療無效者；亞急性的疼痛性椎體壓縮骨折后凸畸形進(jìn)展明顯，Cobb角大于等于20°者；慢性(大于3個月)疼痛性椎體壓縮骨折伴骨折不愈合者。本研究中PVP術(shù)的病例選擇主要是單椎體輕度新鮮骨折，胸背或腰背痛伴椎體叩擊痛，無脊髓/神經(jīng)壓迫癥狀，CT掃描證實(shí)椎管后壁完整。因此，綜合考慮患者的主訴/體征和影像學(xué)資料非常重要。病椎的三維CT或MRI的矢狀位圖片有可能發(fā)現(xiàn)椎體后壁破裂，若行PVP術(shù)有可能會導(dǎo)致骨水泥椎管滲漏，嚴(yán)重者會出現(xiàn)神經(jīng)壓迫癥狀，甚至需行全椎板減壓術(shù)，因而病椎椎體后壁破裂是PVP的手術(shù)禁忌證之一。因此選擇合適的病例是保證PVP手術(shù)效果及減少手術(shù)并發(fā)癥的基礎(chǔ)[2]。

3.2 椎體后凸成形術(shù)的治療效果 本組隨訪結(jié)果顯示椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)對于脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折具有較好的椎體復(fù)位和矯正后凸畸形的能力，且能在術(shù)后相當(dāng)長的時間內(nèi)維持復(fù)位作用，術(shù)后疼痛迅速緩解，減少臥床時間。Garfin等[3]的多中心前瞻性研究報告顯示155 例214椎應(yīng)用PKP，術(shù)后骨折椎體高度和后凸畸形均明顯改善，經(jīng)2年以上隨訪，矯正度無明顯丟失，與本組隨訪結(jié)果相似。Ledlie等[4]比較了117 例151椎PKP術(shù)后1年和2年的影像學(xué)資料，發(fā)現(xiàn)矯正度得到很好地維持。目前，國內(nèi)尚缺乏高質(zhì)量前瞻性隨機(jī)對照研究比較非手術(shù)治療與PKP的差異，而Hallberg等[5]和Johnell等[6]研究顯示椎體壓縮性骨折采用保守治療難以獲得令人滿意的效果。Schlaich等[7]發(fā)現(xiàn)胸椎壓縮性骨折后后凸增大將明顯影響肺功能，且與骨折壓縮程度和后凸角度呈顯著相關(guān)性。Yang等[8]報告胸椎壓縮性骨折PKP術(shù)后，用力肺活量和最大通氣量迅速得到改善，且后者在術(shù)后相當(dāng)長的時間內(nèi)還會進(jìn)一步增加。

3.3 椎體后凸成形的并發(fā)癥及預(yù)防 一個頗有爭議的問題，就是PVP或PKP強(qiáng)化椎體后是否會導(dǎo)致其他椎體骨折。張智運(yùn)等[9]報道342 例PKP患者中有19 例(5.6%)發(fā)生有癥狀的繼發(fā)性椎體骨折，且2/3椎體發(fā)生在臨近節(jié)段。Polikeit等[10]通過三維有限元模型研究發(fā)現(xiàn)，即使注入少量骨水泥，也可使鄰近節(jié)段應(yīng)力和應(yīng)力分布發(fā)生顯著改變，椎體強(qiáng)化增加了相鄰椎間盤的壓力，增加鄰近椎體終板的變形，使鄰近椎體骨折的發(fā)生率升高。吳繼功等[11]報道成形后終板在中心區(qū)域其力學(xué)性能增大最明顯，力學(xué)分布發(fā)生改變，在后側(cè)和后外側(cè)成為最薄弱的地方，中心最強(qiáng)。這種椎體剛度的迅速變化似乎從生物力學(xué)的角度解釋了PKP或PVP術(shù)后繼發(fā)性臨近節(jié)段骨折的高風(fēng)險。但是也有學(xué)者認(rèn)為，盡管PKP術(shù)后繼發(fā)性椎體骨折有一定的發(fā)生率，但PKP本身并不會導(dǎo)致繼發(fā)性椎體骨折的風(fēng)險增高。

我們在看到PVP與PKP治療椎體骨折獲得良好療效的同時，也要清醒認(rèn)識到作為一種手術(shù)具有不可避免的風(fēng)險。骨水泥滲漏是最常見也是與手術(shù)直接相關(guān)的并發(fā)癥，可導(dǎo)致癱瘓甚至是死亡，被認(rèn)為是PKP與PKP的災(zāi)難性并發(fā)癥。有專家報道，PVP骨水泥滲漏可達(dá)30%～67%，其中神經(jīng)根損傷占4%，脊髓受壓約占0.5%。盡管PKP較PVP骨水泥滲漏率較低，但骨水泥滲漏依然存在，引發(fā)一系列臨床問題。骨水泥滲漏按照部位可分為硬膜外滲漏、椎間孔滲漏、椎間盤滲漏、脊柱旁軟組織滲漏、椎旁靜脈滲漏和穿刺針道滲漏等。雖然椎間盤內(nèi)滲漏在短期的隨訪中幾乎沒有臨床癥狀，但這有可能會增加鄰近椎體發(fā)生骨折的風(fēng)險，應(yīng)該盡可能加以避免。但椎管內(nèi)硬膜外滲漏和椎間孔滲漏可能會引起脊髓和神經(jīng)根受壓迫癥狀。PMMA滲漏入靜脈而引起的肺栓塞是較罕見的并發(fā)癥，少量PMMA進(jìn)入椎管和肺動脈者不會引起臨床癥狀，但達(dá)到一定量就會引起嚴(yán)重后果，甚至死亡。Anselmetti等[12]研究報道稱以下幾種情況易發(fā)生骨水泥滲漏：傷椎破壞嚴(yán)重尤其后壁破損者、椎體內(nèi)靜脈粗大者、同一椎體反復(fù)穿刺者、骨水泥粉液比低和后注入過早者、骨水泥注入量大者。一般來說，只要采取正確的穿刺技術(shù)、骨水泥灌注技術(shù)以及術(shù)中良好的透視監(jiān)護(hù)，可以將骨水泥滲漏降至最低。最近，一種專門用于椎體成形術(shù)的新型生物活性復(fù)合物材料(Cortoss)在美國賓州得以研制成功，有望解決傳統(tǒng)骨水泥椎體成形術(shù)的上述潛在問題[13]。所以經(jīng)皮椎體成形術(shù)和后凸成形術(shù)，應(yīng)在X線密切監(jiān)視下進(jìn)行，手術(shù)醫(yī)生必須經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)，手術(shù)技術(shù)規(guī)范化，避免發(fā)生骨水泥滲漏等主要并發(fā)癥。

綜上所述，PVP和PKP治療中青年外傷性胸腰段脊柱單節(jié)段新鮮壓縮骨折具有創(chuàng)傷小、止痛效果好、椎體高度基本恢復(fù)、后凸畸形大部分矯正、無需長時間臥床等優(yōu)點(diǎn)，但手術(shù)需在持續(xù)透視下進(jìn)行，對醫(yī)患均具有一定量的輻射暴露，對儀器設(shè)備要求高，加上PKP器械價格昂貴，推廣應(yīng)用有一定難度，對椎體后壁不完整及有神經(jīng)損傷癥狀者應(yīng)慎重，必要時需開放式手術(shù)，術(shù)者應(yīng)有立即開放手術(shù)減壓及處理骨水泥栓塞的準(zhǔn)備。本組病例數(shù)較少，隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期效果有待于進(jìn)一步研究。

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