后路傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的臨床分析

楊顯泉，宋光虎，黨興元，楊慶軍

(湖北省谷城縣人民醫(yī)院骨科，湖北 谷城 441700)

胸腰椎骨折是常見的高能量脊柱損傷，患者常伴有脊柱移位、不穩(wěn)定和神經(jīng)受損，及時(shí)且有效的治療能夠明顯改善患者的生活質(zhì)量[1]。外科手術(shù)能夠解除脊髓神經(jīng)壓迫，恢復(fù)脊柱正常解剖結(jié)構(gòu)及生理功能，是治療胸腰椎骨折的有效方法。自2008年6月至2012年3月我院采用經(jīng)后路傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定治療方法，對(duì)住院治療的62 例伴有神經(jīng)損傷癥狀的胸腰椎骨折患者進(jìn)行手術(shù)治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共62 例，其中男42 例，女20 例；年齡21～58 歲，平均42.3 歲。受傷原因：墜落傷33 例，車禍傷19 例，壓砸傷10 例；受傷部位：T102 例，T117 例，T1218 例，L116 例，L210 例，L36 例，L43 例；Denis分類：爆裂型36 例，壓縮型12 例，屈曲分離型8 例，骨折脫位型6 例；Frankel分級(jí)：A級(jí)8 例，B級(jí)14 例，C級(jí)22 例，D級(jí)18 例。所有病例術(shù)前行X線及CT檢查確定骨折類型及椎管占位程度?；颊呤軅潦中g(shù)的時(shí)間為4 h～9 d，平均5.3 d。

1.2 手術(shù)方法 患者俯臥位，全身麻醉，C型臂X線機(jī)準(zhǔn)確定位骨折的椎體節(jié)段。后入路以傷椎為中心作切口，顯露傷椎椎體、上下關(guān)節(jié)突及橫突。C型臂X線機(jī)透視下確定傷椎及上下椎弓根進(jìn)釘位置，鉆孔并置人4枚大小、長(zhǎng)度合適的椎弓根螺釘，將內(nèi)固定棒置入釘槽中，椎弓根撐開器撐開骨折復(fù)位。根據(jù)患者骨折的具體情況行減壓術(shù)，對(duì)一側(cè)損傷者行一側(cè)椎板切除減壓，完全性神經(jīng)損傷者行雙側(cè)椎板切除椎管環(huán)型減壓。在傷椎椎弓根處打孔，深度約為4 cm左右，并擴(kuò)大直徑約7 mm左右。用探子探測(cè)椎弓根周圍有無破裂后，行壓縮椎體撬撥復(fù)位，證實(shí)復(fù)位良好后插入植骨漏斗，用自體髂骨制成的骨粒填塞入椎體前中部并壓實(shí)，邊填塞邊退出至拔出植骨漏斗，用骨蠟封閉椎孔，最后行橫突間或后外側(cè)的植骨融合。C型臂X線機(jī)透視內(nèi)固定物位置良好后，沖洗創(chuàng)面，置負(fù)壓引流管，逐層縫合切口，術(shù)后48～72 h拔管，內(nèi)固定物于術(shù)后12個(gè)月左右取出。

1.3 療效評(píng)估 所有患者拍攝脊柱正側(cè)位X線片和CT片，測(cè)量術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后18個(gè)月時(shí)傷椎前后緣高度及Cobb角，對(duì)術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后18個(gè)月時(shí)的神經(jīng)功能進(jìn)行Frankel分級(jí)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所有數(shù)據(jù)經(jīng)SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，對(duì)術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后18個(gè)月的數(shù)據(jù)進(jìn)行方差分析處理，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

術(shù)后隨訪12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。術(shù)后檢查結(jié)果顯示，所有患者脊柱外形正常，椎體內(nèi)骨性愈合良好，脊髓受壓解除，未見螺釘、螺帽松動(dòng)，未見斷釘斷棒現(xiàn)象。術(shù)后2周及術(shù)后18個(gè)月椎體前緣、后緣高度較術(shù)前均有明顯增加，Cobb角較術(shù)前明顯變小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后18個(gè)月椎體前緣、后緣高度較術(shù)后2周略有喪失，Cobb角略有增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。采用Franke1分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)神經(jīng)恢復(fù)狀況，8 例A級(jí)患者，5 例神經(jīng)功能無恢復(fù)，1 例恢復(fù)至B級(jí)，1 例恢復(fù)至C級(jí)，1 例恢復(fù)至D級(jí)；14 例B級(jí)患者，4 例恢復(fù)至C級(jí)，8 例恢復(fù)至D級(jí)，2 例恢復(fù)至E級(jí)；22 例C級(jí)患者中，7 例恢復(fù)至D級(jí)，15 例恢復(fù)至E級(jí)；18 例D級(jí)患者均恢復(fù)正常，見表2。

表1 62 例胸腰椎骨折患者傷椎前緣、后緣高度及Cobb角測(cè)量值變化情況

表2 62 例胸腰椎骨折患者Franke1分級(jí)變化情況(例)

3 討 論

高能量損傷是胸腰椎骨折的主要致傷因素，如車禍、高空墜落、摔傷等，嚴(yán)重的胸腰椎骨折常伴有脊髓神經(jīng)損傷和脊柱失穩(wěn)，需進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)的目的是盡早地解除脊髓神經(jīng)的壓迫，擴(kuò)大椎管的有效容積，恢復(fù)正常脊柱序列，重建脊柱穩(wěn)定性和生理彎曲。目前胸腰椎骨折的治療方法有很多，但如何選擇正確的手術(shù)方式尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

胸腰椎骨折常見的入路類型包括經(jīng)前入路、經(jīng)后入路及椎旁肌間隙入路[2]。前入路方式雖然可直接解除脊髓前方的壓迫物，避免了骨折處脊髓的再損傷，但存在入路解剖復(fù)雜，手術(shù)的創(chuàng)傷大，技術(shù)要求較高，且對(duì)于多節(jié)段椎體受累或骨折椎體間跳躍間隔大，前入路方式不易同時(shí)進(jìn)行有效的內(nèi)固定[3]。椎旁肌間隙入路屬于改良術(shù)式，最早由Wiltse等于1968年提出，經(jīng)多裂肌和最長(zhǎng)肌的間隙入路，避免了椎旁肌的剝離，能夠降低術(shù)中出血量，減輕椎旁軟組織損傷，保護(hù)支配多裂肌的神經(jīng)，明顯減少了椎旁肌退變和術(shù)后腰背痛的發(fā)生，但其只能適用于無需減壓的患者，對(duì)于伴有神經(jīng)損傷的患者，減壓是必需的[4]。后路手術(shù)具有入路解剖學(xué)簡(jiǎn)單，可同時(shí)進(jìn)行減壓、植骨、并行有效的內(nèi)固定，最大程度上恢復(fù)了脊柱的生理彎曲。本組62 例患者均伴有不同程度神經(jīng)損傷癥狀，選擇后入路方式可最大程度的減少手術(shù)創(chuàng)傷，可同時(shí)行椎板減壓、傷椎內(nèi)固定和經(jīng)椎弓根植骨。后入路方式的缺點(diǎn)是術(shù)中需剝離椎旁肌肉暴露椎弓根螺釘進(jìn)釘點(diǎn)，相較于椎旁肌間隙入路，手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)中出血較多，且腰動(dòng)脈后支的降肌支和脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支易受損傷，是術(shù)后慢性腰痛的主要原因[5]。因此，關(guān)于手術(shù)入路的選擇，要根據(jù)患者的具體情況及術(shù)者的熟練程度進(jìn)行選擇。

椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)治療胸腰椎骨折是目前常用的一種手術(shù)方式，對(duì)于不穩(wěn)定的胸腰椎骨折，采用椎弓根內(nèi)固定系統(tǒng)可以保持脊柱的穩(wěn)定性，利于早期活動(dòng)，恢復(fù)其神經(jīng)功能且能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生[6]。生物力學(xué)研究表明，短節(jié)段椎弓根釘棒內(nèi)固定撐開、加壓作用力能夠提供三維矯正和固定，但椎弓根螺釘內(nèi)固定系統(tǒng)僅在骨折早期起固定和支撐作用，要建立脊柱的長(zhǎng)期穩(wěn)定要依靠椎體自身生物力學(xué)性能的重建。嚴(yán)重的椎體骨折常伴有椎體內(nèi)松質(zhì)骨壓縮、骨小梁的破壞、椎間盤及終板的破裂并壓入椎體內(nèi)，椎弓根內(nèi)固定復(fù)位后傷椎高度雖然得到恢復(fù)，但椎體內(nèi)的松質(zhì)骨、骨小梁未有效恢復(fù)，形成“空蛋殼”，術(shù)后愈合過程中，纖維結(jié)締組織填充空殼，不能形成完全骨性愈合，椎體的抗壓能力差，容易造成椎體塌陷[7]。經(jīng)傷椎椎弓根向椎體內(nèi)植骨，可使復(fù)位后的椎體內(nèi)空隙得到有效填充，充分保證前中柱的植骨量，重建并恢復(fù)前中柱的穩(wěn)定性，能夠有效的促進(jìn)骨性愈合。謝克恭等[8]對(duì)52 例胸腰椎骨折患者行椎弓根內(nèi)固定術(shù)和經(jīng)傷椎椎弓根植骨，平均隨訪14.8個(gè)月，結(jié)果顯示，傷椎高度和后凸Cobb角明顯恢復(fù)，內(nèi)固定無斷裂，未見感染及神經(jīng)癥狀加重等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

本研究對(duì)伴有神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折患者采用內(nèi)固定后經(jīng)傷椎椎弓根植骨，取得滿意效果。我們認(rèn)為，經(jīng)后路傷椎椎弓根植骨內(nèi)固定治療胸腰椎骨折，具有良好的視野，能夠充分減壓，改善神經(jīng)損傷癥狀，術(shù)后隨訪未見嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，預(yù)后良好，是治療該類患者的良好術(shù)式。

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