對《傷寒論》祛邪理論的思考

王安軍，王興華

（南京中醫(yī)藥大學基礎(chǔ)醫(yī)學院，江蘇 南京 210023）

祛邪理論是中醫(yī)學重要理論之一，張仲景繼承了《黃帝內(nèi)經(jīng)》的治療理論，并總結(jié)了當時醫(yī)家臨床經(jīng)驗的得失，將理論與臨床實踐相結(jié)合，使祛邪理論更加系統(tǒng)和完善，形成了較為完備的理論架構(gòu)，使祛邪之時有法可依、有方可循。筆者通過對《傷寒論》原文的復(fù)習，略作如下總結(jié)。

1 《傷寒論》的祛邪途徑

《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“其高者，因而越之；其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)。其有邪者，漬形以為汗。其在皮者，汗而發(fā)之?！保?］在此基礎(chǔ)上，《傷寒論》［2］中對于祛邪途徑的闡釋更加具體。其一，“其高者，因而越之”體現(xiàn)在邪自嘔吐而出。如166條“胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散?！碧迪炎枞仉酰踔辽蠜_咽喉，影響氣機，呈現(xiàn)痰涎上涌之勢，故順其上沖之勢而用催吐的方法。其二，“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”體現(xiàn)在自下利而出。如第278條：“至七八日，雖暴煩下利，日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”脾陽恢復(fù)，清陽得升，濁陰得降，腸中腐穢之物隨下利而排出，則利止而病愈。亦體現(xiàn)在邪從小便而解。如濕熱發(fā)黃，服茵陳蒿湯方后云：“小便當利，尿如皂莢汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。”其發(fā)黃為濕熱蘊結(jié)于內(nèi)，熏蒸肝膽而致。服茵陳蒿湯，使?jié)駸嶂白孕”愣觯瑵駸岢?，黃色去，故病愈。還體現(xiàn)在邪從下血而解。如第106條：“太陽病不解，熱結(jié)膀胱，其人如狂，血自下，下者愈?！敝赋鎏柌≡诮?jīng)如果邪熱不解，可能隨經(jīng)入腑與血相搏而成蓄血證。然因其血結(jié)尚淺，而被邪熱所迫，故蓄血自下，邪熱亦隨蓄血而下，其病自解。其三，邪從汗解?！捌溆行罢撸瑵n形以為汗。其在皮者，汗而發(fā)之”表現(xiàn)在應(yīng)用發(fā)汗的方法使邪隨汗解。如借助藥力，發(fā)散表邪，其發(fā)表散邪方藥以麻黃湯、桂枝湯為代表；或是借助一些扶正祛邪藥物或針刺，激發(fā)正氣，使正氣增強而驅(qū)邪，奮發(fā)作汗，邪借汗出為途徑，出于體外。綜上，欲祛邪外出，其途徑無外上、下、表汗三者。自上而出者為口、鼻；自下而出者為前后二陰；自表而出者，為汗孔。

2 《傷寒論》的祛邪方法

《傷寒論》以邪之出路（上竅、下竅、汗孔）作為參照，在病位上遵從就近祛邪原則，在病勢上遵從因勢利導原則，若病位在表或病勢向外，則依“其有邪者，漬形以為汗。其在皮者，汗而發(fā)之”用汗法；若病位偏上或病勢向上，則依“其高者，因而越之”用吐法；若病位偏下或病勢向下，則依“其下者，引而竭之；中滿者，瀉之于內(nèi)”用下法；若體內(nèi)邪熱偏盛，未能結(jié)聚，無可汗可下之證，則依“熱者寒之，溫者清之”（《素問·至真要大論》）［1］用清法。

2.1 汗法 汗法是以開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)，以促進發(fā)汗，使邪氣隨汗而解的治法。其在體內(nèi)的作用趨勢是向上、向外的，具有發(fā)散、升浮、宣透的特性，故適用于祛除初起在表或偏上之邪。太陽主表，為一身之藩籬，總司六經(jīng)而統(tǒng)攝營衛(wèi)，風寒之邪侵襲人體，出現(xiàn)太陽表證，其證以正邪交爭、營衛(wèi)不和為基本病機，其病位表淺，可通過開泄腠理、調(diào)和營衛(wèi)而使邪氣隨汗而解?！秱摗分袑τ陲L寒束表、衛(wèi)陽外閉、營陰內(nèi)郁之表實證，治用麻黃湯以發(fā)汗祛邪。對于發(fā)熱惡風寒、汗出脈浮緩的太陽表實證，用桂枝湯解肌祛風、調(diào)和營衛(wèi)。另外，對于風寒侵襲、邪氣衰微之表郁輕證，選用桂枝麻黃各半湯、桂枝二麻黃一湯、桂枝二越婢一湯。

2.2 吐法 吐法是運用具有涌吐作用的方藥引起患者嘔吐以祛邪的治法。其在體內(nèi)的作用趨勢是向上的，適用于痰涎、宿食等邪踞胃脘、胸膈的病證。如166條“病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上沖咽喉，不得息者，此為胸有寒也。當吐之，宜瓜蒂散”；又如355條“手足厥冷，脈乍緊者，邪結(jié)在胸中，心下滿而煩，饑不能食者，病在胸中，當需吐之，宜瓜蒂散”。痰停胸膈，阻礙氣機，故胸中痞硬；痰隨氣逆，故氣上沖咽喉不得息；痰實阻遏，胸陽不能正常宣達，衛(wèi)氣不布，故惡寒發(fā)熱汗出；痰實阻遏，故雖饑而不能食。此為實邪在上，故用瓜蒂散吐之。

2.3 下法 下法是蕩滌腸胃、瀉下腑實以祛邪的治法。其在體內(nèi)的作用趨勢是向下的，適用于燥熱結(jié)聚腸腑、水熱互結(jié)胸中、水飲停聚胸膈、寒實結(jié)胸、瘀熱互結(jié)等證。論中對于陽明腑實燥結(jié)者，用三承氣湯峻下燥實、通腑泄熱。大承氣湯用于病情急重者，小承氣湯與調(diào)胃承氣湯用于病情較為輕緩者。對于胃中燥熱，脾之功能為燥熱所約束，不能為胃行其津液之脾約證，用麻子仁丸潤腸通便。對于熱病后期津液虧損，大便硬結(jié)有便意又難于自行排出者，用蜜煎導或豬膽汁湯導下。對于寒實結(jié)胸，見大便不通、腹?jié)M疼痛者，用三物白散溫下。對于水熱互結(jié)胸中之結(jié)胸證或飲停胸脅之懸飲，用大陷胸湯（或丸）瀉熱逐水、十棗湯攻逐水飲。對于以少腹急結(jié)、硬滿疼痛、其人如狂為主證的蓄血證，用桃核承氣湯、抵擋湯、抵擋丸等，桃核承氣湯用于蓄血輕證，抵擋湯用于蓄血重證，抵當丸為峻藥緩攻，用于病勢相對較緩者。

2.4 清法 清法是運用寒涼性質(zhì)的藥物治療里熱證的治法。其在體內(nèi)無明顯的作用趨勢，適用于氣分或血分熱盛者。對于表邪化熱內(nèi)陷于肺，肺熱壅盛作喘者，用麻杏石甘湯清肺平喘。熱郁胸膈者，用梔子豉湯清宣郁熱。胃熱熾盛尚未與腸中糟粕互結(jié)成實者，用白虎湯或白虎加人參湯清胃熱保津液?；馃嶂敖Y(jié)于心下成痞者，用大黃黃連瀉心湯清熱消痞。太陽病誤下，熱邪內(nèi)迫大腸而下利者，用葛根黃芩黃連湯解表清腸熱。太陽與少陽合病下利者，用黃芩湯清肝膽之熱。厥陰熱利下重者，用白頭翁湯清熱解毒止利。水熱互結(jié)下焦者，用豬苓湯清熱利水。

2.5 數(shù)法合用 在具體運用汗、吐、下、清等法祛邪時，應(yīng)考慮到病情的復(fù)雜性而合用多種治療方法。如汗法與清法合用之大青龍湯，汗法與溫法合用之麻黃附子細辛湯，和法與下法合用之大柴胡湯、柴胡加芒硝湯，溫法與下法合用之大黃附子細辛湯等。

3 《傷寒論》的祛邪禁忌

在具體應(yīng)用汗、吐、下等法祛邪時，應(yīng)嚴格按照病邪所在及其發(fā)展趨勢辨證論治，同時要兼顧患者體質(zhì)、宿疾等，不可妄用攻邪之法。對于汗法，原文第51條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗”明確指出必須有表證方可。但在某些情況下，雖有明顯表證亦當禁用汗法。例如峻汗之法僅適用于風寒邪氣郁閉于表而致衛(wèi)遏營郁之傷寒表實證，且辛溫發(fā)散之法在祛邪之時，會耗損部分陽氣陰津，甚或助熱化火。故不論是否有太陽表證，峻汗之法均不宜單獨應(yīng)用于陰陽虛弱、氣血不足或陽熱內(nèi)蘊之各類患者，如淋家、瘡家、汗家、亡血家。桂枝湯適用于傷寒表虛證，其祛邪途徑為汗孔，脈緊無汗者、酒客、服湯吐者禁用。下法多用于治療陽明腸腑燥熱結(jié)實證，但瀉下藥物在祛邪外出之時，往往會損傷正氣或使疾病由表入里，故病在表不可下，陽明病腑實未成者不可下，脾胃虛寒者不可下，陰血虧虛者不可下，陽氣虛衰者不可下，下后慎用攻下。吐法逐邪作用峻猛，傷津耗氣，且較為痛苦，故在使用中應(yīng)注意陰陽俱虛禁吐，病在少陽禁吐，亡血虛家和脾腎陽虛、隔上寒飲者禁吐。火法是古人的一種物理療法，運用熏蒸、烘熨、溫針、艾灸等綜合手段，以達到發(fā)汗、通陽、散寒、開痹等療效。適用于脘腹冷痛、虛寒下利、風寒濕痹等，若用之得當，往往療效顯著，若誤用于其禁忌證，則會導致各種變證，稱為“火逆”。另外，陽明病里實熱證不宜用火法。少陰病陰陽俱虛，無作汗之源，不可強用火法發(fā)汗。利法，是通利小便，使?jié)裥皬南陆節(jié)B利而去的一種治療方法。但若用于太陽病則使津液流失，胃中干燥，病轉(zhuǎn)屬陽明。少陽病誤利小便，胃中津液損傷，胃中干燥，腑氣不通，可致大便困難。陽明病燥熱傷津，多汗亦傷津，是以化源不足，無以滋榮，而見口渴小便不利，不可利小便。

4 《傷寒論》過用或誤用祛邪的補救措施

仲景對祛邪諸法的具體運用是相當謹慎的，尤其是汗、吐、下三法，皆因其祛邪之力峻猛造成后果嚴重。例如汗法，桂枝湯方后有“遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水淋漓”，其他發(fā)汗劑如麻黃湯、葛根湯等均要求“覆取微似汗”“余如桂枝法將息”等，對發(fā)汗峻劑大青龍湯更有“一服汗者，停后服。若復(fù)服、汗多亡陽遂虛”的告誡。吐法之瓜蒂散后有“不吐者，少少加，得快吐乃止”。下法之大、小承氣后有“得下，余勿服”“初服當更衣，不爾，盡飲之，若更衣者，勿服之”。然而仍有醫(yī)家粗心大意，“不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊，省疾問病，務(wù)在口給，相對斯須，便處湯藥”，從而造成祛邪法的誤用。又有證情輕重難辨者，雖治法正確、處方正確，但劑量操持不當而損傷正氣，或本兼夾雜病，祛邪后雜病顯現(xiàn)等情況，仲景均提出了補救善后措施。例如，汗后損傷營氣，治用桂枝新加湯養(yǎng)陰和營補氣；汗后損傷心陽，治用桂枝甘草湯、茯苓桂枝甘草大棗湯、桂枝加桂湯等；汗后損傷脾陽有厚樸生姜半夏甘草人參湯；發(fā)汗過多損傷腎陽，有芍藥甘草附子湯、四逆湯等；汗后傷津化熱、燥熱結(jié)滯，治用調(diào)胃承氣湯瀉熱通便；再如汗吐下后中氣不足肝胃氣逆，治用旋覆代赭湯益氣和中降逆；誤下后復(fù)汗致陽氣暴虛者，治用干姜附子湯急救回陽。另外，對于藥性峻猛之方劑，本身就不容易掌握，祛邪之時常常出現(xiàn)意外，比如，大青龍湯容易汗出過多則有“溫粉粉之”的緊急措施。

5 結(jié)語

祛邪理論是中醫(yī)治療疾病的重要理論之一，經(jīng)過張仲景對《內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》等經(jīng)典的祛邪理論的繼承，以及對當時醫(yī)家臨床之得失的總結(jié)，漸趨完善。仲景應(yīng)對外邪從祛邪途徑、祛邪方法、祛邪禁忌、祛邪善后等方面均有詳細論述。掌握祛邪途徑、方法、禁忌、善后，對臨床合理運用祛邪方法具有重要的指導意義。

［1］黃帝內(nèi)經(jīng)：素問［M］.田代華，整理.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：13，183.

［2］李培生，成肇仁.高等中醫(yī)藥院校教學參考叢書：傷寒論［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011.