小骨窗手術治療老年人高血壓基底節(jié)區(qū)出血

丁浩明

(安徽省樅陽縣人民醫(yī)院腦外科，安徽樅陽 246799)

高血壓腦出血常見病因是高血壓動脈硬化，是發(fā)病率、致死致殘率和復發(fā)率均較高的疾病［1－2］，現(xiàn)對我院2008年1月—2013年6月采用直切口小骨窗冷光源輔助下手術治療48例老年高血壓基底節(jié)區(qū)出血患者進行回顧分析，現(xiàn)對該組病例分析及總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 男28例，女20例;年齡60～85歲，平均年齡71.4歲;病例選擇標準:(1)頭顱CT檢查證實系基底節(jié)區(qū)出血;(2)發(fā)病≤72 h;(3)出血量≥30 mL;(4)生命體征較穩(wěn)定;(5)初次腦出血和初次手術治療;(6)無心肝腎等器質性病變，無嚴重的基礎性疾病和血液系統(tǒng)疾病，無手術禁忌證;(7)排除非高血壓性自發(fā)腦出血，如腦動脈瘤、動靜脈畸形、煙霧病及腫瘤卒中出血。

1.2 臨床表現(xiàn) 全部病例均有不同程度的意識障礙，根據(jù)入院時GCS評分:3～5分10例;6～8分16例;9～12分14例;13～14分8例。

1.3 治療方法 入選病人均急診行小骨窗手術治療，手術方法:全部病例均在氣管插管靜脈復合麻醉下手術，頭皮切口設計采取同側額顳部直切口，切口長度7～8 cm，切口下端達顴弓，骨窗直徑大小約3 cm。十字剪開硬膜懸吊，皮層少血管區(qū)造瘺直達血腫位置，置入冷光源，逐步清除血腫，非活動性出血可用小片明膠海綿及小腦棉壓迫止血;活動性出血在將破損血管端吸住后用弱電凝處理，術畢血腫腔放置12號左右硅膠管引流，如合并腦出血破入腦室者則酌情行腦室穿刺外引流術，術后均注意控制血壓在合理區(qū)間。

1.4 療效評定 按GOS評分方法于出院時進行結果判斷，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。術后隨訪6月，根據(jù)高血壓行腦出血日常生活能力(ADL)進行療效評價。評價標準分為6級:I級為完全恢復社會和家庭日常生活能力;Ⅱ級為獨立日常生活并恢復部分社會生活;Ⅲ級為日常生活需別人幫助，可以拄拐行走;Ⅳ級為保留意識，但臥床不起，日常生活需別人幫助;Ⅴ及為植物生存;Ⅵ級為死亡。

2 結果

術后存活43例，死亡5例，其中3例死于術后再出血，2例死于嚴重肺部感染后多器官功能衰竭。按GOS評分方法于出院時進行結果判斷，分為良好、中殘、重殘、植物生存和死亡。本組分別為22、12、7、2、5例。隨訪術后6個月ADL I級5例，Ⅱ級19例，Ⅲ級10例，Ⅳ級7例，Ⅴ級2例，Ⅵ級5例。

3 討論

我國高血壓腦出血占全部腦卒中病人的21%～48%［3］，而＞60歲以上老年人腦出血占所有腦出血的40%左右［4］，是腦出血發(fā)病的主體。高血壓腦出血的危害除血腫本身的占位效應以外，還與出血后血腫周圍繼發(fā)性腦水腫和腦組織損傷有關［5］。目前，治療高血壓腦出血的手術方式主要包括錐顱血腫抽吸術、傳統(tǒng)大骨瓣開顱術、小骨窗開顱術等，其目的是清除血腫、降低顱內壓，防止及減輕出血后的繼發(fā)性病理損害［6］。隨著顯微神經(jīng)外科手術技術的不斷完善和發(fā)展，臨床上采取微創(chuàng)手術治療高血壓腦出血已漸漸成為一種趨勢。尤其對于老年合并基礎疾病患者，一般情況較弱，大骨瓣開顱手術耐受性較差，小骨窗下行血腫清除，有彌補鉆孔穿刺外引流和大骨瓣開顱血腫清除術的不足，是治療高血壓性腦出血的有效方法［7］，其優(yōu)點如下:血腫清除較滿意，快速緩解血腫對神經(jīng)組織的壓迫，有效的降低顱內壓，為受壓迫的或破壞的神經(jīng)功能恢復創(chuàng)造有利條件。能夠在直視下進行有效的止血，本組術中，40例發(fā)現(xiàn)有不同程度的活動性出血，經(jīng)用雙極電凝止血和用明膠海綿壓迫，都得到很好的止血，能避免了錐顱或鉆孔引流術中的再出血又不能有效地止血的現(xiàn)象;該術式手術范圍小，手術時間較短，對腦組織的騷擾損傷范圍小，故術后腦水腫反應小，神經(jīng)功能恢復快，術后恢復良好［8］;術中輔以冷光源，完全能夠達到直視下清除血腫，手術條件要求不高，對于基層醫(yī)院也能夠完全開展。值得一提的是，我們對于5例高齡腦疝患者(平均年齡79.4歲)的手術治療，該類患者均存在不同程度的基礎疾病，且術前均存在單側瞳孔散大，考慮大骨瓣手術耐受性差以及生理性腦萎縮，仍予以小骨窗手術治療，除1例患者術后合并嚴重肺部感染死亡，其余4例均取得良好療效。這可能與傳統(tǒng)觀點認為腦疝患者需大骨瓣開顱相悖，但近年來確實有越來越多新的研究證實腦疝并不是小骨窗手術禁忌，尤其對于高齡合并基礎疾病患者，小骨窗手術指征可以酌情放寬［9］。需要臨床醫(yī)生注意的是高血壓腦出血并非單純神經(jīng)系統(tǒng)疾病，術中術后對血壓的控制也至關重要，血壓過高，特別是舒張壓﹥90 mmHg，顱內再出血風險加大，我們一般將平均動脈壓控制在110～130 mmHg，舒張壓70 mmHg左右;監(jiān)測血糖，注意水電解質平衡;積極預防并發(fā)癥治療;估計術后短期不能清醒者術中或早期行氣管切開，病情穩(wěn)定后盡早行康復治療。

我們認為高血壓腦出血手術清除血腫目的在于減壓，而非強調血腫清除的徹底，故清除血腫過程發(fā)現(xiàn)顱內壓下降滿意即可，強行徹底清除血腫只會延長手術時間，加重對正常腦組織騷擾，特別是老年患者，手術耐受性較差，并存在生理性腦萎縮，顱內代償空間相對年輕患者反而較大，有時清除部分血腫即可起到滿意臨床效果，故小骨窗入路是一種較佳的手術方式。總之，冷光源輔助下小骨窗開顱血腫清除術具有視野清晰，血腫清除較滿意，止血確切，減壓較充分及操作相對簡便等優(yōu)點，是一種治療高血壓腦出血的較理想方法［10］，尤其對于老年患者指征更可酌情放寬。只要嚴格把握手術指征及手術時機，通過小骨窗血腫清除術可以有效降低死亡率，提高患者術后生存質量。整個手術條件要求不高，尤其對于基層醫(yī)院應該積極推廣，而將小骨窗手術方法適應證規(guī)范化研究更是我們今后研究的重要課題。

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