妊娠期急性脂肪肝4例臨床分析

武春梅，張愛英

(安徽省淮北市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽淮北 235000)

妊娠期急性脂肪肝 (acute fatty liver of pregnancy，AFLP)是發(fā)生在妊娠晚期的一種嚴重并發(fā)癥，起病急劇，病情變化迅速，可嚴重危及孕產(chǎn)婦及圍生兒的生命安全［1］。以肝細胞脂肪浸潤、肝功能衰竭和肝性腦病為主要特征，短期內(nèi)可發(fā)生多臟器功能衰竭，預(yù)后差。由于臨床醫(yī)師對本病認識不足，易造成誤診、漏診而延遲治療。為了提高醫(yī)生對該病的重視，以便早期診斷和及時治療，回顧性分析我院收治的4例AFLP患者的臨床資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院2010年6月至2013年6月共收治AFLP患者4例，均為初產(chǎn)婦，其中雙胎2例。年齡20～22歲，孕周分別為孕6+月(因入院10 min即昏迷末次月經(jīng)不詳)、孕 35+2周、孕 36+4周、孕 30 周。

1.2 臨床表現(xiàn) 入院前均有不同程度的惡心、嘔吐、食欲不振等消化道癥狀，隨之出現(xiàn)呈進行性加重的黃疸、腹水等，1例產(chǎn)前牙齦出血、1例出現(xiàn)胎盤早剝、凝血功能障礙、產(chǎn)后出血、肝性腦病、肝腎綜合征、少尿、急性腎衰、急性肝衰竭等。

1.3 實驗室檢查 所有患者均有白細胞計數(shù)、血清總膽紅素及肝酶升高，凝血酶原時間延長，白蛋白、纖維蛋白原降低，血清尿酸增高，其中2例血糖降低，3例血肌酐升高。

2 結(jié)果

4例患者中，孕產(chǎn)婦死亡2例，存活2例。3例圍產(chǎn)兒死亡，3例圍產(chǎn)兒存活。例1孕6+月，全身黃染伴乏力10 d，發(fā)熱2 d，入院時精神萎靡，10 min后昏迷，繼出現(xiàn)DIC，經(jīng)搶救無效死亡。例2停經(jīng)35+2周，發(fā)現(xiàn)雙胎5月，乏力、納差、牙齦出血2 d，胎動消失半天，入院后3 h自娩兩男死嬰，40 min后出現(xiàn)神志淡漠，呼吸緩慢無力，經(jīng)搶救無效死亡。例3停經(jīng)36+4周，惡心、嘔吐、進行性加重黃疸2 d，因陰道多量出血擬“胎盤早剝”急診剖宮產(chǎn)，術(shù)后出現(xiàn)DIC、肝性腦病、肝腎綜合征、肝功能衰竭、急性腎衰、肺部感染等，經(jīng)綜合治療，于術(shù)后48 d痊愈出院。例4停經(jīng)30周乏力、惡心、嘔吐4 d入院，因“第二產(chǎn)程停滯”急診剖宮產(chǎn)術(shù)，娩兩早產(chǎn)男嬰，術(shù)后出現(xiàn)產(chǎn)后出血、急性腎衰等，術(shù)后25 d痊愈出院。

3 討論

3.1 提高認識，早期診斷 妊娠期急性脂肪肝是一種罕見的妊娠并發(fā)癥，早期診斷和及時終止妊娠是改善預(yù)后的關(guān)鍵［2］。AFLP 多發(fā)生于孕 28 ～40 周，平均 36周［3］。有研究表明多數(shù)病例為初產(chǎn)婦，75%病例是男胎，初產(chǎn)婦、男胎、多胎妊娠、妊娠期高血壓疾病是AFLP的高危因素［4］。對于臨床上出現(xiàn)以下異常情況應(yīng)認為AFLP高度可疑［5］:(1)妊娠晚期無明顯誘因的惡心、嘔吐及上腹部不適等消化道癥狀，起病較急劇。(2)進行性加重的黃疸:在消化道癥狀出現(xiàn)數(shù)天到一周后出現(xiàn)。(3)肝腎功能異常，血清轉(zhuǎn)氨酶或膽紅素升高，出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象;血尿酸、肌酐、尿素氮均升高。(4)血糖降低，血氨升高，或者出現(xiàn)肝性腦病。(5)血常規(guī)提示白細胞計數(shù)升高，血小板減少，外周血涂片可見幼紅細胞、肥大血小板或嗜堿性點彩紅細胞。(6)凝血功能障礙:凝血酶原時間和部分凝血活酶時間延長，纖維蛋白原減少。(7)B超提示肝區(qū)彌散性密度增高，強弱不均，有“亮肝”之稱。CT檢查肝實質(zhì)呈均勻一致的密度衰減。本組病例中，例1病程較長，未能早期診斷，延誤了最佳治療時機，最終母嬰死亡。因此，對于AFLP的早期診斷顯得尤為重要。AFLP發(fā)病至正規(guī)治療時間超過7 d者病情危，死亡率極高［6］。該病的早期癥狀不典型，僅表現(xiàn)為厭食、惡心、嘔吐等消化道癥狀及身體不適、疲乏無力等，容易被患者忽略或不被醫(yī)生重視，當(dāng)出現(xiàn)黃疸或者其他并發(fā)癥時患者才想到就醫(yī);由于部分臨床醫(yī)生不熟悉本病的特點又容易誤診以至延誤治療，母嬰預(yù)后不良。本文病例1、病例2均無系統(tǒng)性產(chǎn)前檢查，發(fā)病后先后于當(dāng)?shù)財?shù)家醫(yī)院就診未被識別本病，病例1因發(fā)病時間較長，入院后10 min即昏迷，經(jīng)搶救無效死亡。病例2于入院后3 h自娩兩男死嬰，可能由于急產(chǎn)，分娩應(yīng)激使病情加重致多臟器功能衰竭而死亡。病例3雖然未能及時確診本病，但有正規(guī)的產(chǎn)前檢查，病情加重時及時就診，入院后得到及時診治，并多科協(xié)作，預(yù)后良好，病例4病程較短，及時終止妊娠，預(yù)后良好。

3.2 及時終止妊娠 多數(shù)學(xué)者認為［2，6－7］，一旦確診或高度懷疑AFLP無論病情輕重、病情早晚，均應(yīng)盡快終止妊娠。及時終止妊娠的方式應(yīng)以剖宮產(chǎn)為主，無論胎兒存活與否，主張盡快實施剖宮產(chǎn)術(shù)結(jié)束妊娠，剖宮產(chǎn)能改善母嬰預(yù)后［3］;除非宮頸條件成熟，產(chǎn)婦已臨產(chǎn)，估計短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩者可行陰道試產(chǎn)，但陰道分娩的AFLP患者產(chǎn)后病情加重迅猛，易發(fā)生產(chǎn)后宮縮乏力，導(dǎo)致產(chǎn)后出血。況且病情嚴重時胎兒在宮內(nèi)已處于缺氧狀態(tài)，耐受產(chǎn)道擠壓能力下降，從而出現(xiàn)胎兒窘迫、死胎等。死胎可加速DIC發(fā)生，使治療棘手，導(dǎo)致?lián)尵仁?。?為雙胎、死胎，陰道分娩后短期內(nèi)病情惡化，搶救無效死亡。剖宮產(chǎn)能夠掌握終止妊娠時間，較陰道分娩更為積極主動，對于有出血傾向或DIC嚴重危及生命者可立即切除子宮，減少大出血及其他損傷的發(fā)生，提高患者存活率。剖宮產(chǎn)時最好選擇局麻或硬膜外麻醉，慎用全身麻醉，以免加重肝臟負擔(dān)［4］。但凝血功能障礙的患者，全身麻醉和快速誘導(dǎo)可能是最好的選擇［9］。陰道分娩和剖宮產(chǎn)均可加重心、肝、腎等臟器的負擔(dān)，終止妊娠前要備血和凝血因子，對于有凝血功能障礙的要積極盡快補充凝血因子，爭取在24 h內(nèi)終止妊娠［8］。

3.3 多學(xué)科協(xié)作提高搶救成功率 由于AFLP可發(fā)生產(chǎn)后出血、凝血功能障礙、DIC、腎衰竭、肝性腦病、多臟器功能衰竭等一系列嚴重并發(fā)癥，因此強有力的支持治療及多科室協(xié)作非常重要，可大大提高搶救成功率，降低母嬰死亡率。

(1)一般治療:臥床休息，低脂肪、低蛋白、高碳水化合物飲食，注意維持水電解質(zhì)平衡。

(2)綜合治療:①選用對肝臟影響最小的廣譜抗菌藥物預(yù)防感染。②糾正各種代謝紊亂，包括低凝血因子、低蛋白血癥、低血糖等，凝血因子缺乏和肝功能不全使凝血功能障礙發(fā)生較早，糾正凝血功能障礙是治療AFLP的關(guān)鍵［6］。故應(yīng)及時補充新鮮冰凍血漿、凝血酶原復(fù)合物、冷沉淀、血小板、維生素K等。輸注白蛋白可以減少體內(nèi)原有蛋白質(zhì)的消耗，從而減輕肝細胞的負擔(dān)，有利于防止肝細胞壞死和低蛋白血癥，促進肝細胞再生，增加循環(huán)血容量和維持血漿滲透壓，改善組織水腫、腦水腫及腹腔積液，促進患者痊愈。③保持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。④適量使用皮質(zhì)激素利于減輕肝細胞的損傷，促進肝細胞合成蛋白質(zhì)，保護腎小管上皮。⑤防治肝腎綜合征，腎衰時應(yīng)用大劑量利尿劑，腎衰竭和利尿無效時應(yīng)及時行血液透析或血漿置換;肝功能衰竭時可以進行輔助性肝移植或人工肝治療。⑥保護胃腸道、胰腺功能:盡早使用抑酸劑預(yù)防應(yīng)激性潰瘍、胃腸減壓減輕腹脹，預(yù)防急性胰腺炎。⑦人工肝和(或)血液凈化治療:陳玲等報道［10］，人工肝和(或)血液凈化對于AFLP合并的各種急重并發(fā)癥有效，可迅速清除體內(nèi)有害物質(zhì)，為機體功能的恢復(fù)創(chuàng)造條件。

3.4 預(yù)后 過去認為AFLP預(yù)后極差，早期文獻報道母嬰死亡率高達85%以上［11］。近年由于對圍產(chǎn)保健的加強，定期產(chǎn)前檢查，對該疾病認識的提高，做到早期診斷，及時終止妊娠，肝衰竭救治技術(shù)的進步以及多學(xué)科協(xié)作，采取綜合治療，母嬰病死率明顯下降至 1.8% ～18.0% 和 7% ～23%［12］。本組病例中，例1和例2均未做定期產(chǎn)前檢查，未能早診斷、早治療，失去搶救機會，導(dǎo)致母嬰死亡。例3定期產(chǎn)檢，及早診斷，并得到及時治療，母嬰存活，預(yù)后良好。結(jié)果顯示定期產(chǎn)前檢查，早期診斷，及時綜合治療及早期終止妊娠，有助于改善AFLP患者母嬰的預(yù)后。

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