城市社區(qū)衛(wèi)生服務向鄉(xiāng)村延伸的實踐與探索
——以昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院為例

和 立，李 蓉，朱紅濤

（昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650233 ）

城市社區(qū)衛(wèi)生服務向鄉(xiāng)村延伸的實踐與探索
——以昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院為例

和 立，李 蓉，朱紅濤

（昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院，云南 昆明 650233 ）

闡述盤龍區(qū)人民醫(yī)院的城市社區(qū)衛(wèi)生服務向鄉(xiāng)村延伸的實踐與探索，分析了深入開展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作存在的主要困難和問題，提出要提高鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員的綜合服務能力，建立城區(qū)衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機制，促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化建設的對策和建議。

社區(qū)衛(wèi)生服務；全科醫(yī)學：城鄉(xiāng)一體化

在我國開展社區(qū)衛(wèi)生服務，被作為使我國擺脫醫(yī)療困境的一種有益的嘗試，逐漸受到人們的重視和青睞[1]。1991年7月，云南省昆明市盤龍區(qū)人民醫(yī)院的醫(yī)護人員就以“敢為人先”的精神，以“跟著居民走，把醫(yī)療搬到百姓家門口”的服務理念，自籌數(shù)百萬資金購置并成立了一所中國最早的社區(qū)醫(yī)院（江岸社區(qū)衛(wèi)生服務中心），開創(chuàng)中國大陸醫(yī)療衛(wèi)生服務進社區(qū)的歷史先河，受到了衛(wèi)生部、省時任領導及專家及業(yè)內人士的高度評價。

培養(yǎng)從事社區(qū)衛(wèi)生服務工作的全科醫(yī)生，是改革醫(yī)療衛(wèi)生服務體系，促進社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展的需要[2]。上世紀末，在完成了盤龍區(qū)人民醫(yī)院整體轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，并完成多數(shù)職工轉崗培訓為全科醫(yī)師、社區(qū)護士的情況下，與中國全科醫(yī)師雜志社、昆明市衛(wèi)生局合辦全科醫(yī)師函授培訓班，并與云南省女醫(yī)師協(xié)會、云南省全科醫(yī)師分會指導培訓全省、全市全科醫(yī)師、社區(qū)護士數(shù)千名，這些人成為了云南省最早的社區(qū)衛(wèi)生服務全科醫(yī)學的骨干。之后，盤龍區(qū)人民醫(yī)院進行了社區(qū)衛(wèi)生服務向鄉(xiāng)村延伸的實踐與探索。本文對在城鄉(xiāng)一體化的社區(qū)衛(wèi)生服務探索創(chuàng)新中，遇到的困難和問題，以及解決的方法進行分析討論，目的是探尋促進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化建設的對策，對建立完善基層衛(wèi)生服務體系具有重要的意義。

1 開展城鄉(xiāng)一體、社區(qū)衛(wèi)生服務的實踐

與城市社區(qū)衛(wèi)生服務相較而言，農(nóng)村的社區(qū)衛(wèi)生服務大不如人意，盡管原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院多已換牌成為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，但由于歷史和客觀原因，它的轉型過程還有很長的路要走，城鄉(xiāng)公共衛(wèi)生差距仍然明顯：一是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不合理，我國醫(yī)療衛(wèi)生資源尤其是優(yōu)質資源大部分集中在城里，農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)特別是邊遠山區(qū)，醫(yī)療衛(wèi)生資源薄弱；二是農(nóng)村醫(yī)技力量不足、人才匱乏，難以保障醫(yī)療質量水平及安全；三是農(nóng)村疾病預防、傳染病防治、計劃免疫、婦幼保健等公衛(wèi)管理尚不完善，難以滿足農(nóng)村農(nóng)民日益增長的健康需求。我國是農(nóng)業(yè)大國，農(nóng)民約占八億多人口，如何使農(nóng)村農(nóng)民也能享受到城市居民基本同質均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務歷來是黨和政府著力改善民生的重點，并是急待解決的問題。為了使農(nóng)村農(nóng)民也能享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，昆明市創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展，在加強縣區(qū)醫(yī)院服務能力建設的同時，由市衛(wèi)生局負責推廣落實由盤龍區(qū)人民醫(yī)院在市政協(xié)的重點提案：關于以盤龍區(qū)人民醫(yī)院試行的“以縣區(qū)醫(yī)院為龍頭，建立城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務體系”的改革模式，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務及全科醫(yī)學向鄉(xiāng)村延伸，以全科醫(yī)學指導開展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務，探索出一條以城帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)促城，城鄉(xiāng)協(xié)調的差異化發(fā)展之路。為提高鄉(xiāng)醫(yī)服務技能，由云南省全科醫(yī)學分會主任委員、全科醫(yī)學主任醫(yī)師和立同志主持，連續(xù)舉辦了兩期云南省鄉(xiāng)村全科醫(yī)師培訓班，免費贈送《全科醫(yī)師實用手冊》人手一份，并受盤龍區(qū)衛(wèi)生局特邀在全區(qū)的社區(qū)和鄉(xiāng)村醫(yī)師培訓班上，作了題為《怎樣做一名合格的全科醫(yī)師》的專題講座，以城市社區(qū)全科醫(yī)學指導鄉(xiāng)村社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務的創(chuàng)新理念，對于推進城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務一體化建設，促進鄉(xiāng)村全科人才水平提高起到了保證作用。盤龍區(qū)人民醫(yī)院還每月定期舉辦一次全科醫(yī)學教育講座，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院派人員參加培訓學習，把全科醫(yī)學基礎教育和社區(qū)技能培訓向鄉(xiāng)村社區(qū)延伸；實施衛(wèi)生技術、醫(yī)療專家、管理制度三下鄉(xiāng)，選派長期從事城市社區(qū)衛(wèi)生服務管理的副院長、科主任和優(yōu)秀的醫(yī)學專家、業(yè)務骨干、護士長到其托管的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院擔任領導工作，把優(yōu)秀的管理人才向鄉(xiāng)村社區(qū)延伸；開展基層全科醫(yī)師的指導培訓工作。組織各科專家下鄉(xiāng)巡診、義診、會診，對鄉(xiāng)醫(yī)“一幫一、傳幫帶”，指導鄉(xiāng)醫(yī)提高全科診療技術水平，把醫(yī)療質量安全關口向鄉(xiāng)村衛(wèi)生院延伸；加強鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務中心內涵建設，提高醫(yī)療技術水平，保證醫(yī)療安全。盤龍區(qū)人民醫(yī)院對口幫助的三個衛(wèi)生院認真落實醫(yī)療核心制度，規(guī)范醫(yī)療行為，積極進行醫(yī)療護理技術和醫(yī)院感染控制知識培訓，提高醫(yī)療質量。

雙龍衛(wèi)生院對全院的醫(yī)療部門進行檢查，配齊了搶救車的急救藥品，重新設置了換藥室、手術室，備齊了手術室的相關物品，要求醫(yī)護人員按照規(guī)范進行操作，已經(jīng)開展了外傷縫合、體表包塊切除等門診小手術。還開展了尿常規(guī)檢查，并請醫(yī)院專業(yè)人員考察了機房，安裝了X光機并投入臨床使用，方便了廣大病患者的檢查。規(guī)范了住院病人的管理，安排專人負責住院病人的治療，堅持每日查房，按照規(guī)范書寫住院病歷、護理記錄和醫(yī)囑單，使住院病人得到安全有效的治療，增加了病人的信任度，確保醫(yī)療安全。龍泉衛(wèi)生院在原來醫(yī)技檢查的基礎上又開展了動態(tài)血壓監(jiān)測、心電圖檢查等新業(yè)務項目，拓展了服務范圍，使當?shù)厝罕娔軌蚓徒玫礁嗟尼t(yī)療服務。雙哨衛(wèi)生院加強醫(yī)療安全教育，嚴格遵守診療規(guī)程，杜絕和減少醫(yī)療差錯和醫(yī)療糾紛。社區(qū)中心還積極安排職工參加市、區(qū)衛(wèi)生局舉辦的各種業(yè)務技術培訓班，提升了職工隊伍業(yè)務水平。

短短三年來，昆明市通過城市社區(qū)衛(wèi)生服務及全科醫(yī)學向鄉(xiāng)村延伸取得明顯成效：首先初步建立了區(qū)（縣）、鄉(xiāng)、村三級醫(yī)療衛(wèi)生保障網(wǎng)絡，基本實現(xiàn)了城鄉(xiāng)基本醫(yī)療、公衛(wèi)服務全覆蓋。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務體系建設促進了城鄉(xiāng)之間的合作與配合，社區(qū)首診，分級診療和雙向轉診又鞏固和加強了城鄉(xiāng)衛(wèi)生基礎網(wǎng)的建設。第二，逐步形成了“以城帶鄉(xiāng)，以鄉(xiāng)促城，城鄉(xiāng)調協(xié)”的差異化發(fā)展新局面。目前雙向轉診一直較難，但是昆明市的縣區(qū)醫(yī)院通過對城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化轉診的急重病人開展技術創(chuàng)新，不僅加強了學科建設，而且通過優(yōu)質資源向鄉(xiāng)村社區(qū)延伸又促進了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的業(yè)務建設和發(fā)展，基本醫(yī)療和公衛(wèi)服務均成倍增長，社會公益性得到較好體現(xiàn)。第三，基本建立了“小病不出村，一般病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)，大病在縣區(qū)，重病不出市”的農(nóng)民就醫(yī)新格局。城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化服務體系的建立和國家新農(nóng)合政策及基藥制度實施，提高了農(nóng)民健康的保障能力，為使農(nóng)民享受到與城市居民基本同質、公平、均等的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務提供了體制和政策保障。

云南省昆明市的探索與實踐表明，將城市社區(qū)衛(wèi)生服務及全科醫(yī)學向鄉(xiāng)村延伸，是統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，全面提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力的有效途徑，對于調整不合理的衛(wèi)生資源結構和布局，更好地發(fā)揮城市醫(yī)院的人才、技術、管理和設備優(yōu)勢，充分利用優(yōu)質醫(yī)療衛(wèi)生資源，促進農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展具有十分重要的意義：一是有利于提高鄉(xiāng)村基層醫(yī)療衛(wèi)生服務能力，維護群眾健康，縮小城鄉(xiāng)差別，促進我國衛(wèi)生事業(yè)全面協(xié)調可持續(xù)發(fā)展，保持社會和諧穩(wěn)定；二是有利于實現(xiàn)新醫(yī)改關于增強公共醫(yī)療衛(wèi)生公益性的要求；三是有利于充分發(fā)揮縣（區(qū)）級醫(yī)院在醫(yī)改工作中的關鍵作用，縣（區(qū)）醫(yī)院在城市三級和農(nóng)村一級醫(yī)療衛(wèi)生機構中承上啟下的作用無可替代，對于整體推進新醫(yī)改的五項重點工作舉足輕重。

2 工作中存在的困難和問題

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務的工作內容沒有很好的體現(xiàn)

對照社區(qū)衛(wèi)生服務標準提出的以社區(qū)、家庭和居民為服務對象，以主動服務、上門服務為主，開展“六位一體”的衛(wèi)生服務和一般常見病、多發(fā)病的診療服務這一工作要求，現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構人員在角色轉換、服務內容、服務形式方面尚存一定差距。

2.2 農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生工作在運行中面臨諸多困難

2.2.1 資金投入不足

當前，政府對農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生的投入與建立健全農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務體系的要求還不相適應，存在社區(qū)服務經(jīng)費不到位，必要的設備投入和社區(qū)衛(wèi)生服務從業(yè)人員的工資未納入財政預算的問題[3-5]。新建的鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站以及補充和完善衛(wèi)生資源的資金安排、產(chǎn)權界定等都須進一步明確。

2.2.2 人員結構問題

許多鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站連執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士都沒有。全科醫(yī)師、護士等人員缺乏將是一個短期內難以解決的瓶頸問題。

2.2.3 服務能力有待提高

作為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作樞紐和社區(qū)服務站重要依托的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的基本醫(yī)療設備配置不夠齊全，X光機、B超、心電圖儀等基本醫(yī)療器械的配置到位率較低，或雖有配置但無人會用。至于一些較為先進的如半自動生化儀、血球計數(shù)儀的到位率就更低，離滿足群眾的基本醫(yī)療需求還有不小的差距。

2.2.4 村衛(wèi)生室相關政策還未完善

近年來，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院已逐步轉型為社區(qū)衛(wèi)生服務中心，承擔履行政府公共衛(wèi)生服務職能，各級政府也針對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的轉型制訂了傾斜政策，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務人員的待遇得到很大提升，而對于村衛(wèi)生室及鄉(xiāng)村醫(yī)生，相關政策還未完善，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入還是來源于醫(yī)療收入和農(nóng)業(yè)收入，這樣制約了鄉(xiāng)村醫(yī)生從事公共衛(wèi)生服務的積極性。

2.3 城市社區(qū)衛(wèi)生服直接向農(nóng)村延伸存在的困難

城市社區(qū)衛(wèi)生服務是近距離、貼心式的衛(wèi)生醫(yī)療服務，在居民相對集聚的條件下開展比較便利。如果要將這一服務模式向下延伸至廣大農(nóng)村，會碰到許多的困難和問題。第一是如何優(yōu)化資源配置，合理布局社區(qū)衛(wèi)生服務站。山區(qū)農(nóng)村居民分散居住的特點給鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務站的合理布局帶來一定的困難，也給鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的人員、功能、質量等方面造成一定的壓力，增加了站點建設和設施配備的成本。第二是隨著社區(qū)衛(wèi)生服務向下延伸，必然會出現(xiàn)現(xiàn)有村衛(wèi)生室及個體醫(yī)生與社區(qū)衛(wèi)生服務站的同業(yè)競爭矛盾。如何在下延的過程中，妥善處理之間關系，也是發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作所不可回避的。第三是農(nóng)民的接受程度。目前的社區(qū)衛(wèi)生服務工作的內容尚顯單一，主要還停留在體檢和建立健康檔案這些簡單的方面，沒有更多的實質性服務，對農(nóng)民的吸引力不大。即使推行上門服務，群眾心理上也多把他們看成是來看病、收費的醫(yī)生而非社區(qū)衛(wèi)生工作者。因為擔心費用，有時連一些年資較高、技術較好的醫(yī)生上門服務也不受歡迎。此外，農(nóng)民的思想觀念(有病就是有災，輕易不言病)、就醫(yī)習慣(小病熬熬過，大病才求醫(yī))、人口流動(外出打工)等都會直接影響社區(qū)衛(wèi)生服務工作的進一步開展。

3 思考與對策

3.1 加強對鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作的領導

發(fā)展農(nóng)村基本醫(yī)療服務是新時期政府履行社會管理和公共服務職能的一項重要內容，也是當前推進新農(nóng)村建設必要的一項軟件基礎。要充分認識到發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務對于維護群眾健康、縮小城鄉(xiāng)差距、促進社會和諧的重要意義，認真貫徹落實國家有關方針政策，把提高服務的可及性和公平性作為衛(wèi)生戰(zhàn)略攻堅。要明確社區(qū)衛(wèi)生服務是政府公共服務的核心職能，把發(fā)展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務納入政府年度工作目標考核，成立以政府分管領導為組長、各有關部門負責同志參加的領導小組，研究制定促進鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的總體目標和政策措施，研究解決工作中的重大問題，加強對鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作的檢查指導，推動鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務持續(xù)健康發(fā)展。

3.2 營造發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的良好氛圍

加大對鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作的宣傳力度，運用各種有效形式，充分宣傳發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務工作的重要意義、主要服務內容和基本要求，取得社會的共識和群眾的認同。首先要通過宣傳活動，統(tǒng)一衛(wèi)生系統(tǒng)內部的思想認識，使廣大干部職工能正確理解和把握上級精神和社區(qū)衛(wèi)生服務的實質內容，提高推進這項工作的主動性和積極性，增強做好社區(qū)衛(wèi)生服務工作的責任感和自覺性。第二，要提升社會的關注度，激發(fā)公眾參與的熱情，將群眾關注的焦點從單純的埋怨、責難看病難、看病貴轉向為社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展出點子、提建議上來。要讓群眾知道，發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務是有利于解決看病難、看病貴，是一項惠及群眾的實實在在的大好事，使他們能歡迎、配合社區(qū)衛(wèi)生服務各項內容的開展。第三，要注重引導和幫助群眾轉變思想觀念和就醫(yī)習慣，通過努力，逐漸在醫(yī)療機構和農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務之間形成良性的分流態(tài)勢。

農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務要改變單一的新型農(nóng)村合作醫(yī)療服務模式，探討將公共衛(wèi)生服務向下延伸的工作模式。盤龍區(qū)人民醫(yī)院對此做了有益的嘗試，在對地處半山區(qū)的三個社區(qū)衛(wèi)生服務中心進行托管工作中，他們采取了對兩個辦事處的農(nóng)民群眾進行公共衛(wèi)生覆蓋的做法，取得了很好的成績。他們采取以鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院帶動村衛(wèi)生室開展農(nóng)村公共衛(wèi)生服務，對三個鄉(xiāng)的農(nóng)民群眾進行體檢，建立居民健康檔案，對農(nóng)村65歲以上老年人進行體檢及規(guī)范化管理，加強了對農(nóng)民群眾的健康教育，針對農(nóng)村育齡婦女開展婦女病的篩查，查孕查環(huán)、宮頸癌篩查、農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩等公共衛(wèi)生服務，帶動了村衛(wèi)生室開展公共衛(wèi)生服務的積極性。

3.3 有序推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作

醫(yī)療衛(wèi)生的改革與發(fā)展是一個長期的、艱巨的、復雜的過程，必須堅持總體規(guī)劃，分步實施，循序推進。政府要制定發(fā)展中長期規(guī)劃和年度發(fā)展計劃，將發(fā)展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務納入當?shù)貒窠?jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃及區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，落實規(guī)劃實施的政策措施。鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務發(fā)展規(guī)劃要與整合優(yōu)化衛(wèi)生醫(yī)療資源布局相結合，要與城鎮(zhèn)建設和新農(nóng)村建設相結合，使發(fā)展規(guī)劃符合社會發(fā)展的實際，符合群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的實際。要注重內容和實質，不片面追求速度和形式，扎實有序地推進社區(qū)衛(wèi)生服務工作。對社區(qū)衛(wèi)生服務機構，要加強規(guī)范化管理，強化監(jiān)管和考核，有效推進“六位一體"的服務內容并進一步落實到位。特別是要加強與上級衛(wèi)生行政管理部門的溝通。在社區(qū)衛(wèi)生服務向下延伸的過程中，要立足于農(nóng)村的實際情況，與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村和當?shù)厝罕娨黄?，積極探索，著力解決開設社區(qū)衛(wèi)生服務站的資金、用房、人員等具體問題，形成發(fā)展農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務工作的新模式。

3.4 加快完善發(fā)展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務的政策措施

加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的經(jīng)費投入。按照國家的有關傾斜政策，增加總量，調整財政支出結構，加大對社區(qū)衛(wèi)生服務的投入力度，尤其是要注重鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務中心站的服務能力建設，這既是現(xiàn)階段政府在醫(yī)療衛(wèi)生領域解決公平性的重要舉措，也是鄉(xiāng)村社區(qū)基本醫(yī)療建設的核心。要為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務機構提供必要的房屋和醫(yī)療衛(wèi)生設備等設施，對業(yè)務培訓給予適當補助，并根據(jù)社區(qū)人口、服務項目和數(shù)量、質量及相關成本核定預防保健等社區(qū)公共衛(wèi)生服務補貼。完善社區(qū)衛(wèi)生服務機構隊伍建設的有關配套政策。盡早出臺鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務機構人員編制標準的意見，完善全科醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員的任職資格制度，制定社區(qū)全科醫(yī)師、護士等衛(wèi)生技術人員的聘用辦法和吸引優(yōu)秀衛(wèi)生人才進鄉(xiāng)村社區(qū)的有關政策。

3.5 加強對鄉(xiāng)村全科醫(yī)生的培養(yǎng)

目前，我國社區(qū)衛(wèi)生服務人才匱乏，服務能力較差，培養(yǎng)一只具有相當業(yè)務技能的全科人才隊伍是提高社區(qū)衛(wèi)生服務質量的關鍵。

現(xiàn)階段我國社區(qū)全科醫(yī)生的來源和培養(yǎng)主要途徑是5+3的規(guī)范化培訓、轉崗輪崗培訓（轉型教育）、成人學歷和學歷教育等4種形式，但目前都無法滿足鄉(xiāng)村對全科醫(yī)生質與量的需求。

繼續(xù)醫(yī)學教育是終身教育，應積極探索以專本科層次為主的“定向培養(yǎng)”鄉(xiāng)村全科醫(yī)生人才的培養(yǎng)模式。

“定向培養(yǎng)”專、本科層次的全科醫(yī)生工作是通過省市政府搭臺，政策經(jīng)費保障，醫(yī)學院校受縣（區(qū)）政府委托，采取“定向招生”與“專業(yè)分流”相結合方式，培養(yǎng)高素質的鄉(xiāng)村實用型全科醫(yī)學人才，從而實現(xiàn)全科醫(yī)學畢業(yè)生在鄉(xiāng)村“下得去、留得住、用得上、受歡迎”的新醫(yī)改目標。

首先，政府主導是關鍵。省市政府應出臺相應政策并安排專項經(jīng)費，按縣域戶籍為單位定向招生，全科醫(yī)生培養(yǎng)費用由市、縣兩級政府定額補助，定向培養(yǎng)的學生享受政府免費培養(yǎng)。

第二，“定向招生”要與“專業(yè)分流”相結合。就讀臨床醫(yī)學和中醫(yī)專業(yè)四年級的學生中分流到全科醫(yī)學方向進行定向培養(yǎng)?！皩I(yè)分流”彌補了“定向招生”培養(yǎng)周期長的現(xiàn)實困難，兩者結合，確保鄉(xiāng)村全科人材可持續(xù)補充和發(fā)展。

第三，政策要能保障全科醫(yī)生 “下得去、留得住”。以縣域為單位的“定向招生”和“專業(yè)分流”實現(xiàn)了生源的“本土化”，有利于當?shù)剜l(xiāng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)。在客觀政策上還應制定在鄉(xiāng)村服務一定年限，取得職業(yè)資格，經(jīng)考核按程序納入事業(yè)單位編制或服務期滿考研與上級醫(yī)院招聘、職稱晉升等優(yōu)先政策，以政策保障全科醫(yī)生在鄉(xiāng)村社區(qū)“下得去、留得住”。

第四，全科醫(yī)學教學培訓要確保全科醫(yī)生在鄉(xiāng)村基層“用得上”。注重培養(yǎng)全科醫(yī)學學生能向鄉(xiāng)村社區(qū)與家庭提供基本的醫(yī)療衛(wèi)生保健服務，能適應基層農(nóng)村社區(qū)的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，堅持理論授課與社區(qū)實踐相結合，重點培養(yǎng)全科醫(yī)生具備5種能力：全科醫(yī)療衛(wèi)生思維能力，各種疾病綜合處置能力，開展患者教育與患者篩查能力，與病人及家屬交流和心理咨詢能力，開展以家庭為單位的社區(qū)衛(wèi)生保健服務的綜合能力。高校高質量的培養(yǎng)使全科醫(yī)生的服務能力在鄉(xiāng)村基層“用得上”。

第五，定點“輪訓”制度確保全科醫(yī)生技術過硬。全科醫(yī)生畢業(yè)后可在當?shù)卣_定的社區(qū)衛(wèi)生服務培訓實習基地或醫(yī)學院校附屬醫(yī)院進行為期1～3年的臨床二級學科輪訓，按照國家衛(wèi)生部《全科醫(yī)師崗位培訓大綱》要求進行相關科室的輪訓培訓，進一步提高全科醫(yī)生的臨床實踐技能，確保學生技術過硬，在基層“受歡迎”。

隨著經(jīng)濟和社會發(fā)展，全科醫(yī)生“定向培養(yǎng)”應是今后鄉(xiāng)村基層醫(yī)療人才培養(yǎng)的主要途徑，而政府政策又是保障“定向培養(yǎng)全科醫(yī)生在鄉(xiāng)村“下得去、留得住、用得上、受歡迎”的堅實基礎。

當前，在我國尚缺乏鄉(xiāng)村全科醫(yī)生培養(yǎng)的成功經(jīng)驗，我們應結合農(nóng)村實際通過多種渠道，采取各種方式進行積極探索和有益嘗試，努力提高鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生從業(yè)人員的綜合服務能力，使之成為“小病時的醫(yī)生、大病時的參謀、重病時的親人”。同時，建立城區(qū)衛(wèi)生支援農(nóng)村的長效機制，實行縣(區(qū))級醫(yī)院與鄉(xiāng)、村醫(yī)療機構定點幫扶制度，推進城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生一體化建設。

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（本文編輯：謝碧鈺）

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1003-2800（2014）06-0355-04

2013-11-27

和 立（1955-），男，云南麗江人，本科，主任醫(yī)師，主要從事醫(yī)院管理、社區(qū)衛(wèi)生服務管理方面的研究。