腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)的臨床觀察

曾小燕

(湖北省興山縣人民醫(yī)院，宜昌市 443711)

腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)的臨床觀察

曾小燕

(湖北省興山縣人民醫(yī)院，宜昌市 443711)

目的探討腹腔鏡下輸卵管妊娠保守性手術(shù)的臨床效果。方法對(duì)42例要求保留輸卵管從而保留生育功能的輸卵管妊娠患者進(jìn)行保守性手術(shù)，即行輸卵管局部切開取胚修補(bǔ)術(shù)、輸卵管開窗荷包縫合術(shù)和輸卵管傘部擠壓術(shù)，觀察術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、輸卵管復(fù)通率的情況。結(jié)果42例手術(shù)均成功，無1例中轉(zhuǎn)開腹，無持續(xù)性異位妊娠，輸卵管復(fù)通率達(dá)71.43%，宮內(nèi)妊娠率達(dá)66.67%。結(jié)論輸卵管保守性手術(shù)對(duì)輸卵管創(chuàng)傷小，不影響卵巢血供，可以提高輸卵管復(fù)通率及妊娠率。

輸卵管妊娠；腹腔鏡技術(shù)；保守性手術(shù)；術(shù)后妊娠率

異位妊娠是婦產(chǎn)科常見的急腹癥，發(fā)病率約2%，是孕產(chǎn)婦死亡原因之一。近年來由于對(duì)異位妊娠的更早診斷和處理，使患者的活力和生育保留能力明顯提高[1]，以輸卵管妊娠最為常見。輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%，常發(fā)生于生育期婦女。隨著性觀念的改變，年輕未婚者比例增多，這些患者對(duì)保留輸卵管有迫切的要求[2]。腹腔鏡技術(shù)順應(yīng)了社會(huì)發(fā)展的需要。隨著縣級(jí)醫(yī)院腹腔鏡技術(shù)的開展，腹腔鏡的應(yīng)用愈來愈成熟。我院2009年1月至2014年1月使用腹腔鏡治療輸卵管妊娠83例，其中對(duì)要求保留輸卵管者進(jìn)行保守性手術(shù)42例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例患者，年齡19～40歲，平均27.8 歲。已婚31例，未婚11例，8例無停經(jīng)史，34例停經(jīng)34～84 d，平均45 d。42例術(shù)前均有不同程度的下腹疼痛、陰道出血；5例無任何癥狀；10例無腹痛，陰道出血。B超示宮內(nèi)未見孕囊，附件區(qū)可見混合包塊或回聲紊亂。29例盆腔內(nèi)有少量積液。尿絨毛促性腺激素(HCG)陽性，血β-HCG>100 u/L，后穹窿穿刺抽出不凝固血液，明確診斷，生命指征穩(wěn)定，無失血性休克。

1.2 手術(shù)方式 采用德國“蛇牌”腹腔鏡及手術(shù)器械，全部采用靜脈麻醉加氣管插管麻醉，建立氣腹后，通過臍部置鏡，臍與左髂前上棘連線上1/3、左髂前上棘內(nèi)4～5 cm處分別穿入10 mm、5 mm兩個(gè)套管鞘，置入手術(shù)器械，檢查盆腔有無粘連、腹腔出血，若有粘連行松解術(shù)；若有腹腔出血行沖洗吸血，暴露視野，仔細(xì)檢查受孕部位。根據(jù)部位決定手術(shù)方式，采用輸卵管局部切開取胚修補(bǔ)術(shù)、開窗荷包縫合術(shù)和傘部擠壓術(shù)。取出物均送病理檢查，報(bào)告提示均為異位妊娠。

輸卵管妊娠在傘部、近傘部、流產(chǎn)型者，用無齒鉗自妊娠部位向傘部輕輕擠壓，幫助組織物排出，再用吸引器或有齒鉗鉗夾組織物；輸卵管妊娠在壺腹部、峽部者，行輸卵管局部切開取胚修補(bǔ)術(shù)、輸卵管開窗荷包縫合術(shù)；在傘部行輸卵管傘部擠壓術(shù)。切口選在無血管區(qū)，用剪刀剪開輸卵管增粗處，用組織鉗或活檢鉗取出組織物，取出殘余絨毛組織，再反復(fù)沖洗后，常規(guī)在患處的輸卵管內(nèi)一次性注入甲氨蝶呤(MTX)30 mg以殺死殘留的滋養(yǎng)細(xì)胞。用0/3可吸收線間斷或荷包縫合切口。術(shù)后常規(guī)加服米非司酮50 mg，2次/d，連續(xù)3 d，術(shù)后隔2～3 d查血β-HCG值。出院后1周復(fù)查血β-HCG值，每周一次直到正常值。術(shù)后第1次月經(jīng)干凈后3～7 d行輸卵管通液術(shù)。

1.3 觀察項(xiàng)目 觀察手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血情況、住院時(shí)間以及術(shù)后發(fā)生持續(xù)性異位妊娠、術(shù)后宮內(nèi)妊娠率、輸卵管復(fù)通率的情況。

2 結(jié) 果

本組術(shù)后均無明顯高熱，術(shù)后6～8 h可進(jìn)流質(zhì)、下床活動(dòng)，42例未破裂輸卵管妊娠患者，輸卵管間質(zhì)部妊娠1例，峽部妊娠9例，壺腹部妊娠28例，傘部妊娠4例，腹腔鏡保輸卵管手術(shù)均成功；術(shù)后有1例持續(xù)宮外孕，經(jīng)化療后治愈。術(shù)中出血30～60 mL，手術(shù)時(shí)間20 ～50 min，術(shù)后住院天數(shù)3～5 d，無術(shù)后并發(fā)癥。術(shù)后對(duì)全部患者進(jìn)行隨訪，輸卵管復(fù)通30 例，輸卵管復(fù)通率71.43% ；宮內(nèi)妊娠28 例，妊娠率66.67%；再次異位妊娠2例，異位妊娠的妊娠率6.67%。

3 討 論

輸卵管妊娠約占異位妊娠的95%，多行患側(cè)輸卵管切除術(shù)進(jìn)行治療，這樣很難滿足迫切希望保留生育能力的年輕婦女的愿望，尤其是單側(cè)輸卵管缺如或畸形者。隨著異位妊娠發(fā)生率增加及患者對(duì)保留臟器完整性的意愿增強(qiáng)，腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠越來越受到關(guān)注和歡迎[3]。

近年來由于血β-HCG測(cè)定敏感度的提高和B超技術(shù)的發(fā)展，使異位妊娠得到更早的診斷，腹腔鏡的廣泛使用使多數(shù)輸卵管妊娠在未破裂前或在流產(chǎn)前得到及時(shí)治療。由于異位妊娠早期的診斷，輸卵管破壞較輕，為患者要求保留輸卵管從而保留生育功能、保留卵巢血供贏得了時(shí)間，對(duì)保留輸卵管功能、不破壞卵巢血供和提高輸卵管的復(fù)通率及妊娠率效果比較明顯。腹腔鏡手術(shù)視野寬、清晰，盆腔內(nèi)環(huán)境改變很小，避免器官在空氣中暴露，減少輸卵管粘連發(fā)生，保證輸卵管的暢通。手術(shù)方式包括輸卵管局部切開取胚修補(bǔ)術(shù)、輸卵管開窗荷包縫合術(shù)和輸卵管傘部擠壓術(shù)。輸卵管切開取胚術(shù)、開窗術(shù)適合輸卵管壺腹部、峽部妊娠，輸卵管間質(zhì)部妊娠不適合保守手術(shù)。輸卵管間質(zhì)部匯集了大量血管，血流豐富，如妊娠破裂在此處，極易引發(fā)腹腔內(nèi)急性大出血，患者會(huì)因有效血容量急劇下降而休克[4，5]。對(duì)于輸卵管局部切開取胚術(shù)的創(chuàng)面出血，我們?cè)谳斅压芮虚_前先作預(yù)防。在妊娠包塊下系膜內(nèi)注射垂體后葉素4 U加生理鹽水5 mL，用雙極電凝在妊娠包塊表面作電凝帶，閉塞漿肌層血管，切開后創(chuàng)面一般不會(huì)明顯出血。輸卵管傘部采用切開取胚術(shù)，直視下有利于止血，利于妊娠物完整取出。術(shù)中還剔除黃體，預(yù)防PEP的發(fā)生。持續(xù)宮外孕指宮外孕保守性手術(shù)后妊娠組織殘留，滋養(yǎng)葉細(xì)胞繼續(xù)生長，若術(shù)后第6天血清β-HCG和黃體酮仍較高，應(yīng)考慮持續(xù)宮外孕的可能。預(yù)防主要靠術(shù)中徹底清除妊娠組織[6]。孕早期特別是孕8 周之內(nèi)剔除妊娠黃體可以阻斷孕激素的產(chǎn)生，使病灶部位可能殘余的滋養(yǎng)細(xì)胞因失去孕激素的支持而自行壞死吸收[7]。腹腔鏡手術(shù)效果好，患者痛苦小、創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院天數(shù)少，充分體現(xiàn)了微創(chuàng)及保留輸卵管功能的特點(diǎn)。

腹腔鏡保守性手術(shù)目的是保護(hù)和修復(fù)輸卵管，提高輸卵管復(fù)通率及妊娠率。術(shù)中應(yīng)輕柔操作，減少損傷，重建解剖，恢復(fù)生理功能。必須掌握氣腹形成、血塊取出、胎物取出和盆腔沖洗的操作要領(lǐng)，沖洗的液體經(jīng)加溫后可減少不適。術(shù)中選無血管區(qū)，電凝患處不易過深，范圍不易過大。另外子宮間質(zhì)部、角部妊娠，因肌層組織厚且血管豐富，切口易出血，保守手術(shù)不易成功，故選擇靠近壺腹部、傘部手術(shù)為宜[8]。標(biāo)本必須完整取出，盆腔清理干凈，防止持續(xù)輸卵管妊娠的發(fā)生，降低術(shù)后并發(fā)癥，減少感染，防止盆腔粘連的發(fā)生?？傊骨荤R保守性手術(shù)對(duì)于未婚女性和有生育要求的女性是一種很好的治療方法，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[1] 謝 幸,茍文麗.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013:51.

[2] 魏云峰.腹腔鏡在輸卵管妊娠手術(shù)中的應(yīng)用(附21例報(bào)告)[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2012,7(1):72-73.

[3] 黃國婷.腹腔鏡保守性手術(shù)治療輸卵管妊娠82例臨床分析[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生雜志,2008,46(32):67-68.

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[5] Shin JH,Shin WJ,Lee SH.Bihteral upper lobe pulmonary edem a during gyneco logic laparoscop ic surgery in the T rendelenberg position-A case report[J].Korean J A nesthes io,2010,59(Suppl):163-166.

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微創(chuàng)醫(yī)學(xué)技術(shù)信息動(dòng)態(tài)

霍金交流的新工具

過去十年里，霍金一直在依靠面頰肌肉的可控性顫搐，讓屏幕上持續(xù)掃描字母的光標(biāo)停在某個(gè)字母上，就這樣一個(gè)字母一個(gè)字母地拼出單詞和句子。但最近幾年，霍金的健康狀況持續(xù)惡化，目前他的交流速度已降低到了每分鐘只能拼出1個(gè)單詞。

在2013年1月份舉行的國際消費(fèi)電子產(chǎn)品展銷會(huì)上，英特爾公司首席技術(shù)官賈斯汀·拉特納宣布，他們公司建造出了一部改進(jìn)型的單詞預(yù)測(cè)機(jī)，同時(shí)也在研發(fā)利用面部識(shí)別軟件來為交流提速的技術(shù)(這項(xiàng)研究是英特爾公司一項(xiàng)更大計(jì)劃的一部分：為老年人和殘障人士開發(fā)輔助設(shè)備)。

該技術(shù)的關(guān)鍵是“語境感知”技術(shù)，能讓設(shè)備猜到使用者的需求，例如提醒他們預(yù)約的時(shí)間，以及去買東西時(shí)帶夠錢，等等。

用拉特納的話說：“未來幾年內(nèi)，人們就能同自己的電子設(shè)備‘心心相印’了?！?/p>

曾小燕(1965～)，女，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科。

R 713.8

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1673-6575(2014)06-0794-02

10.11864/j.issn.1673.2014.06.41

2014-08-27

2014-10-30)