膠囊內鏡對小腸憩室的診斷價值

許春梅 高云杰 薛寒冰 趙韞嘉 李曉波 戈之錚

上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院消化內科(200127)

隨著內鏡技術的發(fā)展，膠囊內鏡已成為不明原因消化道出血的主要檢查手段之一，且具有較高的診斷陽性率[1-2]。小腸憩室是常見的消化道畸形，是小腸出血的主要病因之一，術前診斷困難[3-4]。目前關于膠囊內鏡對小腸憩室的診斷敏感性尚存在爭議[5-6]。本文對行膠囊內鏡檢查并經手術或雙氣囊小腸鏡確診的小腸憩室患者進行回顧性分析，旨在了解小腸憩室的臨床特點，評價膠囊內鏡對小腸憩室的診斷價值，從而提高對該病的認知以及診斷和處理水平。

對象與方法

一、研究對象

納入2002年5月-2013年8月于上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院行膠囊內鏡檢查并經手術或雙氣囊小腸鏡確診的小腸憩室患者。

二、研究方法

通過查閱醫(yī)院內鏡中心記載的膠囊內鏡患者資料庫和住院患者病史采集入組患者的臨床資料，并在取得患者知情同意后，通過電話、門診形式隨訪。所采集資料包括患者性別、年齡、病程、病變部位、臨床表現(xiàn)、診斷情況、治療方法和預后。

三、統(tǒng)計學分析

結 果

一、一般情況

共33例患者納入研究，其中男23例，女10例，男女比例2.3∶1，年齡8～86歲，平均(41.4±21.9)歲，其中<18歲8例，>60歲9例?；颊卟〕?周～13年，平均(41.4±39.3)個月 ，其中>10年3例，5～10年6例，1～5年12例，<1年12例。

二、病變部位

33例患者中，小腸憩室位于十二指腸3例，2例單發(fā)，1例多發(fā)，其中1例伴活動性出血；位于空腸6例，4例單發(fā)，2例多發(fā)，其中1例合并潰瘍，1例伴活動性出血；位于回腸24例，多數位于回腸中末段，23例單發(fā)，1例多發(fā)，其中9例為Meckel’s憩室，5例合并潰瘍，2例伴活動性出血，2例合并狹窄(其中1例合并克羅恩病，1例狹窄處膠囊滯留，行小腸切除術取出，狹窄遠端見一憩室)。

三、臨床表現(xiàn)

3例十二指腸憩室患者均表現(xiàn)為反復黑便，其中 2例伴嘔血，1例血壓降至80/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，伴一過性意識喪失。6例空腸憩室患者中4例表現(xiàn)為反復黑便或便血，1例表現(xiàn)為貧血，1例表現(xiàn)為腹痛。24例回腸憩室患者中22例表現(xiàn)為反復黑便或便血，2例表現(xiàn)為腹痛，1例 伴腹瀉。消化道出血的發(fā)生率為87.9%(29/33)，腹痛、腹瀉的發(fā)生率為12.1%(4/33)。33例患者膠囊內鏡檢查前3個月內Hb為40～130 g/L，其中重度貧血5例，中度貧血19例，輕度貧血8例，正常1例，貧血發(fā)生率為97.0%(32/33)。

四、診斷情況

33例患者均行膠囊內鏡檢查，11例經手術確診為小腸憩室，22例經雙氣囊小腸鏡確診為小腸憩室。11例經手術確診的患者中，3例在膠囊內鏡下診斷為憩室，其中2例為回腸憩室，1例為空腸憩室；22例經雙氣囊小腸鏡確診的患者中，2例在膠囊內鏡下診斷為憩室，均為回腸憩室。以手術和雙氣囊小腸鏡確診為金標準，膠囊內鏡對小腸憩室的診斷率僅為15.2%(5/33)。

五、治療方法

11例行手術治療的患者中，9例Meckel’s憩室行回腸部分切除吻合術，術后病理證實3例含有異位胃黏膜，且均在術中發(fā)現(xiàn)潰瘍，其中1例伴活動性出血；1例含有異位胰腺組織；1例伴空腸間質瘤。1例空腸憩室行小腸腸段切除術，術中發(fā)現(xiàn)憩室頂端息肉形成。1例十二指腸憩室行憩室切除術，術中發(fā)現(xiàn)憩室內含有膽石。另22例患者接受止痛、補液、止血、糾正貧血等對癥處理。

六、預后

以膠囊內鏡檢查后作為隨訪起點，以患者死亡作為隨訪終點。33例患者中3例失訪，隨訪率為90.9%，隨訪時間3個月～9年。11例行手術治療的患者中，10例術后未再發(fā)生出血、腹痛等并發(fā)癥，僅1例行回腸憩室切除術者發(fā)生再出血，再出血后行結腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)結腸多發(fā)血管畸形以及多發(fā)憩室，同時并發(fā)慢性腎炎，一般條件差，未再行手術治療，予護腎、糾正貧血等對癥處理。22例接受保守治療的患者中，10例消化道出血患者未再出血，6例再次出現(xiàn)黑便或糞隱血陽性，住院行保守治療；1例貧血患者治療后糞隱血陽性，未見黑便，伴高血壓、糖尿病，門診行保守治療；2例腹痛患者出院后腹痛仍多次發(fā)作，門診行保守治療；3例患者失訪。

討 論

小腸憩室可以分為先天性和獲得性，前者多為Meckel’s憩室，后者可為十二指腸、空腸或回腸憩室。組織學上，先天性和獲得性憩室的區(qū)別在于后者憩室壁無肌層[7]。小腸憩室的并發(fā)癥主要為消化道出血、腹痛、發(fā)熱、嘔吐、腹瀉、貧血等。

本組患者小腸憩室發(fā)病率男性高于女性，病程較長，平均41.4個月?；啬c憩室發(fā)生率高于空腸和十二指腸，回腸憩室主要為Meckel’s憩室。臨床表現(xiàn)中消化道出血發(fā)生率為87.9%，腹痛、腹瀉發(fā)生率為12.1%，貧血發(fā)生率為97.0%，提示小腸憩室引發(fā)的消化道出血或腹痛、腹瀉可引起貧血，前者直接由血容量減少所致，后者可能是由小腸吸收障礙所致。在臨床診治中，須重視小腸憩室的并發(fā)癥，憩室出血嚴重者可導致休克。本組1例患者出現(xiàn)休克，文獻中可見憩室出血未能及時診治導致患者死亡的案例[8]。

行手術治療的9例Meckel’s憩室中3例含有異位胃黏膜(33.3%)，與Méndez-García等[9]報道的約50%的Meckel’s憩室含異位胃黏膜有一定差異；1例含有異位胰腺組織(11.1%)。He等[10]的研究顯示，5.4%的Meckel’s憩室患者同時存在異位胃黏膜和異位胰腺組織，然而本研究無兩者合并存在的患者，可能是由研究樣本量以及研究對象的種族差異所致。異位胃黏膜或胰腺組織在腸道中極易發(fā)生感染，且部分胃黏膜能分泌胃酸，是引起憩室潰瘍和出血的常見原因[9]。本研究中3例合并異位胃黏膜的Meckel’s憩室患者在術中均發(fā)現(xiàn)潰瘍，其中1例伴活動性出血。

隨著雙氣囊小腸鏡應用于小腸檢查，內鏡醫(yī)師可經口和經肛對接完成全小腸檢查，并確定小腸病灶的具體位置[4,11]。而膠囊內鏡檢查盡管具有安全、無創(chuàng)、耐受性好以及對小腸血管畸形、小腸潰瘍、小腸腫瘤診斷率高等優(yōu)點，但在小腸憩室檢查中并無顯著優(yōu)勢。本研究中膠囊內鏡對小腸憩室的診斷率僅為15.2%，分析其原因可能為：①膠囊內鏡檢查時無法對腸腔充氣，憩室未能撐開，閉合的憩室在膠囊內鏡圖像中很難辨別。②腸腔狹窄引起膠囊滯留，未能完成檢查，而憩室位于狹窄遠端。③膠囊內鏡在腸腔中的運行由胃腸蠕動主導，運動過快時圖像采集不足易引起漏診，運動過慢時則因電池電量不足而無法完成全小腸檢查。雙氣囊小腸鏡在腸腔充氣的情況下可使憩室撐開，并能反復、直接觀察病灶部位，以減少漏診率，且在診斷過程中能同時進行止血、定位等干預措施。He等[10]的研究中，雙氣囊小腸鏡對小腸憩室的診斷率為84.6%，較膠囊內鏡的診斷率顯著提高。

綜上所述，膠囊內鏡診斷小腸憩室的敏感性低，對于高度懷疑小腸憩室的患者，不應作為首選檢查手段。雙氣囊小腸鏡對小腸憩室的診斷率高，且在診斷過程中可對病灶行干預措施，因此在小腸憩室的檢查中可作為優(yōu)先選擇。對于出血量大或反復出血的患者，小腸憩室切除術是治療的首選，術后再出血率降低。

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