骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用分析

梁進(jìn)華

(廣東省東莞常安醫(yī)院，東莞市 523560)

骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用分析

梁進(jìn)華

(廣東省東莞常安醫(yī)院，東莞市 523560)

目的探討骨科損傷控制(DCO)在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者治療中的應(yīng)用效果。方法選取我院收治的不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者13例，對(duì)所有患者均應(yīng)用DCO理念進(jìn)行救治，共包括控制大出血和骨折臨時(shí)固定、創(chuàng)傷復(fù)蘇、分期手術(shù)3個(gè)救治階段。結(jié)果本組13例患者均全部救治，無1例死亡患者，其中3例(23.1%)患者發(fā)生并發(fā)癥，且均經(jīng)對(duì)癥治療后痊愈。對(duì)所有患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，所有患者骨折均為一期愈合，無遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論DCO在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折中的應(yīng)用可更好提高救治成功率，降低死亡率。

骨科損傷控制；不穩(wěn)定骨盆骨折；四肢多發(fā)骨折；效果

骨科損傷控制(DCO)是一種新的救治理念，其是損傷控制(DC)理論在骨科的應(yīng)用和發(fā)展。近年來隨著交通業(yè)的不斷發(fā)展，多發(fā)性、嚴(yán)重骨折在臨床中較為多見，不穩(wěn)定骨盆骨折患者一般癥狀均較為嚴(yán)重，且多伴有四肢多發(fā)骨折以及嚴(yán)重臟器損傷，患者在入院時(shí)大多已處于生理功能的耗竭狀態(tài)，對(duì)患者采取何種救治方法已經(jīng)成為擺在骨科醫(yī)師面前一個(gè)緊迫的問題。本文就DCO在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用進(jìn)行觀察，并探討其效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院2011年1月至2013年1月收治的不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者13例，其中男9例，女4例，年齡32～59歲，平均年齡41.2歲。致傷原因：車禍傷10例，高空墜落傷3例；骨盆骨折按Tile分型：B型8例，其中B2型4例，B3型4例，C型5例，C1型2例，C2型2例，C3型1例；所有患者均合并四肢多發(fā)骨折，包括合并右尺橈骨骨折4例，合并右股骨干骨折3例，合并髖臼骨折2例，合并股骨粗隆間骨折2例，合并脛腓骨骨折1例，合并股骨髁上骨折1例。所有患者在入院時(shí)損傷嚴(yán)重程度ISS評(píng)分均>25分，并伴有失血性休克。

1.2 方法 對(duì)所有患者均應(yīng)用DCO理念進(jìn)行救治，共分為3個(gè)階段：

1.2.1 第1階段 控制大出血+骨折臨時(shí)固定：所有患者在入急診室后均快速建立雙靜脈通道，給予輸血、輸液、抗休克等治療，并在控制大出血同時(shí)給予早期的骨盆外固定架進(jìn)行臨時(shí)固定。本組13例患者均行骨盆外固定架臨時(shí)固定，合并四肢多發(fā)骨折均行骨牽引、石膏托簡單固定；效果欠佳的4例患者行髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎。

1.2.2 第2階段 創(chuàng)傷復(fù)蘇：將患者迅速送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇治療，優(yōu)化生理狀態(tài)。復(fù)蘇治療的內(nèi)容主要包括保溫、恢復(fù)血容量、維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、維持酸堿平衡、糾正代謝性酸中毒等，必要時(shí)給予呼吸支持。

1.2.3 第3階段 分期手術(shù)：待患者生理狀況穩(wěn)定后對(duì)患者進(jìn)行分期手術(shù)，先行四肢骨折內(nèi)固定，術(shù)后觀察3～4 d待患者無禁忌證的情況下再行骨盆骨折內(nèi)固定。本組13例患者，對(duì)合并右尺橈骨骨折的4例患者行重建鋼板內(nèi)固定；股骨干骨折的3例患者和合并脛腓骨骨折的1例行交鎖髓內(nèi)釘固定；合并股骨粗隆間骨折的2例患者行鎖定鋼板固定；合并股骨髁上骨折的1例行鎖定加壓股骨髁支持鋼板內(nèi)固定。不穩(wěn)定骨盆骨折：8例患者行弧形骨盆接骨鋼板內(nèi)固定；3例患者行弧形鋼板內(nèi)固定；2例患者行解剖鋼板內(nèi)固定。

1.3 觀察項(xiàng)目 對(duì)所有患者手術(shù)情況、并發(fā)癥進(jìn)行觀察，同時(shí)給予12月的隨訪，以觀察骨折的愈合和遠(yuǎn)期并發(fā)癥等情況。

2 結(jié) 果

本組13例患者均全部救治，無死亡病例。3例患者發(fā)生并發(fā)癥，其中2例急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，1例皮下軟組織感染，經(jīng)對(duì)癥治療后全部治愈，最終所有患者均全部順利出院。對(duì)所有患者進(jìn)行為期12個(gè)月的隨訪，復(fù)查X線片，所有患者骨折處均為一期愈合，且無骨折畸形和遠(yuǎn)期并發(fā)癥發(fā)生。

3 討 論

損傷控制(DC)被推廣至醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的意義在于在救治嚴(yán)重創(chuàng)傷以及大量失血的患者時(shí)，根據(jù)患者的生理耐受程度，采用分階段的治療方式，即初期盡可能挽救患者生命，緊接著進(jìn)行ICU復(fù)蘇，而后待患者生命體征穩(wěn)定后再行確定性手術(shù)。DC推廣至骨科，即形成了現(xiàn)代DCO理念，其宗旨為早期行初始、快速、暫時(shí)的有效固定，待全身情況轉(zhuǎn)好后行二期確定性處理[1]。

DCO理念的病理生理學(xué)基礎(chǔ)是患者在發(fā)生基礎(chǔ)創(chuàng)傷后，尤其是嚴(yán)重多發(fā)傷并發(fā)休克后會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的生理功能紊亂和機(jī)體代謝功能異常，患者會(huì)出現(xiàn)低體溫、凝血障礙以及代謝性酸中毒三聯(lián)癥，在這種情況下患者已無法承受Ⅰ期復(fù)雜性確定手術(shù)，且若行復(fù)雜確定性手術(shù)即使未發(fā)生術(shù)中死亡，也極有可能死于術(shù)后ARDS或(和)多器官功能衰竭。而DCO理念對(duì)患者分期實(shí)施的3個(gè)階段，即是對(duì)危險(xiǎn)三聯(lián)癥因素進(jìn)行控制，盡可能減少額外創(chuàng)傷，提高患者的生存率[2]。

不穩(wěn)定骨盆骨折患者因多伴有其他部位的多發(fā)損傷，此時(shí)生理功能嚴(yán)重耗竭，生理狀況處于極端狀態(tài)，在這種情況下給予DCO的治療尤為必要。在本組的資料中，對(duì)13例不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者實(shí)施3階段的一體化救治，其中控制大出血并進(jìn)行骨折臨時(shí)固定為第1階段。由骨盆骨折大量失血導(dǎo)致的低血容量休克是對(duì)患者造成的最致命因素，因此應(yīng)對(duì)患者首先進(jìn)行大出血控制，同時(shí)有學(xué)者認(rèn)為對(duì)于骨盆骨折患者來講有效控制出血的方法不是結(jié)扎出血血管，而是恢復(fù)骨盆穩(wěn)定性并縮小骨盆容積。本研究中對(duì)13例患者均行骨盆外固定架臨時(shí)固定有效達(dá)到了穩(wěn)定骨折、控制出血的目的。同時(shí)在第1階段的救治中還應(yīng)準(zhǔn)確把握“黃金1小時(shí)”的概念，“黃金1小時(shí)”是指在嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在手術(shù)室救治過程中出現(xiàn)的生理極限，即低體溫、酸中毒和凝血障礙的三聯(lián)癥出現(xiàn)之前的一段時(shí)間，在這段時(shí)間內(nèi)，作為DCO團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)牢記患者的預(yù)后是由生理極限所決定的，而不是靠外科手術(shù)進(jìn)行的解剖關(guān)系，因此DCO團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)在患者發(fā)生三聯(lián)癥之前對(duì)患者進(jìn)行1期簡易手術(shù)，以挽救患者生命為最高準(zhǔn)則。第2階段是將患者送入ICU進(jìn)行復(fù)蘇處理，以優(yōu)化患者生理狀態(tài)?；颊咴诮?jīng)過急診的救治后，機(jī)體生理功能處于嚴(yán)重耗竭狀態(tài)，代謝性酸中毒等三聯(lián)癥狀態(tài)嚴(yán)重威脅著患者的生命，因此此時(shí)將患者送入ICU實(shí)施全程化的監(jiān)測(cè)和管理，以保證患者病情穩(wěn)定，為進(jìn)一步行確定性手術(shù)奠定基礎(chǔ)。在復(fù)蘇過程中應(yīng)由各個(gè)科室給予相關(guān)配合為患者實(shí)施多系統(tǒng)和連續(xù)的管理，以糾正低氧血癥，糾正水電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡，并預(yù)防和治療多種并發(fā)癥發(fā)生，以為接下來的整體救治提供保障。對(duì)于嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者來講，患者的預(yù)后是由患者生理極限所決定的，而不是靠外科手術(shù)進(jìn)行解剖關(guān)系的恢復(fù)所決定的[3]，因此作為創(chuàng)傷救治的團(tuán)隊(duì)?wèi)?yīng)力爭在患者生理功能出現(xiàn)三聯(lián)癥之前對(duì)患者進(jìn)行快速復(fù)蘇，并以盡可能挽救患者生命為最大目的。第3階段是為患者進(jìn)行確定性手術(shù)，而在確定性手術(shù)中盡量對(duì)患者行微創(chuàng)手術(shù)，如有限切開內(nèi)固定等，同時(shí)對(duì)軟組織等其他損傷進(jìn)行合并處理，以更好提高手術(shù)療效。

行DCO手術(shù)的手術(shù)適應(yīng)證的把握也至關(guān)重要，目前臨床大多數(shù)觀點(diǎn)認(rèn)為患者ISS評(píng)分>20分，中心體溫(T)<35℃，堿缺乏(BD)>12 mEq/L者可作為DCO的納入標(biāo)準(zhǔn)[4]。且對(duì)于不穩(wěn)定骨盆合并四肢多發(fā)骨折患者來講，一般創(chuàng)傷均較為嚴(yán)重，一般均可達(dá)到甚至超過上述標(biāo)準(zhǔn)，因此此類患者行DCO十分必要。而對(duì)于確定性內(nèi)固定手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也會(huì)對(duì)治療效果產(chǎn)生重大影響，臨床上對(duì)于確定性手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇觀點(diǎn)也較多，目前大多數(shù)學(xué)者主張?jiān)诨颊叩牡腕w溫、凝血障礙以及代謝性酸中毒三聯(lián)癥狀態(tài)均得到糾正后，并無其他危及生命存在的因素下，一般于傷后的36～72 h行確定性手術(shù)較為理想[5]。在本組資料中，我們對(duì)3例患者在行四肢多發(fā)骨折內(nèi)固定術(shù)后的3～4 d再行骨盆骨折的內(nèi)固定手術(shù)，取得了較為良好的臨床效果。

總之，DCO在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折患者的治療中具有較好的應(yīng)用效果，可最大限度地提高救治成功率，挽救患者生命，并對(duì)改善患者預(yù)后具有重要意義，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1] 尹 虎,何舉仁,寧瑞霞.損傷控制骨科理念在對(duì)不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2013,1(8):2777-2778.

[2] 徐愛飛,陳華燕.骨科損傷控制在不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折治療中的應(yīng)用[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué),2012,10(7):45-46.

[3] 張平州.骨科損傷控制應(yīng)用于不穩(wěn)定骨盆骨折合并四肢多發(fā)骨折的臨床分析[J].中國醫(yī)療前沿,2013,16(9):31-32.

[4] 胡海波,禹寶慶,劉 輝.不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中損傷控制骨科的應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志,2008,10(23):584-586.

[5] 許鴻飛.骨科損傷控制在不穩(wěn)定型骨盆骨折治療中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,7(9):749-751.

梁進(jìn)華(1975～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向：骨科。

R 683

B

1673-6575(2014)04-0524-02

10.11864/j.issn.1673.2014.04.48

2014-03-26

2014-05-22)