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    靜脈腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張伴淤滯性潰瘍61例

    2014-03-19 04:54:39傅文杰薛彥俊
    武警醫(yī)學 2014年10期
    關鍵詞:內(nèi)踝性潰瘍瓣膜

    傅文杰,薛彥俊,葛 玲

    靜脈腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張伴淤滯性潰瘍61例

    傅文杰,薛彥俊,葛 玲

    靜脈腔內(nèi);半導體激光;淺靜脈曲張;淤滯性潰瘍

    下肢淺靜脈曲張致足靴區(qū)產(chǎn)生的皮膚潰瘍很難自愈,因為病變下肢的靜脈血液逆流淤血,局部血液循環(huán)較差,組織缺氧而發(fā)生營養(yǎng)不良。臨床單純采取換藥等局部創(chuàng)面處理,往往療程較長,難愈合,且反復發(fā)作。我院外科2010-01至2012-12采用靜脈腔內(nèi)激光治療下肢淺靜脈曲張的同時,對伴有下肢淤滯性潰瘍也取得良好療效。

    1 臨床資料

    1.1 一般資料 61例中,男37 例,女24例,45~80歲,平均57歲。其中單側重度大隱靜脈曲張并發(fā)下肢皮膚潰瘍56例,合并有小隱靜脈曲張5例。曲張程度按國際靜脈聯(lián)盟分類(CEAP分類法)均為5~6級[1],潰瘍病史1個月~5年,潰瘍均位于足靴區(qū),尤以內(nèi)踝上方多見。潰瘍并發(fā)感染19例, 細菌培養(yǎng)金黃色葡萄球菌13 例, 溶血性鏈球菌2 例,大腸桿菌4例。潰瘍面積1 cm×1.5 cm~7 cm×8 cm大小,底部不平,呈暗黑色,潰瘍邊緣皮膚略水腫,有陳舊性肉芽組織生長,無光澤。經(jīng)過非手術治療,曾行大隱靜脈剝脫術12例,彩超或下肢靜脈造影示深靜脈反流53例,其中輕度反流38例,中度反流15例,無重度反流,患肢小腿交通支反流60例。

    1.2 方法

    1.2.1 術前檢查 常規(guī)雙下肢彩色多普勒檢查;下肢靜脈造影進一步明確深淺靜脈情況,有無交通支反流;常規(guī)的心電圖,胸部X線片及抽血檢查。

    1.2.2 術前準備 于站立位用標記筆標記曲張的大、小隱靜脈及其屬支,交通支的體表位置;采用D980半導體激光治療儀;750 μm口徑激光光纖;18 G套管穿刺針。

    1.2.3 手術方式 (1)大隱靜脈主干處理,椎管內(nèi)麻醉,自患肢內(nèi)踝上方18 G套管針穿刺大隱靜脈,拔除管芯直接插入光纖,看光纖頭部光點指示,明確光纖在大隱靜脈內(nèi)直至大腿根部(卵圓窩下2 cm),調(diào)節(jié)激光發(fā)射為脈沖方式,激光波長980 nm;激光脈沖時間及間隔時間均為1 s,主干設定發(fā)射功率為20 W,以0.5~1 cm/s的速度緩慢退出光纖,助手用濕紗布沿大隱靜脈主干與光纖同步進行壓迫,使靜脈壁易于閉合,直至內(nèi)踝部。如穿刺失敗可直接于腹股溝韌帶下方2 cm,卵圓窩處,做一長約2 cm斜切口,游離大隱靜脈主干至匯入股靜脈下方1~2 cm處切斷,近端雙重結扎,遠端開放并置入激光光纖維至內(nèi)踝平面進行燒灼。部分無法一次閉合大隱靜脈主干全程的患者,需要在內(nèi)踝部位另做一長1 c m切口,找出大隱靜脈起始部向上逆行插入光纖燒灼剩余的大隱靜脈主干。(2)主干燒灼完成后,分支采用發(fā)射功率12 W,以0.5~1 cm/s的速度,按標記好的曲張血管進行逐個燒灼,直至術前標記血管均毀損完畢。曲張的小隱靜脈同法處理。(3)局部曲張成團的靜脈可采用點剝術剝除。(4)潰瘍區(qū)處理,采用環(huán)形燒灼,自潰瘍周圍正常皮膚用18 G套管針穿刺潰瘍的底部,自套管針導入光纖燒灼潰瘍底部曲張的靜脈,沿術前標記交通支的位置穿刺靜脈并加壓燒灼,使之閉合,然后用手術刀片刮除潰瘍面上壞死組織及陳舊性肉芽組織, 至創(chuàng)面有新鮮血滲出時, 交替使用雙氧水和生理鹽水沖洗潰瘍面1~2 次, 用無菌紗布擦干。強力碘消毒周圍皮膚后,使用蘸有高滲鹽水和維生素C的引流紗布條填塞潰瘍面,彈力繃帶加壓包扎患肢。

    1.2.4 術后處理 (1)藥物治療,可靜脈滴注抗生素3~5 d預防感染,術后第2天給予丹參等活血化瘀藥物及拜溶阿斯匹片100 mg,口服1次/d,連續(xù)3個月,以防深靜脈血栓形成;(2)術后12 h即可下床活動,手術下肢均用彈力繃帶包扎3 d,后改穿彈力襪3個月以上; (3)潰瘍面繼續(xù)每天給予高滲生理鹽水濕敷。僅1例較大面積潰瘍再次行創(chuàng)面植皮治療。

    1.3 結果 術后5~7 d即可見潰瘍基底部有新鮮肉芽組織生長。2周左右潰瘍面多已結痂,周圍水腫消退。60例于3周后色素沉著消失或減輕,痂皮脫落,6~8周潰瘍面完全愈合, 1例于3 個月后植皮,潰瘍?nèi)坑?。愈合?00%;隨訪1年以上無潰瘍復發(fā)者。

    2 討 論

    下肢淤滯性皮膚潰瘍是下肢靜脈曲張最常見的并發(fā)癥。其發(fā)生機制是由于下肢淺靜脈曲張后靜脈功能不全,靜脈產(chǎn)生反流,局部靜脈淤血,壓力高,導致組織缺氧、水腫、纖維化,如有輕微外傷或感染等誘因,可使該部位的皮膚形成潰瘍。靜脈曲張患者有10%合并有靜脈淤滯性潰瘍,潰瘍最常見于內(nèi)踝上方,因該處位置最低,直立時靜脈壓最高。該處軟組織又少,且附近常有機能不全的粗大交通支靜脈,營養(yǎng)性障礙也最嚴重。潰瘍一般為單發(fā),少數(shù)可有多處發(fā)生。大小不一,圓形或不規(guī)則形。潰瘍底部為暗紅色不健康的肉芽組織,表面可有稀薄帶臭氣味之滲液,周圍組織色素沉著、水腫或變硬,或有濕疹樣皮炎。

    本研究結果表明,大隱脈高位結扎+靜脈腔內(nèi)激光( endovenous laser treatment,EVLT )能消除淺靜脈和交通支靜脈反流,減少深靜脈淤血高壓。隨訪證明,EVLT治療下肢淤滯性潰瘍療效確定,并發(fā)癥低,術前所伴有的皮膚色素沉著、皮膚潰瘍等均在1個月內(nèi)有明顯好轉,6~8周完全愈合,小腿無明顯瘢痕,美容效果滿意,證實EVLT在治療淤滯性潰瘍有明顯優(yōu)勢。

    下肢靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈、深靜脈和交通支靜脈三個系統(tǒng),靜脈性潰瘍形成往往是淺靜脈曲張、交通支和深靜脈倒流3個因素共同參與的結果[2]。有研究報道當下肢深靜脈、淺靜脈及交通靜脈均有靜脈功能不全時,皮膚潰瘍的發(fā)生率將明顯上升[3]。本組資料絕大部分都伴有交通支靜脈功能不全,以及輕到中度的深靜脈功能不全。有研究發(fā)現(xiàn),對于部分輕度、中度(Ⅰ~Ⅱ級)的下肢深靜脈反流,單行手術治療曲張淺靜脈能對下肢深靜脈的反流有明顯改善,有效率達90.0%[4]。血流動力學學說認為,垂直血柱的重力作用,可先破壞隱股靜脈瓣膜,使淺靜脈出現(xiàn)血液反流,大隱靜脈及其他淺靜脈的血液反流可通過交通靜脈進入深靜脈,加重深靜脈的負荷,導致深靜脈擴張、瓣膜功能不全,深靜脈淤血、高壓[5]。對于由淺靜脈系統(tǒng)所引起的、尚未完全累及到深靜脈系統(tǒng)的、臨床癥狀表現(xiàn)為淺靜脈曲張及伴有水腫為主的病例,手術治療淺靜脈同樣也能改善深靜脈反流,糾正深靜脈高壓,達到治療目的[6,7]。故對于大部分患者下肢淺靜脈曲張治好了,就會改善整個下肢的靜脈回流系統(tǒng),消除潰瘍發(fā)生的基礎病因,最終潰瘍愈合。這可能就是EVLT能夠促進潰瘍愈合的理論基礎。

    EVLT治療具有創(chuàng)傷小、費用低、術后并發(fā)癥少、不影響美觀等優(yōu)點,是目前國內(nèi)外首選的治療大隱靜脈曲張微創(chuàng)手術技術。EVLT的原理是通過靜脈腔內(nèi)光纖輸送激光,導致光纖周圍的血紅蛋白吸收能量,產(chǎn)生蒸汽氣泡,引起內(nèi)膜廣泛熱損傷和收縮,最終導致靜脈閉塞,此后數(shù)月內(nèi)閉塞的靜脈逐漸纖維化和被吸收[8,9]。傳統(tǒng)的大隱靜脈高位結扎加剝脫術治療大隱靜脈曲張合并潰瘍,由于內(nèi)踝部位大隱靜脈起始部有潰瘍常合并感染,所以潰瘍部位往往不去動它,所以很難阻斷潰瘍部位的異常血流,很難短時間治愈潰瘍。有報道腔鏡下筋膜腔內(nèi)交通支離斷術治療原發(fā)性大隱靜脈曲張并皮膚潰瘍(subfascial endoscopic perforating vein surgery,SEPS)收到較好的效果。但有報道單純SEPS術后仍然存在較高的復發(fā)率,其原因是SEPS手術雖然結扎了可見的瓣膜不全交通支,但術后仍可有新的瓣膜不全交通支出現(xiàn)[10]。有學者認為EVLT還有筋膜外結扎交通支的功效,Blomgren等[11]研究發(fā)現(xiàn),在術前合并有交通支瓣膜功能不全的64例下肢靜脈曲張患者中,42 例患者未行交通支結扎,2 個月后23例( 54.76%) 患者沒有了交通支瓣膜功能不全,2年后2例( 5.5%) 患者沒有了交通支瓣膜功能不全。因此可以認為EVLT在閉塞大隱靜脈主干及屬支后,也有阻斷瓣膜功能不全交通支反流的作用。在大隱靜脈行程中,部位恒定且被命名的主要交通靜脈有:(1)大腿內(nèi)側交通靜脈;(2)脛后交通靜脈;(3)小腿內(nèi)側交通靜脈。其中小腿內(nèi)側交通靜脈定位統(tǒng)計顯示,以足底表面為測量起點,在13~27 cm以內(nèi)占85.4%[12]。臨床觀察發(fā)現(xiàn)淤滯性潰瘍最多發(fā)部位為小腿脛前下1/3處,為小腿內(nèi)側交通靜脈發(fā)生部位。交通支是否徹底處理是提高療效的關鍵。我們發(fā)現(xiàn)在潰瘍的底部,往往有深淺靜脈間的交通支,通過多點穿刺,毀損深淺靜脈交通支,能有效阻斷潰瘍部位的異常靜脈血流。

    對于伴有下肢皮膚營養(yǎng)障礙性疾病的重度(Ⅲ~Ⅳ級)下肢深靜脈功能不全病例,僅治療淺靜脈系統(tǒng)并不能有效地改善臨床癥狀及下肢深靜脈的反流[13],還需進一步行深靜脈瓣膜成形術。

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    (2014-06-08收稿 2014-07-20修回)

    (責任編輯 岳建華)

    傅文杰,本科學歷,副主任醫(yī)師,E-mail:fuwj52@sina.com

    225003揚州,武警江蘇總隊醫(yī)院普外科

    薛彥俊,E-mail:xyj011@sina.com

    R654.4

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