妊娠晚期不同促宮頸成熟方式的臨床效果分析

賈曉寧，王藹明，姜 文，王 巍，錢(qián)桂蘭

在妊娠晚期，為了母嬰安全，有一部分孕婦需要引產(chǎn)終止妊娠。據(jù)報(bào)道，北美及歐洲晚期妊娠的孕婦需要引產(chǎn)治療的約占20%［1］。促宮頸成熟是引產(chǎn)成敗的關(guān)鍵，也是產(chǎn)科處理的難點(diǎn)與熱點(diǎn)問(wèn)題。宮頸條件的好壞直接影響分娩方式。目前我國(guó)剖宮產(chǎn)率仍高于西方發(fā)達(dá)國(guó)家，因此選擇合適的促宮頸成熟方式增加陰道分娩的機(jī)會(huì)，有效降低剖宮產(chǎn)率，對(duì)我國(guó)來(lái)說(shuō)意義重大。COOK球囊是一種新型的宮頸擴(kuò)張雙球囊，用于促宮頸成熟，目前國(guó)內(nèi)使用較少。本研究主要觀察COOK宮頸擴(kuò)張球囊與傳統(tǒng)的催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 隨機(jī)選取2011年1月至2012年12月在我院產(chǎn)科住院要求陰道分娩的孕婦120例，均為單胎、頭位、初產(chǎn)婦，無(wú)頭盆不稱(chēng)等陰道分娩禁忌，無(wú)胎兒窘迫，無(wú)引產(chǎn)禁忌，無(wú)胎膜早破，宮頸評(píng)分≤4分，年齡23～33歲，孕周37～41周。詳細(xì)向其介紹宮頸擴(kuò)張球囊和單純催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴2種不同促宮頸成熟方式，根據(jù)產(chǎn)婦個(gè)人意愿將其分為2組，球囊組66例采用COOK宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟，催產(chǎn)素組54例采用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴的方式促宮頸成熟。

1.2 方法 球囊組66例產(chǎn)婦均于受試日20∶00放置COOK球囊。術(shù)前行電子胎心監(jiān)護(hù)15 min，無(wú)異常后排空膀胱，取膀胱截石位，行陰道檢查再次宮頸評(píng)分，碘伏常規(guī)消毒外陰、陰道。用陰道窺器暴露宮頸，碘伏棉球再次消毒陰道，并用碘酒、酒精消毒宮頸。將雙球囊設(shè)備置入宮頸管，并緩慢向前推送，直至兩只球囊均進(jìn)入宮頸管，先往標(biāo)有“U”的紅色閥內(nèi)注入0.9%氯化鈉注射液20 ml，使宮頸內(nèi)球囊擴(kuò)張，將設(shè)備回拉，使陰道球囊位于宮頸口外，再將0.9%氯化鈉注射液20 ml注入標(biāo)有“V”的綠色閥內(nèi)，此時(shí)兩只球囊(宮頸內(nèi)球囊及陰道球囊)分別位于宮頸口內(nèi)側(cè)和外側(cè)，且均已固定，取出陰道窺器，分別往兩個(gè)球囊各注入0.9%氯化鈉注射液，輪流注入，每次每個(gè)球囊20 ml，并記量。注入過(guò)程中注意觀察胎心變化情況，有無(wú)陰道出血以及產(chǎn)婦下腹脹痛的程度。每只球囊最大容量為80 ml，可根據(jù)患者感受適量減少注入量。一般宮頸內(nèi)球囊(紅色閥球囊)注入液體量不少于40 ml，否則會(huì)影響促宮頸成熟效果。設(shè)備末端暴露于體外，用紗布包裹后置于患者大腿內(nèi)側(cè)。操作完畢后再行電子胎心監(jiān)護(hù)15 min，無(wú)異常后產(chǎn)婦可下地自由活動(dòng)。詳細(xì)向產(chǎn)婦交代術(shù)后注意事項(xiàng)，如有宮縮要記錄宮縮頻率及持續(xù)時(shí)間，宮縮規(guī)律后要再行電子胎心監(jiān)護(hù)，必要時(shí)需取出球囊。需要立即取出球囊的情況:(1)宮縮規(guī)律，30 min內(nèi)至少4次宮縮;(2)胎膜破裂;(3)可疑胎兒窘迫。若無(wú)規(guī)律宮縮則12 h后即次日晨8∶00取出。取出后復(fù)評(píng)宮頸評(píng)分，根據(jù)宮頸評(píng)分可采取人工破膜及催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴繼續(xù)引產(chǎn)。

催產(chǎn)素組54例產(chǎn)婦行陰道檢查宮頸評(píng)分后進(jìn)入待產(chǎn)室行NST試驗(yàn)，無(wú)異常后進(jìn)行催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴，2.5 U催產(chǎn)素加入5%葡萄糖注射液500 ml，起始劑量為8滴/min，每15 min根據(jù)宮縮情況調(diào)節(jié)一次滴數(shù)，每次增加4滴，最多不超過(guò)40滴/min，直至出現(xiàn)規(guī)律宮縮，持續(xù)點(diǎn)滴6～8 h后停止。次日晨起再?gòu)?fù)測(cè)宮頸評(píng)分，如未臨產(chǎn)，繼續(xù)催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)，若宮頸條件成熟則行人工破膜。2組一般情況比較:2組孕婦年齡、孕周、引產(chǎn)前宮頸成熟度情況比較，2者差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，說(shuō)明2組一般情況基本均衡，具有可比性。

1.3 觀察指標(biāo) (1)宮頸成熟度評(píng)分:引產(chǎn)前與引產(chǎn)后均行宮頸評(píng)分(Bishop法)。以宮頸評(píng)分提高≥3分為顯效，以提高≥2分為有效，提高＜2分為無(wú)效［2］。有效率為顯效數(shù)+有效數(shù)與該組引產(chǎn)總數(shù)的比率。(2)剖宮產(chǎn)率:剖宮產(chǎn)例數(shù)占試驗(yàn)組和對(duì)照組各自的比率。(3)感染指標(biāo):測(cè)定每位受試對(duì)象引產(chǎn)前后每日晨起體溫及引產(chǎn)前后血常規(guī)，觀察各組白細(xì)胞計(jì)數(shù)變化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 17.0軟件統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，組間比較用方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 球囊組和催產(chǎn)素組促宮頸成熟效果比較 球囊組66例中48例宮頸評(píng)分提高≥3分，14例提高2分，4例宮頸評(píng)分引產(chǎn)前后無(wú)明顯變化，總有效率為93.9%。催產(chǎn)素組54例中11例宮頸評(píng)分提高≥3分，18例提高2分，25例評(píng)分無(wú)明顯變化，有效率為53.7%。球囊組明顯優(yōu)于催產(chǎn)素組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 球囊組和催產(chǎn)素組促宮頸成熟效果及剖宮產(chǎn)率比較［例(%)］

2.2 球囊組和催產(chǎn)素組剖宮產(chǎn)率比較 球囊組66例中18例最終剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)率27.3%;催產(chǎn)素組54例中24例最終剖宮產(chǎn)分娩，剖宮產(chǎn)率44.4%。球囊組剖宮產(chǎn)率明顯低于催產(chǎn)素組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

2.3 球囊組和催產(chǎn)素組感染指標(biāo)比較 球囊組中有2例自然分娩后出現(xiàn)發(fā)熱(體溫＞38℃)、白細(xì)胞增高表現(xiàn)。催產(chǎn)素組有2例引產(chǎn)3 d后行剖宮產(chǎn)，術(shù)后出現(xiàn)上述感染跡象。經(jīng)抗感染治療3 d后體溫均降至正常。兩組比較發(fā)現(xiàn)在感染指標(biāo)方面比較無(wú)明顯差異(P＞0.05)需要說(shuō)明的是4例感染產(chǎn)婦分娩前均進(jìn)行過(guò)人工破膜的操作。

3 討論

降低剖宮產(chǎn)率是產(chǎn)科質(zhì)量的重要評(píng)價(jià)指標(biāo)，引產(chǎn)的成功與否直接影響剖宮產(chǎn)率［2］。而促宮頸成熟的效果決定了引產(chǎn)的成敗。宮頸成熟是自然臨產(chǎn)前的生理過(guò)程，是指宮頸逐漸變軟、縮短的過(guò)程。2007年Hatfield等［3］提出使用產(chǎn)次、孕婦體質(zhì)量指數(shù)、超聲檢查宮頸長(zhǎng)度、胎兒大小和Bishop評(píng)分聯(lián)合預(yù)測(cè)引產(chǎn)的成功率，但因Bishop評(píng)分簡(jiǎn)單，可行性高，目前臨床上仍廣泛使用Bishop評(píng)分描述宮頸成熟度。Bishop評(píng)分越高，說(shuō)明宮頸成熟度越高，宮頸條件越好，引產(chǎn)成功率越高，宮頸Bishop評(píng)分≥9分預(yù)示著引產(chǎn)一定成功。因種種原因在未臨產(chǎn)前需要提前終止妊娠的產(chǎn)婦，宮頸條件往往不成熟，需要用人工的方法促宮頸成熟。理想的促宮頸成熟的方法應(yīng)該與宮頸自然成熟的過(guò)程相似，不會(huì)引起子宮過(guò)強(qiáng)收縮，不會(huì)危害胎兒及母親的安全［4］。

目前促宮頸成熟的方法有很多種，包括藥物(催產(chǎn)素、前列腺素E2、前列腺素E1等)以及機(jī)械性方法(宮頸擴(kuò)張球囊等)，但至今尚無(wú)一種十分完美的方法。前列腺素類(lèi)藥物引產(chǎn)因劑量不易掌握，產(chǎn)婦個(gè)體差異大，易引起宮縮不協(xié)調(diào)，從而造成胎兒窘迫、子宮破裂、羊水栓塞等嚴(yán)重風(fēng)險(xiǎn)，使用需十分慎重。催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴促宮頸成熟的機(jī)理是通過(guò)催產(chǎn)素與催產(chǎn)素受體結(jié)合引起宮縮而起作用，但是由于需要引產(chǎn)的孕婦多為沒(méi)有臨產(chǎn)跡象需提前終止妊娠者，催產(chǎn)素受體本身在宮頸分布也較少，因此促宮頸成熟作用較差，而且個(gè)體差異明顯。試驗(yàn)證明單純使用催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴促宮頸成熟效果不理想。宮頸擴(kuò)張球囊引產(chǎn)的機(jī)制:一是球囊使子宮下段蛻膜發(fā)生剝離，引起蛻膜內(nèi)分解微粒破裂，釋放磷脂酶A，作用于磷脂，生成花生四烯，刺激前列腺素釋放，誘發(fā)宮縮;二是機(jī)械性擴(kuò)張子宮下段，通過(guò)交感神經(jīng)傳至下丘腦，使垂體釋放催產(chǎn)素［5］。傳統(tǒng)的宮頸擴(kuò)張球囊多為自制，或者采用Foley尿管，均為單球囊，一般容積為40 ml，已沿用多年，對(duì)促宮頸成熟起到了一定的作用。但是單球囊沒(méi)有陰道球囊的固定，有時(shí)容易脫出，而且一般需要放置24 h，放置時(shí)間是COOK球囊的2倍，大大增加了感染機(jī)會(huì)。另外傳統(tǒng)球囊的制備過(guò)程中容易污染，增加產(chǎn)婦感染機(jī)會(huì)。其缺點(diǎn)是易引起陰道出血、感染、胎膜早破，且容易脫落。COOK雙球囊的優(yōu)點(diǎn):COOK球囊為無(wú)菌硅膠雙球囊，其中每個(gè)球囊容積為≤80 ml，是傳統(tǒng)球囊的2倍。宮頸外口球囊起到了固定作用，不容易脫落，即便球囊脫出，因其直徑4～5 cm，脫出時(shí)宮頸口擴(kuò)張可達(dá)4～5 cm。而且放置位置確切，促宮頸成熟效果顯著。從試驗(yàn)結(jié)果中可以看出宮頸球囊擴(kuò)張引產(chǎn)效果明顯優(yōu)于單純催產(chǎn)素點(diǎn)滴引產(chǎn)。此外，催產(chǎn)素靜脈點(diǎn)滴需要在待產(chǎn)室由醫(yī)護(hù)人員專(zhuān)人看護(hù)，持續(xù)靜脈點(diǎn)滴6～8 h，而宮頸擴(kuò)張球囊促宮頸成熟過(guò)程中產(chǎn)婦正?；顒?dòng)不受限制，更易于接受。而且在引產(chǎn)過(guò)程中若因各種原因轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)分娩，宮頸經(jīng)球囊擴(kuò)張后質(zhì)地變軟，較為松弛，有利于產(chǎn)后惡露的排出及子宮復(fù)舊［6］。

COOK宮頸擴(kuò)張球囊使用的注意事項(xiàng):球囊放置時(shí)間一般為12 h，放置后應(yīng)每4 h測(cè)體溫，術(shù)前及術(shù)中注意胎位、胎心變化，注意術(shù)前B超情況，盡量放置水囊在非胎盤(pán)側(cè)。操作過(guò)程一定要嚴(yán)格無(wú)菌操作，術(shù)前徹底清潔消毒，雙球囊軟管送入宮頸時(shí)切忌觸碰陰道壁，以免造成逆行感染。筆者的習(xí)慣是用無(wú)菌卵圓鉗輕輕夾住雙球囊軟管前端距頂端約5 cm處，避開(kāi)兩個(gè)球囊的位置，輕輕將兩球囊推送至頸管。球囊放置成功后產(chǎn)婦會(huì)有腹部發(fā)緊，小腹脹痛的感覺(jué)，可繼續(xù)觀察，一般產(chǎn)婦均能耐受，若產(chǎn)婦自覺(jué)脹痛明顯，甚至影響自解小便，則可以用注射器從紅色閥處將宮頸球囊內(nèi)液體抽出少許，不適癥狀均可得到緩解。如果產(chǎn)婦待產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，陰道檢查次數(shù)增多，尤其再行人工破膜者，及時(shí)給予抗生素預(yù)防宮內(nèi)感染。

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