“定期+定點(diǎn)+按需”的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)惠民措施分析—以浙江寧?？h為例

俞秋嫣，柴 云

（湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000）

● 衛(wèi)生服務(wù) ●

“定期+定點(diǎn)+按需”的社區(qū)醫(yī)療服務(wù)惠民措施分析—以浙江寧?？h為例

俞秋嫣，柴 云

（湖北醫(yī)藥學(xué)院衛(wèi)生管理與衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展研究中心，湖北 十堰 442000）

針對(duì)目前我國(guó)城鄉(xiāng)一體化建設(shè)進(jìn)程中城鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的現(xiàn)狀，對(duì)寧?？h社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式以及存在問題進(jìn)行分析，并提出改進(jìn)縣級(jí)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的有效策略。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；惠民措施；策略

我國(guó)正處于并長(zhǎng)期處于社會(huì)主義初期階段，主要矛盾依然是人民日益增長(zhǎng)的物質(zhì)和文化的需求同落后生產(chǎn)力之間的矛盾，其中人民對(duì)健康和疾病管理服務(wù)的需求隨著社會(huì)以及經(jīng)濟(jì)的發(fā)展也日益增加。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)就是為解決或者是緩解這一現(xiàn)狀而應(yīng)運(yùn)而生的。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，是在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為主體，全科醫(yī)師為骨干，合理使用社區(qū)資源和適宜技術(shù)，以人的健康為中心，家庭為單位，社區(qū)為范圍，需求為導(dǎo)向，以婦女、兒童、老年人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點(diǎn)，以解決社區(qū)主要衛(wèi)生問題、滿足基本衛(wèi)生服務(wù)需求為目的，融合預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)、健康教育、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)等為一體的，有效、經(jīng)濟(jì)、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[1]。

1 浙江寧海縣社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀分析

1.1 縣居民就醫(yī)可及性大大提高

目前，11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，覆蓋城區(qū)75%以上的人口。平均每0.6萬至1萬居民便擁有1家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，90%以上的城區(qū)居民從住所步行十分鐘左右即可到達(dá)最近的一個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。

1.2 社區(qū)人力資源得到發(fā)展

近年來，城關(guān)醫(yī)院不斷完善社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)站，提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)能力，同時(shí)又投入400余萬元資金，對(duì)11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站添置一批醫(yī)療設(shè)備，提高治療技術(shù)水平。目前已建立健康檔案1.3萬份，對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病進(jìn)行重點(diǎn)服務(wù)。

1.3 鄉(xiāng)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生形成了一套工作模式

在寧?？h鄉(xiāng)鎮(zhèn)的力洋、一市、茶院、梅林等社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，社區(qū)責(zé)任醫(yī)生在不斷地摸索社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)新模式。尤其是梅林衛(wèi)生院的社區(qū)責(zé)任醫(yī)生摸索并掌握了“一建二冊(cè)三訪四熟”的工作模式。“一建”：就是建一份健康檔案；“二冊(cè)”：就是填寫好社區(qū)責(zé)任醫(yī)生工作手冊(cè)、公共衛(wèi)生管理員及聯(lián)絡(luò)員工作手冊(cè)；“三訪”：就是在開展社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中做到了平時(shí)訪、重點(diǎn)訪、隨時(shí)訪；“四熟”：就是在服務(wù)過程中熟悉服務(wù)內(nèi)容、熟悉服務(wù)技術(shù)、熟悉服務(wù)對(duì)象、熟悉社區(qū)干部。 通過社區(qū)責(zé)任醫(yī)生們的相互交流，社區(qū)公共衛(wèi)生工作扎實(shí)開展，保證了群眾享有基本衛(wèi)生服務(wù)、重點(diǎn)人群享有重點(diǎn)服務(wù)、農(nóng)民享受基本衛(wèi)生安全保障。例如：梅林衛(wèi)生院，近幾年來衛(wèi)生院的求診比例明顯提高，社區(qū)可預(yù)防疾病的發(fā)病率下降，群眾對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的滿意度提高。整體來看，縣鄉(xiāng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)布局合理，連成一個(gè)整體,寧海縣“小病在社區(qū)、大病到醫(yī)院、健康進(jìn)家庭”的醫(yī)療衛(wèi)生格局初步形成[2]。

1.4 基本藥物制度實(shí)現(xiàn)了零差價(jià)

從2010年10月25日起，全縣所有政府興辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開始實(shí)施基本藥物制度，一些最重要的、基本的、不可缺少的基本藥品，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)實(shí)行零差價(jià)銷售。一些控制慢性病的藥物降價(jià)，對(duì)老百姓來說可能是最實(shí)惠的。衛(wèi)生服務(wù)站常年為慢性病患者進(jìn)行管理治療，其中患高血壓、糖尿病、冠心病的都不少，有幾十種慢性病藥在“零利潤(rùn)”藥物中，比如胰島素、卡托普利、地高辛等，一個(gè)月能為慢性病患者節(jié)省不少錢。國(guó)家基本藥物目錄(307種)和省非基本藥物增補(bǔ)品種目錄(150種)內(nèi)的藥品，共計(jì)457種藥品，市民在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心只要用醫(yī)?？ㄋ⒖ň涂梢缘玫脚c出廠價(jià)一樣的藥物。

1.5 健康教育工作涉及不夠深入

通過走訪調(diào)查了解到，絕大多數(shù)接受社區(qū)衛(wèi)生站服務(wù)的居民，僅僅是為了買健康保健、控制慢性病的藥物、感冒打吊瓶以及牙科的診治等方面。至于健康教育、傷殘康復(fù)、預(yù)防等功能很少涉及，只有一些大型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站會(huì)偶爾開展健康教育活動(dòng)，大多時(shí)候就是貼一些健康知識(shí)宣傳海報(bào)或者是就診時(shí)醫(yī)生的健康保健醫(yī)囑。

1.6 責(zé)任醫(yī)生制度開展后居民滿意度不一

社區(qū)責(zé)任醫(yī)生制度是按照按服務(wù)人口1000～1500：1的比例配備社區(qū)責(zé)任醫(yī)生，負(fù)責(zé)責(zé)任區(qū)域的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。按照“定期+按需”的原則，開展“定時(shí)、定點(diǎn)”駐村服務(wù)，每個(gè)責(zé)任村每月至少下村服務(wù)4 d，其中定時(shí)服務(wù)2 d。服務(wù)內(nèi)容包括健康體檢，常見病、多發(fā)病診療，發(fā)放健康處方，免費(fèi)測(cè)量血壓，健康教育等。開展巡診服務(wù)時(shí)應(yīng)隨帶血壓計(jì)、聽診器、常用藥品、健康教育資料、健康處方和責(zé)任醫(yī)生名片等。對(duì)老年人、困難人群等開展定期隨訪，給予健康咨詢指導(dǎo)；對(duì)慢性?。ǜ哐獕?、糖尿病、精神病、結(jié)核病、血吸蟲病、腫瘤、肝炎等）病人開展健康咨詢、用藥指導(dǎo)、行為干預(yù)等。對(duì)在巡診中發(fā)現(xiàn)的病情嚴(yán)重者，應(yīng)建議并負(fù)責(zé)聯(lián)系住院，出院后積極做好患者恢復(fù)期的康復(fù)工作。加強(qiáng)對(duì)轄區(qū)內(nèi)各類基礎(chǔ)信息的收集與匯總工作，隨訪記錄和健康體檢表等歸入服務(wù)對(duì)象的健康檔案；對(duì)于有健康需求的居民可簽訂保健合同，在規(guī)定的免費(fèi)服務(wù)外，提供有償服務(wù)。

關(guān)于真正落實(shí)社區(qū)責(zé)任醫(yī)生制度方面，該地相關(guān)衛(wèi)生部門主要是通過建立工作制度和績(jī)效考核，通過問責(zé)團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)人等方法進(jìn)行[2]。從一些走訪過程中了解到，各個(gè)社區(qū)居民的評(píng)價(jià)不一。另外，一些小型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的全科醫(yī)生以及護(hù)士，他們所掌握的醫(yī)學(xué)知識(shí)和醫(yī)療技能有限，全科醫(yī)生大多數(shù)是將快退休或者是退休返聘的，再者是年輕的醫(yī)生，醫(yī)技和經(jīng)驗(yàn)不足，故一些潛在的疾病早期疾病癥狀可能會(huì)被忽視掉而釀成大病。

1.7 健康檔案的建設(shè)沒有跟上責(zé)任醫(yī)生制的發(fā)展

建立持續(xù)的健康檔案能有效彌補(bǔ)社區(qū)醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)技上的不足而可能導(dǎo)致的醫(yī)療事故。現(xiàn)在各省市以及沿海的縣級(jí)市確實(shí)是建立了基本覆蓋所管轄區(qū)域的電子健康檔案。健康檔案的優(yōu)勢(shì)之一是便于信息交換，然而往往是注重?cái)?shù)量而不注重質(zhì)量，僅僅是為記錄而存儲(chǔ)的健康信息在不斷地在累積。落實(shí)建立持續(xù)的健康檔案，注重的不是份數(shù)的累積，而是要強(qiáng)調(diào)數(shù)據(jù)的可利用性。就如上述所提到的“一建二冊(cè)三訪四熟”，耐心詢問居民建立一份比較完整的健康檔案，社區(qū)醫(yī)生對(duì)所負(fù)責(zé)社區(qū)居民的健康情況進(jìn)行持續(xù)的訪問，做到平時(shí)訪、重點(diǎn)訪、隨時(shí)訪。全面了解社區(qū)居民的健康動(dòng)態(tài)發(fā)展，為備不時(shí)之需，防范于未然。這個(gè)方面可以彌補(bǔ)一定的醫(yī)生的技術(shù)缺陷或新醫(yī)生接任時(shí)的問題，也可與前面關(guān)于提高醫(yī)生業(yè)務(wù)能力的“四熟”結(jié)合起來。

2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)由形式性轉(zhuǎn)向?qū)嵸|(zhì)性發(fā)展的必要性

2.1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的能力有待提高

近些年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)作為社區(qū)建設(shè)的重要組成部分，受到各級(jí)市縣、鄉(xiāng)鎮(zhèn)社區(qū)的重視，大興建設(shè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，一些重要的硬件設(shè)施也日趨完備，人員配備、醫(yī)療設(shè)施、建筑構(gòu)造等方面確實(shí)有了很大發(fā)展。從最初只有幾家二級(jí)醫(yī)院到如今有11個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、多家二級(jí)醫(yī)院的醫(yī)療保健網(wǎng)，從流水賬般治病開處方，到如今各衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)注重醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。例如：深甽中心衛(wèi)生院多管齊下推動(dòng)居民健康檔案規(guī)范建檔，橋頭胡衛(wèi)生院積極探索鄉(xiāng)村醫(yī)生管理方式推進(jìn)聯(lián)村工作，茶院衛(wèi)生院開展鄉(xiāng)村醫(yī)生“一對(duì)一”指導(dǎo)活動(dòng)。但不可否認(rèn)的是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)技能上、醫(yī)療設(shè)施操作上、衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的計(jì)算機(jī)系統(tǒng)的技術(shù)支持上的發(fā)展上卻有待提高。

2.2 基本藥物制度實(shí)施存在的問題

在實(shí)行基本藥物制度上，也存在一些問題?？赡苁窃谒幬飶S家調(diào)度上，或者國(guó)家藥物報(bào)銷清單名單有限，居民向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站購(gòu)買的藥物，在同一類藥物選擇上非常有限，而且有些情況下不同衛(wèi)生服務(wù)站治同類疾病的藥物種類也不同。另外，在一次性購(gòu)買藥物時(shí)，藥物件數(shù)也有所規(guī)定，降壓藥一般是以一個(gè)星期或者一個(gè)療程的量給予，以至于患者必須間隔一段時(shí)間就要再次到固定的衛(wèi)生站重購(gòu)相同的藥物。國(guó)家的基本藥物制度確實(shí)是為了簡(jiǎn)便居民購(gòu)藥，減少居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)而產(chǎn)生的。但是，如果在該制度真正實(shí)行上多為居民考慮，并不斷地根據(jù)居民的反映及時(shí)更新該制度的一些細(xì)節(jié)，那么基本藥物制度就能實(shí)質(zhì)性做到了利民和惠民。

2.3 健康教育中基礎(chǔ)健康知識(shí)的教育欠缺

在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)六位一體化功能上，健康教育這一塊的宣傳力度欠佳。在縣級(jí)城市的衛(wèi)生系統(tǒng)網(wǎng)站上會(huì)公布一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院展開健康教育活動(dòng)，但是在真正的宣傳力度上，以及民眾的認(rèn)可度和理解上確實(shí)花的心思不夠[4]。

調(diào)查訪談結(jié)果表明，一些居民對(duì)醫(yī)保或者國(guó)家宣傳健康教育主題上知之甚少或者是變成錯(cuò)誤理解。而一些居民健康知識(shí)并非是在社區(qū)的健康教育感染熏陶下獲取的，而是自己從電視或者是互聯(lián)網(wǎng)上獲知的。筆者認(rèn)為，健康教育是其他五個(gè)功能的基礎(chǔ)點(diǎn)，做到健康知識(shí)的有效傳播是非常重要的。一個(gè)真正惠民利民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系應(yīng)該注意并且重視這方面的內(nèi)容和功能。

3 縣級(jí)城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)惠民措施的有效策略

3.1 全方位投入建設(shè)

一個(gè)真正惠民利民的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)，應(yīng)該是硬件和軟件方面同時(shí)發(fā)展和與日俱進(jìn)的。全方位投入建設(shè)即“硬件設(shè)施”和“軟件設(shè)施”同步發(fā)展。硬件包括“零差價(jià)”藥物清單豐富度，醫(yī)療器械配備、床位數(shù)，環(huán)境通風(fēng)和清潔度上、計(jì)算機(jī)聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)技術(shù)支持等。軟件包括全科醫(yī)生的醫(yī)技和設(shè)備操作技能的培訓(xùn)、健康知識(shí)傳播、健康科普知識(shí)活動(dòng)次數(shù)和影響力等。其中最為重要的就是人力資源的調(diào)動(dòng)上，為解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站全科醫(yī)生及醫(yī)療技術(shù)等問題，可以讓市、縣權(quán)威醫(yī)院的主任醫(yī)師進(jìn)行巡回坐診，從而提高疾病的發(fā)現(xiàn)率。做好社區(qū)服務(wù)站點(diǎn)護(hù)士醫(yī)技的培訓(xùn)工作，定期做抽樣調(diào)查或者集中到權(quán)威醫(yī)院去受訓(xùn)，從而提高護(hù)士的護(hù)理水平。

3.2 設(shè)置健康管理服務(wù)中心

健康管理服務(wù)作為一個(gè)新興的在建設(shè)中的學(xué)科以及產(chǎn)業(yè)，正日益受到重視?？梢栽谂R近的幾個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站點(diǎn)建設(shè)健康管理服務(wù)中心或者交給民營(yíng)的健康管理服務(wù)公司第三方托管，進(jìn)行有效地全人全程全方位的醫(yī)學(xué)服務(wù)和健康咨詢。

健康管理常用的服務(wù)流程包括健康體檢、健康評(píng)估、個(gè)人健康服務(wù)咨詢、個(gè)人健康管理后續(xù)服務(wù)以及專項(xiàng)健康或者疾病的管理服務(wù)。這些流程從另外一個(gè)角度來說，是擴(kuò)大了健康知識(shí)的宣傳廣度，拓寬了服務(wù)接受者對(duì)健康認(rèn)識(shí)的知識(shí)面和提高了他們對(duì)健康的理解度。

3.3 及時(shí)更新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能

深入群眾，了解居民對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的困惑以及建議，進(jìn)行全面、系統(tǒng)、綜合的調(diào)查研究，及時(shí)更新社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的各大功能和制度，從而滿足社區(qū)居民，團(tuán)體家庭以及特殊人群對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需求。例如：在街道社區(qū)內(nèi)，不僅有常住人口還有流動(dòng)人口，定時(shí)關(guān)注流動(dòng)人口的健康情況動(dòng)向?qū)τ诎盐丈鐓^(qū)居民總體疾病發(fā)展趨勢(shì)有一定的幫助，可以將關(guān)注點(diǎn)放在社區(qū)內(nèi)出租房臨時(shí)人口的健康信息搜集上。因此，流動(dòng)跟蹤也可以作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能之一。只要秉承著“到群眾里來，到群眾里去的信念”，關(guān)注社區(qū)居民個(gè)體和群體的健康發(fā)展譜，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能的關(guān)注點(diǎn)將會(huì)增多且豐滿。

[1] 梁萬年.衛(wèi)生事業(yè)管理學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社(第一版),2006.

[2] 寧?？h衛(wèi)生局.寧海衛(wèi)生局主辦社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專欄[EB/OL]. (2012-2-23).http：//www.nhws.gov.cn/news/ Default.aspx? modeid=44.2012.

[3] 張 亮,王明旭.管理學(xué)基礎(chǔ)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社(第一版),2006.

[4] 施侶元.流行病學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社(第六版),2012.

（本文編輯：何慶節(jié)）

R197.1

B

1003-2800（2014）03-0146-03

2013-10-09

2011年度湖北醫(yī)藥學(xué)院學(xué)生科研基金計(jì)劃項(xiàng)目（2011XS39）

俞秋嫣（1991-），女，浙江寧海人，在讀碩士研究生，主要從事衛(wèi)生服務(wù)的研究。

柴 云（1975-），女，湖北十堰人，博士，副教授，主要從事醫(yī)療保險(xiǎn)、衛(wèi)生服務(wù)方面的研究。