ICU 護士職業(yè)風險與防護研究進展

吳曉娟，謝先會

（第三軍醫(yī)大學第一附屬醫(yī)院，重慶 400038）

ICU是收治各類重癥及多系統(tǒng)功能衰竭患者的專科病房。ICU護士在相對封閉的環(huán)境中工作，不可避免地受到各種生物、物理、化學因素的損害，且心理壓力巨大[1]。ICU護士是職業(yè)風險暴露的高危群體。隨著醫(yī)學的發(fā)展，大量新化學物質(zhì)和潛在職業(yè)危害因素具有隱匿性和長期積累的特點，其危害向遠期顯性和慢性致病轉變。因此，ICU護士的職業(yè)防護問題也越來越受到國內(nèi)外同行的關注。

1 ICU 常見的職業(yè)危害因素

1.1 生物因素

在進行生活護理、吸痰、胃腸減壓、灌腸、抽血、傾倒尿液引流液等操作過程中，患者的嘔吐物、分泌物、排泄物、血液、體液等均可污染護士身體。這些污染物可含有經(jīng)血液傳播的乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、艾滋病病毒，經(jīng)呼吸道傳播的結核桿菌、鮑曼不動桿菌及金黃色葡萄球菌，經(jīng)消化道傳播的甲型肝炎病毒等。艾滋病的蔓延以及乙型肝炎和丙型肝炎患病率的增高，有創(chuàng)監(jiān)測在臨床的廣泛應用，急救過程中不能及時明確感染性質(zhì)等，均會增加ICU護士接觸此類污染物的幾率。ICU患者病情危重，大部分無自主呼吸需要呼吸機輔助通氣，生活完全不能自理，護士長期接觸患者的呼吸道分泌物、體液及排泄物，會使呼吸道、消化道疾病的感染風險增高[2]。另外，ICU護士因抽血、注射操作頻繁針刺傷發(fā)生率也較高。ZiadA.Memish等[3]發(fā)現(xiàn)，2007—2011年研究期間共發(fā)生477例針刺傷。我國ICU護士針刺傷發(fā)生率高達80.6%，其中被污染針頭刺傷占74.5%。有80%～90%的健康醫(yī)務人員患血源性傳染病是因針刺傷所致[4]。被丙型肝炎病毒污染的銳器刺傷后感染率為1.8%，被艾滋病病毒污染的銳器刺傷后感染率是0.3%，只需0.04ml帶有乙型肝炎病毒的血液被刺傷者即可受到感染。有研究表明，0.004ml帶有乙型肝炎病毒的血液足以使受傷者感染，針刺傷可傳播二十多種血源性傳染病[5]。此外，使用中的呼吸機含有的各種細菌、病毒廢氣，大部分排放于室內(nèi)，也會增加護士感染的幾率。吸引裝置、空調(diào)裝置以及各種醫(yī)療性廢物在處理過程中均可產(chǎn)生微生物氣溶膠污染空氣。空氣中的污染微生物在人員活動時散布，若再有層流病房的送風口、回風口未正確維護均會導致ICU病房空氣變得更加污濁。如此，將增加醫(yī)護人員被病原微生物感染的風險。

1.2 物理因素

1.2.1 噪聲 ICU環(huán)境封閉，且擁有眾多監(jiān)護搶救設備，時常有呼吸機、監(jiān)護儀、CRRT機、輸液泵等報警。ICU噪聲水平白天為40～80dB，夜間為45～55dB。國際噪聲委員會規(guī)定，噪聲水平白天≤45dB，夜間≤30dB。長期受噪聲危害可使醫(yī)護人員出現(xiàn)聽力下降、煩躁不安、頭痛、頭暈、注意力不集中等癥狀，使工作效率顯著降低，特別是降低精確度和對突發(fā)事件的反應能力。

1.2.2 輻射 ICU患者病情危重，經(jīng)常需要接受床旁胸片、CT等檢查，ICU護士需協(xié)助攝片或護送患者去放射室，檢查一結束，護士就必須馬上回到還未衰減完全的微輻射環(huán)境里照看患者，因此，ICU護士不可避免地要經(jīng)常接觸放射線。長時間接觸放射線會使植物神經(jīng)功能紊亂，造血功能下降，機體免疫力明顯降低。X線是對人體危害較大的放射性物質(zhì)，長期小劑量的X線會在體內(nèi)產(chǎn)生蓄積作用，不僅導致惡性腫瘤，而且會影響女性的生育能力，導致不孕、流產(chǎn)、死胎等。

1.2.3 負重 ICU中昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)的患者較多，需要護士每2小時行翻身、叩背、吸痰等護理；收入或轉出患者時均需護士搬運；每日的護理工作很多需要彎腰操作。護士腰部用力多，勞動強度大容易致腰肌勞損。另外，長時間站立容易導致下肢靜脈曲張。

1.2.4 其他 乳膠手套是ICU護士工作中經(jīng)常用到的。乳膠會引起機體出現(xiàn)各種不適反應，如瘙癢、皮疹、蕁麻疹、哮喘等。ICU用電設備非常多，由于設備線路老化，接線板損壞，監(jiān)護儀、微量泵等儀器損壞漏電，護士操作失誤，安全用電意識不強等容易造成電擊傷。由于各種原因，許多ICU都存在光線不足現(xiàn)象，護士只能在人造光源下工作。人造光源會擾亂人體生物鐘規(guī)律，長期生活或工作在不協(xié)調(diào)的光輻射下會出現(xiàn)頭暈目眩、失眠、心悸和情緒低落等神經(jīng)衰弱癥狀[4]。環(huán)境封閉使醫(yī)護人員長期吸入廢氣，嚴重危害身體健康。

1.3 化學因素

1.3.1 化學消毒劑 甲醛對黏膜的刺激性很強，可引起哮喘，急性大量吸入可引起肺水腫，甚至致癌[6]；含氯消毒劑、過氧乙酸具有強烈的刺激性氣味且易揮發(fā)，對皮膚黏膜有刺激性；2%的戊二醛會引起皮炎、過敏、結膜炎及鼻竇炎。ICU護士每項操作前后都要使用快速手消毒劑，而大部分消毒劑對人體是有害的，但因其危害是緩慢的，所以容易被忽視。

1.3.2 臭氧 在病房內(nèi)，床單位的消毒需要應用臭氧，臭氧是眼和肺最危險的刺激劑之一，長期接觸會導致肺氣腫和肺組織纖維化。

1.3.3 環(huán)氧乙烷 環(huán)氧乙烷是一種強烷化劑，在殺滅微生物的同時，消毒滅菌物品上殘留的環(huán)氧乙烷會給人體帶來一定程度的損害，另外，環(huán)氧乙烷滅菌后的二次生成物也具有毒性。環(huán)氧乙烷還具有致突變和致癌作用，長期低濃度接觸環(huán)氧乙烷可損害人的識別能力。

1.3.4 其他 如水銀、戴奧辛、細胞毒性藥物（抗生素、抗病毒藥物、抗腫瘤藥物）等，特別是抗腫瘤藥物大多數(shù)是細胞毒性劑，具有致突變、致癌和致畸作用[7]。

1.4 心理社會因素

1.4.1 社會因素 ICU患者病情危重、病死率高，而患者家屬常會有過高期望，極易產(chǎn)生護患沖突，無形中增加了護士的精神壓力，給其身心帶來一定影響。

1.4.2 身心因素 護士工作強度大，精神高度集中，隨時需要進行各項搶救工作?？萍嫉陌l(fā)展帶來儀器的更新及搶救治療手段的多樣化，對護理工作也提出了新的挑戰(zhàn)。ICU工作要求護士專業(yè)知識水平高，而這就需要不斷參加各種繼續(xù)教育，導致ICU護士的精神壓力劇增。護士除承受著巨大的工作壓力外，還承擔著照料家庭的重任。據(jù)調(diào)查，長期在ICU工作的護士心理健康程度普遍下降，甚至發(fā)生抑郁[8]。

1.4.3 其他“三班倒”的排班方式、頻繁的夜班，容易使護士處于應激狀態(tài)，以致發(fā)生失眠、生物鐘被擾亂、飲食代謝紊亂，增加患冠心病的風險，有研究表明，還與乳腺癌的發(fā)生相關[9]?；颊叩耐纯?、焦慮、死亡等均會對護士產(chǎn)生負性刺激，使其身心健康狀況明顯較普通科室護士差。

2 防護措施

2.1 生物因素的防護

2.1.1 標準預防 正確洗手是預防疾病傳播和進行安全防護最簡單有效的方法，應嚴格執(zhí)行洗手制度。在ICU內(nèi)增設多個自動感應洗手設備，并在每張床旁的治療車上放置快速手消毒劑。

2.1.2 屏障預防 戴手套是ICU護士在護理操作中減少血液接觸的最主要的防護措施，可有效控制血源性疾病的傳播[10]。傾倒痰液、尿液及清理大便時，使用一次性薄膜手套，摘手套后要對手進行徹底清洗。實施屏障保護可減少血液、體液飛濺和黏膜暴露等風險。進行某項操作時，衣服或臉部可能被污染，應穿隔離衣，戴眼罩、面罩。

2.1.3 隔離防護 將患有傳染病的重癥患者安置在單間負壓病房，嚴格執(zhí)行隔離消毒制度。對一些特殊傳染病患者應有明顯的標識，以提高醫(yī)務人員的警惕性，并在床單位上做醒目標識，病歷上做特殊標注。對所有需要消毒或滅菌后重復使用的診療器械和物品，由供應室統(tǒng)一集中清洗、消毒滅菌，封閉式收送，減少二次污染和銳器傷。急診患者按傳染病患者對待，以減少傳染源擴散。每年對ICU護士體檢一次，加強預防接種，提高免疫力，防止其感染各種傳染病。

2.2 物理因素的防護

（1）定期檢查和維修發(fā)出噪聲的設備，放置橡皮墊以減少振動噪聲的產(chǎn)生。呼吸機及監(jiān)護儀的報警系統(tǒng)調(diào)至適宜分貝，加強巡視及時處理報警。同時做到“四輕”，即說話輕、走路輕、操作輕、開關門窗輕。

（2）科室配備鉛板、鉛衣等防護用具，使護士在患者行X線檢查時，可利用現(xiàn)有防護用品進行防護。充分利用活動屏蔽裝置，如可移動式鉛板、鉛衣等。懷孕護士不參加有輻射的護理工作。

（3）學習正確搬抬患者的方法，應用力學原理根據(jù)護士身高將床面搖高或降低減少護士腰部做功。有研究表明，適當?shù)牟》吭O計、合理配備醫(yī)護人員和先進的儀器設備可大幅度減輕護士的勞動強度[11]。此外，護士應加強體育鍛煉并堅持做腰部保健操，每天進行腰背及腿部肌肉的放松訓練，以促進局部組織血液循環(huán)，減輕水腫，加強肌肉韌帶的抗疲勞能力，還可進行腰背部熱敷熱療，促進機體新陳代謝，減輕組織酸痛。

（4）為促進下肢靜脈回流，工作時可穿彈力襪。對漏電、人造光源、環(huán)境封閉等情況除需要護士加強工作責任心外，還需要醫(yī)院加大硬件設施改善力度。

2.3 化學因素的防護

加強ICU病房通風是減少化學因素侵害的有效手段。在通風的基礎上，合理使用化學消毒劑同樣可以減少化學因素的侵害。如掌握消毒劑的使用方法和無害濃度，將配好的消毒液在密閉容器內(nèi)存放，配置及使用時戴防護手套和口罩、穿隔離衣、戴護目鏡。另外，為患者輸注細胞毒性藥物時，使用層流生物安全柜可有效減少藥物向空氣中彌散。對于機械通氣患者，可在其呼吸機的進氣和出氣端分別裝上空氣過濾器，以減少廢氣排放及交叉感染的機會。

2.4 心理社會因素的防護

（1）寬松的環(huán)境是減輕工作壓力的有效途徑。醫(yī)院應提供良好的工作環(huán)境，合理配置護患比例，加強崗前培訓和安全、防護教育與培訓，制定相應的防護措施，使全體護士對職業(yè)風險有充分認識，增強防護意識，嚴格遵守操作規(guī)程，降低職業(yè)性損傷的發(fā)生率。條件允許的情況下可定期做短期療養(yǎng)，使ICU護士感到被關心和尊重，從而利于其平衡心態(tài)、恢復體力，減少生理性疲勞，促進身心健康。

（2）ICU護士要正確認識工作的特殊性，注意心理調(diào)節(jié)，增強心理承受能力。樹立愛傷觀念，變被動為主動，使患者及家屬感到安全和放心，在與患者及家屬的交流中，注意溝通技巧，避免發(fā)生不必要的沖突與糾紛。工作之余，要妥善處理家庭關系，不斷加強業(yè)務學習，提高自身?？评碚摵图夹g水平，合理安排休息與休假，適當參加體育鍛煉，勞逸結合，加強營養(yǎng)。同時，注意提高自身文化素質(zhì)修養(yǎng)。

3 小結

ICU工作環(huán)境的特殊性決定了ICU護士職業(yè)風險的高危性，對其職業(yè)風險的防護逐漸受到國內(nèi)外同行的關注。改善工作環(huán)境的同時，加強管理培訓成為重要的一環(huán)，而醫(yī)院的重視以及加大防護用具的投入是必不可少的。規(guī)范化操作、科學配置、流程安排、儀器藥品使用成為降低ICU護士職業(yè)風險的有效途徑。另外，ICU護士樹立防護意識和注重心理調(diào)節(jié)也是最重要的主觀組成部分。

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