外科護(hù)理教學(xué)中對護(hù)生評判性思維的培養(yǎng)

張燕鳳

（桐鄉(xiāng)市衛(wèi)生學(xué)校，浙江 桐鄉(xiāng) 314500）

1 在外科護(hù)理教學(xué)中培養(yǎng)評判性思維的重要性

評判性思維指在復(fù)雜的環(huán)境下，運用所學(xué)的知識和經(jīng)驗對發(fā)生的問題進(jìn)行解釋分析及推理，并最終給出合理的判斷和決策[1]。評判性思維指的是那種能抓住要領(lǐng)，善于質(zhì)疑辨析，基于嚴(yán)格推斷，富于機(jī)智靈氣，清晰敏捷的日常思維。評判性思維關(guān)注的核心問題是邏輯知識與邏輯思維能力之間的關(guān)系，或者是知識和能力之間的關(guān)系。評判性思維有主動性、獨立性、反思、全面審查及有說服力的評判等特點，其優(yōu)點在于能全面培養(yǎng)學(xué)生的思維能力，并能將這種能力應(yīng)用于臨床護(hù)理工作中。

中職護(hù)生是我國臨床護(hù)理實踐的主要力量之一。在日益變化的臨床護(hù)理工作中，護(hù)理人員具備評判性思維，科學(xué)地進(jìn)行獨立判斷做出決策，為病人提供護(hù)理服務(wù)至關(guān)重要。在外科，護(hù)士要表現(xiàn)出開放思想，有一定的分析能力、系統(tǒng)化能力、求知欲和認(rèn)知成熟度。外科術(shù)前護(hù)理中要廣泛收集資料，對獲得的評估資料進(jìn)行綜合分析、反思推理整合，這一過程必須運用到評判性思維，以采用合理的護(hù)理措施。例如，顱內(nèi)壓增高的病人出現(xiàn)煩躁不安，就要思考原因，可能的原因有顱內(nèi)壓持續(xù)增高、失血性休克、癲癇等。而不是使用鎮(zhèn)靜劑或強制約束。每個病人是不同的個體，所患疾病也不是一個簡單的、在書本中列舉到的，因此，護(hù)士要運用評判性思維，理性地、審慎地思考，按照護(hù)理程序為病人制定準(zhǔn)確的護(hù)理方案。

外科術(shù)后要從體位安置、飲食、病情觀察、術(shù)后活動等方面進(jìn)行護(hù)理。根據(jù)病人不同的麻醉方式給予不同的術(shù)后體位。病人的病情變化是復(fù)雜的，護(hù)士面對所要解決的問題首先樹立綜合觀念，從整體把握個體，由局部想到全局。例如，有些病人術(shù)后會出現(xiàn)呼吸困難，護(hù)士不應(yīng)簡單地報告醫(yī)生做對癥處理，要運用評判性思維仔細(xì)分析，除疾病原因外，考慮是否為痰液阻塞呼吸道，還是疼痛導(dǎo)致的不敢呼吸，或者是腹帶包扎過緊影響呼吸。護(hù)士要根據(jù)不同病人術(shù)后情況制定相應(yīng)的護(hù)理方案，要關(guān)注問題、分析問題，評價解決問題的過程和結(jié)果，創(chuàng)造性地解決問題。術(shù)后護(hù)理不能教條化，要充分評估病人的實際情況。

2 外科護(hù)理教學(xué)方法改革與評判性思維培養(yǎng)

2.1 啟發(fā)式教學(xué)

湯根芬等的研究結(jié)果顯示[2]，有意識、有目的地采用各種教學(xué)方法，可以使邏輯推理、解釋及論述能力顯著提高，尤其是啟發(fā)式教學(xué)方法，充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性，培養(yǎng)學(xué)生積極思考、收集信息并針對問題進(jìn)行推理和分析的能力。在外科護(hù)理教學(xué)中，將啟發(fā)式教學(xué)貫穿始終，鼓勵學(xué)生大膽創(chuàng)新和求異思維。

對教科書中存在的問題，啟發(fā)學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題，共同討論。善于提出問題是具有評判性思維的外在表現(xiàn)，要培養(yǎng)學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題的能力，就要鼓勵學(xué)生多提問題，敢提問題。如在腹外疝一節(jié)中，利用腹股溝管、腹股溝三角、股三角的圖示和解剖學(xué)動畫，啟發(fā)學(xué)生根據(jù)所學(xué)的解剖知識主動思考，發(fā)現(xiàn)問題并找出解決方法。

外科護(hù)理實訓(xùn)報告中的案例分析是臨床經(jīng)典案例，但是在臨床實際操作中，由于人與人之間的差別，護(hù)理方法不可能千篇一律。教師授課時啟發(fā)學(xué)生在掌握一定原則的基礎(chǔ)上，改革護(hù)理方案和操作步驟，對一些有爭議的問題與學(xué)生一起討論，鼓勵學(xué)生大膽創(chuàng)新。

啟發(fā)式教學(xué)沒有固定的模式，只要能調(diào)動學(xué)生的積極性、主動性，激發(fā)學(xué)習(xí)熱情，使其能積極思考、開發(fā)智力，均可謂啟發(fā)式教學(xué)。這樣學(xué)生在聽教師講解時，不僅單純記憶教師講解的內(nèi)容，還要動用大腦獨立思考，培養(yǎng)了學(xué)生獨立思考、解決問題的習(xí)慣和能力，從而使評判性思維能力逐步產(chǎn)生和提高。

2.2 情景模擬法

評判性思維是一個抽象的、概念性很強的復(fù)雜技能，需要充分調(diào)動學(xué)生的主觀能動性，使其主動參與教學(xué)過程、仔細(xì)觀察、親身實踐。在外科護(hù)理教學(xué)中將學(xué)生安排在模擬的工作情境中，設(shè)置一定的問題，讓學(xué)生互為“病人”和“護(hù)士”，兩人為一對互相做，或3人為一組循環(huán)做。每次操作前，“護(hù)士”和“病人”根據(jù)教材實驗內(nèi)容和教師要求設(shè)計好場景，“護(hù)士”認(rèn)真評估“病人”狀況，扮演護(hù)士的學(xué)生除要給“病人”操作外，還要隨時與“病人”溝通，了解“病人”需求，并解答“病人”的疑問。操作完后，互談感受，交換角色。團(tuán)隊成員通過情景模擬式教學(xué)，把學(xué)習(xí)中遇到的困難或問題帶到團(tuán)隊中共同進(jìn)行深度討論，互相激勵、互相幫助，共同提高評判性思維能力。在教學(xué)中對部分教學(xué)內(nèi)容提出假設(shè)，多設(shè)置干擾因素，根據(jù)不同病人的情況進(jìn)行不同的解釋，只講原則、重點或難點、不同點，不講具體做法，鼓勵學(xué)生根據(jù)護(hù)理操作規(guī)則設(shè)計操作內(nèi)容，充分發(fā)揮想象力和創(chuàng)造力，促進(jìn)創(chuàng)新思維的發(fā)展。

例如：乳腺癌術(shù)后功能鍛煉。手術(shù)后1～3天鍛煉手、腕部及肘關(guān)節(jié)的功能，可做伸指、握拳、屈腕和屈肘等鍛煉。手術(shù)后一周開始肩關(guān)節(jié)鍛煉，鍛煉方法包括手指爬墻運動、轉(zhuǎn)繩運動、舉桿運動、拉繩運動等。手術(shù)后10～12天可鼓勵病人用患側(cè)手進(jìn)行自理，如刷牙、梳頭、洗臉。讓學(xué)生分別扮演病人、主管護(hù)士，在不同角色扮演中培養(yǎng)學(xué)生的協(xié)作精神和與人溝通的能力。平時在示教人身上操作，其活動度有限，缺乏真實感知，教學(xué)效果不盡如人意。真人真做，不僅真正掌握了每一個實驗操作的方法、要領(lǐng)，而且有了當(dāng)病人和做護(hù)士的體驗，有了課堂之外的收益，學(xué)生能體會到護(hù)理工作的真諦。同時，學(xué)生由被動單向接受知識轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃与p向獲得知識，從而提高了教學(xué)質(zhì)量。

2.3 以問題為中心的案例教學(xué)法（PBL）

目前，這種以問題為中心的案例教學(xué)法已被廣泛地應(yīng)用于護(hù)理教育。該教學(xué)法以問題為載體貫穿教學(xué)過程，引導(dǎo)學(xué)生自行尋求和探索解決問題的方法，使學(xué)生在設(shè)問和釋問過程中培養(yǎng)評判性思維。根據(jù)教學(xué)目標(biāo)的要求，設(shè)置經(jīng)典病例，以問題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生運用所學(xué)知識對教師提出的問題進(jìn)行分析；以學(xué)生為主體、以教師為導(dǎo)向，以培養(yǎng)學(xué)生能力為教學(xué)目標(biāo)。

例如：男性，30歲，2小時前因車禍撞傷腹部送往醫(yī)院。自述頭暈、心慌、腹痛。體查：神志淡漠，面色蒼白，四肢冰涼，BP：9/6.5kPa，P：140次/min。左上腹見皮膚瘀斑，左上腹及下腹部有壓痛和輕度反跳痛，肌緊張不明顯，有移動性濁音，腸鳴音減弱，其他檢查未見明顯異常。問：（1）該病人目前發(fā)生了什么情況？（提出醫(yī)療診斷）（2）列出該病人目前最主要的護(hù)理診斷。（3）你應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？分小組讓學(xué)生討論、分析，找出護(hù)理問題，列出護(hù)理診斷，并由小組選派代表發(fā)言，由教師歸納總結(jié)。通過討論分析，提高學(xué)生發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和自我表達(dá)能力。

PBL教學(xué)法的精髓在于發(fā)揮問題對學(xué)習(xí)過程的指導(dǎo)作用，調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，促進(jìn)學(xué)生研究性學(xué)習(xí)能力的提高，活躍課堂氣氛，融洽師生關(guān)系，便于教師及時發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。在該教學(xué)過程中，教師應(yīng)有針對性地選擇重、難點問題讓學(xué)生深度討論，培養(yǎng)學(xué)生從多方面思考問題的意識，達(dá)到培養(yǎng)學(xué)生評判性思維能力的目的。

綜上所述，在中職外科護(hù)理教學(xué)中培養(yǎng)學(xué)生的評判性思維能力，不僅能提高學(xué)生勝任外科護(hù)理工作的能力，而且能在傳授學(xué)科知識的同時，提供一個學(xué)生能自由表現(xiàn)和詮釋自己智慧的舞臺。同時，要注重課堂理論學(xué)習(xí)與醫(yī)院實踐相結(jié)合，著重培養(yǎng)一種主動的、非順從、非保守的思維和工作習(xí)慣。具有評判性思維能力的學(xué)生，能夠?qū)⒆约核鶎W(xué)知識作為一種工具與手段去解決外科護(hù)理實踐中現(xiàn)存的問題，最后必將促進(jìn)護(hù)理學(xué)的發(fā)展。

[1]劉輝.影響ICU 實習(xí)質(zhì)量的原因及對策[J].中華臨床醫(yī)學(xué)研究雜志，2005，11（6）：892．

[2]湯根芬，徐彩華.臨床護(hù)生帶教中評判性思維能力培養(yǎng)的探究[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2009，30（23）：2495-2496.