重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者剖宮產(chǎn)術(shù)的圍麻醉期處理

柯善高，周取升，朱桃花，王 芬，馬建華

(銅陵市婦幼保健院 1.麻醉科；2.婦產(chǎn)科；3.呼吸科，安徽 銅陵 244000)

HELLP綜合征(hemolysis elevated liver enzymes low platelet syndrome,HELLP)是以溶血、肝酶升高和血小板減少為主要臨床表現(xiàn)的綜合征，是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[1]，如不及時(shí)診治，將嚴(yán)重威脅圍生期母嬰安全。本院成功救治1例重度子癇前期并發(fā)HELLP綜合征患者，現(xiàn)就其圍麻醉期處理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

患者，女，36歲，孕33+6周，血壓升高2月余，視物模糊3～4 d，輕度右上腹部疼痛伴間斷嘔吐多次。入院診斷：①重度子癇前期，②疤痕子宮，③HELLP綜合征。

一般檢查：BP 190/140 mmHg，HR 88 次/min，RR 23次/min，T 36.7℃，體質(zhì)量87 kg，身高163 cm，宮高38 cm，腹圍113 cm，胎方位LOA，胎心率136次/min；神清，端坐呼吸，顏面至足部及球結(jié)膜明顯水腫，尿少色深；兩肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，未聞及明顯干濕啰音，腹壁水腫明顯，腹水征陽(yáng)性；FiO233%時(shí)SpO294%；胸片：兩肺紋理增多；B超：肝損害、腹盆腔大量積液；心超：LVEF 64.5%、右側(cè)胸腔中量積液；眼底血管痙攣，A∶V=1∶3。

實(shí)驗(yàn)室檢查：RBC 5.11×1012/L、Hb 156 g/L、WBC 11.6×109/L、PLT 64×109/L(1月前PLT 213×109/L)；尿液顏色血尿、尿蛋白()、隱血()；ALT 220 U/L、AST 272 U/L、 TBIL 19.9 μmol/L、TP 54.9 g/L、ALB 29.2 g/L；電解質(zhì)及腎功能正常；LDH 921 U/L、CK 423 U/L；PT 10.6 s、APTT 29.5 s、INR 0.78、FIB 4.02 g/L；pH 7.47、PCO224 mmHg、HCO3-17.2 mmol/L、A-a DO227.7 mmHg。

術(shù)前處理情況：異丙嗪25 mg+哌替啶50 mg肌注鎮(zhèn)靜，硫酸鎂靜滴解痙，硝苯地平舌下含服和立其丁靜滴降壓，呋塞米和甘露醇脫水利尿，地塞米松靜滴以促進(jìn)胎兒肺成熟及穩(wěn)定細(xì)胞膜。

麻醉處理情況：患者半臥位入手術(shù)室，靜脈點(diǎn)滴立其丁20 mg維持血壓，左橈動(dòng)脈穿刺置管行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)，IBP 249/124 mmHg，HR 136次/min，SpO292%，靜脈泵注硝酸甘油0.3 μg/(kg·min)。麻醉方式選擇氣管插管全麻，半臥位下消毒鋪巾準(zhǔn)備就緒，面罩加壓給氧去氮，視血壓靜脈緩注丙泊酚80 mg至意識(shí)消失改平臥位，依次靜注瑞芬太尼0.1 mg+阿曲庫(kù)銨50 mg起效后手術(shù)開始。7.0#氣管導(dǎo)管插管后行機(jī)控呼吸，Vt 450 ml/min，RR 12次/min，維持PETCO235～45 mmHg。七氟烷1%吸入維持麻醉，IBP 200/105 mmHg，SpO295%，嬰兒娩出后靜注咪唑安定2 mg+舒芬太尼50 μg，吸入2.5%七氟烷加深麻醉，維持IBP 160～180/95～110 mmHg，HR 100～125次/min。右頸內(nèi)靜脈置管測(cè)壓，CVP 12 cmH2O，嬰兒娩出后SpO2下降至87%，兩肺底可聞及明顯濕啰音，改變通氣模式IPPV+5 cmH2O PEEP，呋塞米20 mg靜注，SpO2上升并維持92%，手術(shù)歷時(shí)55 min，術(shù)中輸液晶體500 ml，膠體250 ml，紅細(xì)胞懸液2 U，尿量100 ml，兩肺底呼吸音無(wú)明顯改善。CVP 13 cmH2O，呋塞米40 mg，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.29、PaCO227 mmHg、PaO2121 mmHg、HCO3-12.5 mmol/L、A-a DO2560.4 mmHg。帶氣管導(dǎo)管回呼吸科行呼吸機(jī)輔助治療。

手術(shù)中情況：手術(shù)順利，娩一女嬰，1 min Apgar評(píng)分為3分，經(jīng)充分吸引，心肺復(fù)蘇等積極搶救處理后5 min Apgar評(píng)分為8分，轉(zhuǎn)兒科繼續(xù)觀察治療。腹腔吸出清亮腹水1 800 ml，見腸管大量積氣、水腫，子宮壁水腫，宮體注射縮宮素10 U后逐層縫合子宮并關(guān)腹。術(shù)中出血500 ml。

術(shù)后治療情況：術(shù)后在咪達(dá)唑侖+舒芬太尼鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛輔以小劑量肌松劑的條件下呼吸機(jī)輔助通氣治療；通氣模式為SIMV+PEEP，Vt 500 ml，RR 16次/min，5 cmH2O PEEP，F(xiàn)iO230%～45%。繼續(xù)采取解痙、降壓、擴(kuò)容、脫水和其他相應(yīng)的對(duì)癥處理，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)生命體征、血尿常規(guī)、血凝、肝腎功能、血?dú)夥治?、CVP，記錄出入量。靜脈輸注血漿和人體白蛋白，間斷用甘露醇和呋塞米進(jìn)行脫水利尿以防誘發(fā)心衰。治療期間 ALT 963 U/L、AST 1 117 U/L、BUN 11.35 μmol/L、CR 136 μmol/L、LDH 1 303 U/L、CK 390 U/L、PLT 44×109/L，經(jīng)積極對(duì)癥處理后逐漸好轉(zhuǎn)。術(shù)后第3天各項(xiàng)檢查指標(biāo)有明顯好轉(zhuǎn)，血?dú)夥治鼋Y(jié)果：pH 7.45、PaCO229 mmHg、PaO2106 mmHg、HCO3-20.2 mmol/L、A-a DO280.6 mmHg、SpO297%，逐步脫呼吸機(jī)，拔除氣管導(dǎo)管后改文丘里面罩供氧。術(shù)后12 d治愈出院。

2 討論

HELLP綜合征是妊娠高血壓疾病嚴(yán)重并發(fā)癥，常危及母兒生命，此病發(fā)病率大約占重度妊高癥4%～12%，孕產(chǎn)婦病死率3.4%～24.0%，圍產(chǎn)兒病死率7%～60%[2]。孕婦可并發(fā)肺水腫、胎盤早剝、體腔積液、產(chǎn)后出血、DIC、肝被膜下血腫、腎功能衰竭、肝破裂等，病死率高；易導(dǎo)致胎兒生長(zhǎng)受限，早產(chǎn)、死亡[1]。主要臨床表現(xiàn)為血壓升高、水腫、蛋白尿、頭暈、惡心、嘔吐、右上腹疼痛、子癇抽搐等非特異性癥狀。主要實(shí)驗(yàn)室異常為血紅蛋白下降、網(wǎng)織紅細(xì)胞增多、膽紅素升高、LDH、ASL、ALT不同程度升高,血小板計(jì)數(shù)下降等。LDH升高和血清結(jié)合珠蛋白降低是診斷HELLP綜合征的敏感指標(biāo)[1]。治療原則為嚴(yán)密監(jiān)護(hù)母兒情況下積極治療妊娠期高血壓疾病，以解痙、鎮(zhèn)靜、降壓、合理的擴(kuò)容利尿，同時(shí)注意糾正血小板，合理應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，必要時(shí)輸注血小板[3]。腎上腺皮質(zhì)激素主要是為了加快胎兒肺成熟，維護(hù)細(xì)胞溶酶體，調(diào)整肝功能，減少乳酸脫氫酶、轉(zhuǎn)氨酶，加快血小板生成[4]。適時(shí)終止妊娠是治療HELLP綜合征的有效措施，可降低母嬰病死率。

圍麻醉期注意事項(xiàng)[5-8]：①患者凝血機(jī)制異常，血小板減少，屬椎管內(nèi)麻醉禁忌；局部麻醉效果不完善，機(jī)體應(yīng)激導(dǎo)致循環(huán)劇烈波動(dòng)，對(duì)母兒不利，故HELLP綜合征患者剖宮產(chǎn)分娩首選氣管插管全身麻醉；②麻醉用藥應(yīng)選擇起效快、持續(xù)時(shí)間短，對(duì)母兒影響小的藥物；③建立有效動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，如IBP、CVP；④合理泵注心血管活性藥物如立其丁、硝酸甘油，降低肺動(dòng)脈壓及外周循環(huán)阻力的同時(shí)又能改善冠狀動(dòng)脈的供血，維持循環(huán)穩(wěn)定，避免血壓、心率的劇烈波動(dòng)；⑤合理應(yīng)用血漿和白蛋白來(lái)提高膠體滲透壓，同時(shí)加強(qiáng)脫水利尿處理以免誘發(fā)心衰、肺水腫；⑥患者血小板、血凝異常，全身水腫明顯，存在氣道黏膜水腫可能，要做好處理困難氣道的準(zhǔn)備，插管動(dòng)作要輕柔、選擇小號(hào)導(dǎo)管；⑦把握好誘導(dǎo)時(shí)機(jī)，盡量減少麻醉藥物對(duì)胎兒的影響；⑧做好新生兒搶救準(zhǔn)備和產(chǎn)婦異常出血處理準(zhǔn)備；⑨術(shù)畢不必強(qiáng)求立即蘇醒，因該類患者易并發(fā)心衰、肺水腫等，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助治療；⑩術(shù)后繼續(xù)加強(qiáng)鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、解痙、降壓、擴(kuò)容、脫水利尿等有效的對(duì)癥治療，必要時(shí)進(jìn)行血漿置換。

總之，HELLP綜合征直接威脅到母嬰安全，必須果斷處理，及時(shí)采取終止妊娠，及時(shí)有效治療，可明顯降低母嬰的病死率。

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