單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的臨床應(yīng)用

黨建中，楊臣禮，李乃斌，孟慶鑫，劉 明，楊青青

（1．甘肅省中醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；2．蘭州軍區(qū)蘭州總醫(yī)院，甘肅 蘭州 730050；3．皋蘭縣人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730200）

單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)具有微創(chuàng)、美觀、康復(fù)快、并發(fā)癥少及術(shù)后生活質(zhì)量高等特點[1]。單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)因?qū)Σ僮魅藛T技術(shù)要求很高，國內(nèi)外開展較少。2009年12月至2011年6月，我科對28例患者行單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)，取得良好手術(shù)效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

28例患者，男19例，女9例，年齡39～76歲；其中術(shù)后病理診斷為肺癌17例，肺部良性疾病11例（結(jié)核病灶4例、支氣管擴張3例、炎性假瘤2例、肺囊腫2例）。肺癌均為周圍性肺癌，腫瘤直徑2～5 cm。

1.2 手術(shù)方式[2～4]

均采用全麻下雙腔氣管插管麻醉，術(shù)中健側(cè)單肺通氣。常規(guī)消毒鋪無菌巾，取腋中或后線第7或8肋間1．5 cm切口，置入胸腔鏡進胸探查，在腋前線第3、4或5肋間做一長3～4 cm胸壁小切口，不用乳突牽開器牽拉胸壁皮膚、肌肉，不放置肋骨牽開器。用電凝鉤打開縱隔胸膜及葉間裂，發(fā)育不全的肺裂可采用內(nèi)鏡切割縫合器離斷。電凝鉤打開血管外膜分離肺葉血管，較粗的肺動脈、肺靜脈均用內(nèi)鏡切割縫合器縫合切斷，對于小血管分支則根據(jù)操作的便利性采用血管夾或絲線結(jié)扎后離斷。最后用內(nèi)鏡切割縫合器離斷支氣管，標(biāo)本放入收納袋自操作孔內(nèi)取出。本組有17例術(shù)中快速冰凍病理檢查為肺癌，按肺癌根治術(shù)要求行淋巴結(jié)清掃術(shù)。若無明顯粘連，行肺門及縱隔淋巴結(jié)清掃并無很大困難。用卵圓鉗提起淋巴、脂肪組織，以超聲刀或電刀游離，操作要輕柔、細(xì)心。右肺腫瘤肺葉切除均行第2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結(jié)清掃，左側(cè)則行第 2、5、6、7、8、9、10組淋巴結(jié)清掃。右側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃首先在上腔靜脈后與迷走神經(jīng)之間縱向切縱隔胸膜，向上至胸膜頂部暴露頭臂動脈干、上腔靜脈、氣管前筋膜，注意保護右側(cè)喉返神經(jīng)，切除2組、4組淋巴結(jié)，必要時可切斷奇靜脈以增加暴露；清除7組淋巴結(jié)時將右中間支氣管向前胸壁牽拉，可完全暴露隆突下區(qū)域，清掃該組淋巴結(jié)時可見到對側(cè)主支氣管；9組淋巴結(jié)在切斷下肺韌帶靠近下肺靜脈時直接切除。左側(cè)縱隔淋巴結(jié)清掃時首先切開上縱隔胸膜至胸膜頂，保護好膈神經(jīng)和迷走神經(jīng)，將2組、5組淋巴結(jié)成串地游離出來，最后將切除的標(biāo)本及淋巴結(jié)送病理檢查。所有手術(shù)操作完全在單一操作孔全胸腔鏡下完成。

2 結(jié)果

全組患者術(shù)程順利，痊愈出院，無手術(shù)死亡。28例中切除左肺上葉9例，左肺下葉4例，右肺上葉7例，右肺中葉4例，右肺下葉4例。手術(shù)時間125～215 min，平均140 min。術(shù)中失血量平均為105 ml，術(shù)后引流量平均為110 ml/d。平均住院日為10天。右側(cè)肺癌患者清掃第 2、3、4、7、8、9、10 組淋巴結(jié)，左側(cè)患者清掃第 2、5、6、7、8、9、10 組淋巴結(jié)。清掃淋巴結(jié) 147 枚，平均8．6枚，癌轉(zhuǎn)移2枚。術(shù)后病理檢查肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）2例（11．8%）。肺癌病理類型：腺癌 11例（64．7%），細(xì)支氣管肺泡癌3例（17．6%），鱗癌 2例（11．8%），腺鱗混合癌 1例（5．9%）。肺癌TNM分期：IA期6例（35．3%），IB期7例（41．2%），ⅡA期3例（17．6%），ⅡB期1例（5．9%）。均經(jīng)病理檢查證實，切緣無殘留癌細(xì)胞。

3 討論

單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)用于臨床后，技術(shù)日臻成熟，已成功治療各種肺部疾病，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)相比，因具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、美觀等諸多特點而受到廣大患者及醫(yī)生的歡迎。近年來，國內(nèi)外關(guān)于單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)的報道日益增多，但單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在早期肺癌根治方面尚有爭議[5]。結(jié)合臨床實踐及相關(guān)文獻報道，我們認(rèn)為該方法安全可行，同時治療所遵循的外科原則和腫瘤原則也與開胸肺葉切除術(shù)相同。大量文獻證實[6]，與傳統(tǒng)開胸肺葉切除術(shù)治療早期肺癌相比，單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥明顯減少，二者淋巴結(jié)清掃的程度沒有差異，腫瘤復(fù)發(fā)率和遠(yuǎn)期存活率亦無差異。這些臨床證據(jù)消除了人們對全胸腔鏡肺葉切除術(shù)治療早期肺癌的疑慮，使之被越來越多的醫(yī)生接受，并被胸外科技術(shù)水平較高的地區(qū)迅速推廣。

本組資料顯示，單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)在早期肺癌及肺部良性病變治療中可以完成解剖性肺葉切除，針對早期肺癌可以行根治性淋巴結(jié)清掃。日本著名肺癌專家Naruke認(rèn)為，在對肺癌的治療中應(yīng)行標(biāo)準(zhǔn)肺門和縱隔淋巴結(jié)清掃。淋巴結(jié)廓清是肺癌根治手術(shù)的重要環(huán)節(jié)，縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移常是預(yù)后不良的征象。開胸術(shù)中的淋巴結(jié)清掃主要是清掃直視下可見增大的淋巴結(jié)和相應(yīng)增粗的淋巴管，以及解剖學(xué)上定義的淋巴結(jié)組織所在的軟組織，尤其是脂肪組織[7]。本組病例中有17例早期周圍性肺癌患者，我們在單孔全胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)時，采用全器械操作肺葉切除的同時也按傳統(tǒng)開胸術(shù)的要求進行區(qū)域淋巴結(jié)清掃，對肺門和縱隔淋巴結(jié)進行淋巴結(jié)及相連增粗的淋巴管、周圍脂肪組織整塊游離切除。電視胸腔鏡提供了良好的術(shù)野，可充分暴露自胸膜頂至膈肌整個胸腔、肺門及縱隔周圍組織結(jié)構(gòu)，加上良好的深部照明及高倍放大作用，使術(shù)野得以放大，能更清晰地暴露縱隔及淋巴結(jié)與周圍血管的關(guān)系，明確區(qū)域內(nèi)有無殘留淋巴結(jié)，以達到徹底清掃淋巴結(jié)的目的。精細(xì)的器械操作使淋巴結(jié)清掃較常規(guī)開胸手術(shù)更安全。胸腔鏡可以充分暴露各區(qū)組的淋巴結(jié)和組織，并行淋巴結(jié)、周圍脂肪組織清掃。單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對于清掃肺門及縱隔淋巴結(jié)在技術(shù)上是安全可行的。

單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)必須注意手術(shù)切除的徹底性，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證[8]。對于肺癌的胸腔鏡手術(shù)治療方法應(yīng)當(dāng)強調(diào)個體化，單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)應(yīng)當(dāng)慎重選擇合適病例，該術(shù)式適用于早期肺癌、周圍型肺癌及心肺功能不能承受傳統(tǒng)開胸手術(shù)的患者。對于腫瘤嚴(yán)重外侵、跨葉生長或中晚期肺癌則難以達到根治目的。

有學(xué)者報道腫瘤可通過胸腔鏡置入孔、操作孔或小切口種植傳播[9]。我們在操作中堅持無瘤原則，將切除肺葉和組織放入標(biāo)本收納袋后經(jīng)腔鏡操作孔取出，在減少手術(shù)切口創(chuàng)傷的同時消除腫瘤與創(chuàng)口接觸的機會[10]，理論上降低了腫瘤切口處種植的幾率。

綜上所述，在單孔全胸腔鏡下可以完成解剖性肺葉切除并進行系統(tǒng)性區(qū)域淋巴結(jié)清掃，單孔全胸腔鏡肺葉切除術(shù)對早期周圍性肺癌及肺部良性病變是一種安全、有效、美觀、微創(chuàng)的術(shù)式。