老年患者前列腺增生術(shù)后譫妄的原因及護(hù)理

冉維敏，鹿林娜

老年患者前列腺增生術(shù)后譫妄的原因及護(hù)理

冉維敏1，鹿林娜2

老年;前列腺增生;譫妄;護(hù)理

隨著我國人口老年化，前列腺增生已成為老年男性常見的泌尿系統(tǒng)疾病[1]。于普林等[2]對中國6個城市的3361例60歲以上的老年人進(jìn)行了橫斷面流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)前列腺增生總患病率高達(dá)43.68%。譫妄是臨床中一種常見的精神障礙，表現(xiàn)為急性、可逆性、廣泛性的認(rèn)識障礙綜合征，以意識障礙為主要特征，尤好發(fā)于老年患者術(shù)后，病死率高達(dá)40%[2]。我院自2012-01至2013-05收治105例前列腺增生術(shù)后患者，針對此類患者的特點建立了從入院到出院的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理方案，有效減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 105例診斷為良性前列腺增生并行良性前列腺增生根治術(shù)的患者，年齡61～79歲，術(shù)前，患心腦血管疾病達(dá)89%，飲酒史76例(71.7%)，吸煙史69例(65.1%)，手術(shù)時間(120±85)min,出血量(423±150)ml。

1.2 譫妄的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊第四版修訂版》(DSM-Ⅳ-TR)診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]進(jìn)行診斷。譫妄的診斷符合：(1)意識障礙；(2)認(rèn)知功能改變或知覺異常；(3)快速起病，病情在24 h起伏變化；(4)有引起譫妄的生理情況證據(jù)，亦可出現(xiàn)睡眠障礙和精神行為異常。

1.3 臨床表現(xiàn) 譫妄一般發(fā)生于術(shù)后3 d ，50% 以上的譫妄出現(xiàn)于24 h 內(nèi)，癥狀持續(xù)24～72 h[4-6]。主要表現(xiàn)為意識模糊、注意渙散、定向力障礙、言行紊亂、煩躁不安甚至躁狂，部分患者伴有不同程度的幻視，譫妄呈陣發(fā)性，晝輕夜重。譫妄發(fā)生時常合并有血壓升高、心率失常、貧血、低氯血癥、低鈉血癥、代謝性酸中毒、空腹血糖升高、低蛋白血癥等癥狀， 以及常合并泌尿系統(tǒng)癥狀包括暫時性尿失禁、膀胱頸痙攣、術(shù)后出血、尿道狹窄、尿路感染等。

1.4 結(jié)果 經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理后105例老年患者中發(fā)生譫妄6例。6例術(shù)后并發(fā)譫妄患者均為70歲以上患者，其中4例為農(nóng)村老人，經(jīng)濟(jì)狀況不佳，缺乏社會支持；3例為心腦血管后遺癥期，言語不利、交流障礙，護(hù)理人員與之溝通無效。經(jīng)過護(hù)理人員加強心理護(hù)理后6例譫妄癥狀好轉(zhuǎn)，順利出院。

2 護(hù) 理

2.1 護(hù)理評估 針對此類患者年老、交流困難、理解能力差等特點，行術(shù)后譫妄護(hù)理評估，項目包括：(1)睡眠-覺醒周期紊亂；(2)感知障礙(幻覺)；(3)妄想；(4)情緒不穩(wěn)定；(5)疼痛；(6)其他。每項1分，譫妄術(shù)后評分共計6分，以3分為界，3分以上者報告醫(yī)師，予患者相應(yīng)處理并建立標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理，從患者入院起對危險因素進(jìn)行干預(yù)直到患者康復(fù)出院。

2.2 一般護(hù)理 陌生的、不舒適的環(huán)境容易導(dǎo)致患者發(fā)生譫妄，提供良好的就醫(yī)環(huán)境是減少譫妄發(fā)生的有效途徑。與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系，以熱忱的態(tài)度向患者進(jìn)行環(huán)境、疾病等相關(guān)情況的介紹，使其能盡快適應(yīng)病房環(huán)境、設(shè)施和制度；與患者及家屬進(jìn)行交流，充分了解患者的心理狀態(tài)，準(zhǔn)確地評估患者的軀體、精神狀況，結(jié)合老年患者反應(yīng)遲鈍、聽力降低的特點，進(jìn)行耐心的交流，予以安慰和心理支持；盡量讓患者了解自己的病情發(fā)展和治療情況，告知其術(shù)后保留導(dǎo)尿管進(jìn)行持續(xù)膀胱沖洗的意義及注意事項；保持室溫在18～22℃，定時開窗通風(fēng)，病房布置盡量家庭化；使用或撤離某種儀器的原因，減輕患者的心理負(fù)擔(dān)，提高適應(yīng)能力；醫(yī)療護(hù)理操作應(yīng)集中進(jìn)行，減少人員走動及護(hù)理次數(shù)，避免聲音干擾和光線刺激，保證患者生活規(guī)律、睡眠充足。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 一般護(hù)理 術(shù)后生命體征不穩(wěn)定者譫妄發(fā)生率明顯增加，因此要嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征，嚴(yán)格控制輸液速度[4]，高血壓、肺心病者應(yīng)30～40滴/min[7]，了解藥物的不良反應(yīng)，觀察患者的藥物反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)不良反應(yīng)應(yīng)及時通知醫(yī)師處理。

2.3.2 疼痛護(hù)理 組織、血管、神經(jīng)損傷，同時組織滲出、水腫導(dǎo)致的持續(xù)性疼痛是譫妄的誘因之一,術(shù)后鎮(zhèn)痛能有效穩(wěn)定患者情緒，避免譫妄發(fā)生。(1)患者從麻醉中清醒就開始感覺疼痛，此時護(hù)理人員應(yīng)用理解和關(guān)心的態(tài)度關(guān)心、理解患者，耐心地解釋疼痛的原因，使患者消除緊張情緒。(2)對老年患者多采用視覺模擬評分方法(VAS)，在術(shù)后第4、8、12、24、36、72 h評估并記錄疼痛程度。疼痛>3分或主訴疼痛時分級處理[8]，疼痛級別較低時采用分散注意力、放松療法、音樂療法、語言安慰等非藥物鎮(zhèn)痛。(3)采用紅外線局部治療，30 min/次，2次/d，以減輕局部疼痛。(4)疼痛程度嚴(yán)重者可采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PLEA)，要向患者介紹PLEA的方法及注意事項，實施后觀察患者有無頭暈、嗜睡、惡心、嘔吐、搔癢、便秘、低血壓、運動阻滯、感覺障礙等不良反應(yīng)，注意是否存在PCA泵運轉(zhuǎn)失常、導(dǎo)管脫出、接頭脫落、穿刺點滲血、管道堵塞等情況發(fā)生[5]。

2.3.3 并發(fā)癥的護(hù)理 術(shù)后常規(guī)使用生理鹽水持續(xù)沖洗3～7 d，沖洗液快速、大量吸收，患者出現(xiàn)煩躁、惡心、嘔吐、抽搐、昏迷等為主要癥狀的TURP綜合征，而TURP綜合征以及膀胱沖洗時引流不暢、導(dǎo)尿管移位、破裂帶來的疼痛刺激均可導(dǎo)致譫妄。因此在膀胱沖洗時嚴(yán)格記錄患者出入液量、監(jiān)測電解質(zhì)波動，預(yù)防TURP綜合征發(fā)生，一旦發(fā)生，應(yīng)立即予以吸氧，遵醫(yī)囑給予利尿劑、脫水劑，減慢輸液速度[4]；保持三腔氣囊管導(dǎo)管的有效牽引、保證導(dǎo)管引流的暢通，術(shù)后24 h沖洗80滴/min，24 h 后尿色轉(zhuǎn)為淡紅，滴速可減慢，尿色淡黃時改為間斷沖洗；引流不暢，應(yīng)及時作高壓沖洗抽吸，導(dǎo)管通暢后應(yīng)加快沖洗，術(shù)后4～5 d可拔除導(dǎo)尿管[9]，拔管前進(jìn)行膀胱自控排尿的訓(xùn)練，囑患者多飲水[10]，待膀胱充盈后再拔除尿管，盡旱恢復(fù)患者自然排尿。

膀胱痙攣是由于手術(shù)創(chuàng)傷、留置導(dǎo)尿管的刺激、氣囊的壓迫、精神過度緊張等因素使膀胱的敏感性增高，引起膀胱不自主收縮，導(dǎo)致陣發(fā)性劇痛，膀胱痙攣與譫妄的發(fā)生互為因果關(guān)系。適時加壓沖洗有助于減少膀胱痙攣發(fā)生[11]，沖洗溫度保持在25～30 ℃，預(yù)防血凝塊的形成和膀胱內(nèi)壓增高。膀胱痙攣發(fā)生時可使用解痙藥物，如口服硝苯地平、地西泮或用維拉帕米加入生理鹽水沖洗膀胱。

2.4 譫妄發(fā)作時的護(hù)理 加強病房巡視，觀察患者的意識狀態(tài)并做好記錄，提前采取有效的防護(hù)措施，當(dāng)患者出現(xiàn)幻覺、妄想，激越或極度安靜、嗜睡等精神異常時，要警惕譫妄的發(fā)生。告知患者及家屬其目的及注意事項，取得家屬及患者的理解與合作；在床旁加護(hù)欄，必要時對四肢采用保護(hù)性約束，防止患者墜床跌傷；為患者修剪指甲，防止抓傷皮膚。有針對性地護(hù)理：對于有摸索行為的患者，應(yīng)在患者手中放置一件熟悉而耐摔的物品，減少因摸索動作而導(dǎo)致的碰掉物品、跌倒和騷擾其他患者情況；對言語紊亂甚至大聲叫罵者，應(yīng)向病房內(nèi)其他患者及家屬解釋這是疾病的一種表現(xiàn)，不要在意或辯解其漫罵的內(nèi)容；對于行為紊亂、脫衣露體的患者，應(yīng)及時為患者穿上衣服，保護(hù)患者的隱私，必要時給予保護(hù)性約束；對于出現(xiàn)錯覺、幻覺者，不必與之爭論，強行矯正其認(rèn)識，應(yīng)握持患者雙手，平靜地呼喚患者的名字，轉(zhuǎn)移患者的注意力；對于情緒波動或易激惹的患者，應(yīng)盡量講述令患者愉快的事情，避免激惹其情緒的內(nèi)容，必要時請示醫(yī)師給予藥物干預(yù)；對于出現(xiàn)攻擊行為者，應(yīng)及時采取適當(dāng)?shù)谋Ｗo(hù)性約束，以防止傷害自己或他人[12]。

老年患者前列腺增生根治術(shù)后譫妄發(fā)生率高，高齡、缺乏社會支持和溝通無效是其發(fā)生的危險因素。標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理是我院針對此類患者制定的從入院到出院的標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理程序，經(jīng)過標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理有效減輕患者譫妄癥狀，提高患者生存質(zhì)量。

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(2013-09-13收稿 2014-02-26修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

冉維敏，大專學(xué)歷，主管護(hù)師，E-mail：ranweiminleshan@163.com

1.614000樂山，武警四川總隊醫(yī)院：1.泌尿外科，2.外三科

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