IntraLase FS60飛秒激光與Moria M2 微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的效果比較

胡雅斌，周躍華，張 晶

IntraLase FS60飛秒激光與Moria M2微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的效果比較

胡雅斌，周躍華，張 晶

目的探討應(yīng)用IntraLase FS60飛秒激光與Moria M2微型角膜刀制作準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)角膜瓣的特點(diǎn)。方法選取IntraLase FS60組(激光組)患者100例200眼及Moria M2微型角膜刀組(角膜刀組)99例198眼，應(yīng)用RTVueOCT傅立葉光學(xué)相干斷層掃描儀分別測量LASIK術(shù)后1周每個角膜上0°和90°兩條子午線所在截面上特定7個點(diǎn)的角膜瓣厚度。兩組角膜瓣預(yù)計值均為110 μm。結(jié)果術(shù)后1周激光組制作的角膜瓣形態(tài)均一、規(guī)整，形狀近似規(guī)則的平面, 兩條子午線間角膜瓣厚度無明顯差異(t=1.582，P=0.114)。角膜刀制作的角膜瓣呈周邊厚，中央薄的新月形, 兩條子午線間角膜瓣厚度無明顯差異(t=1.010，P=0.313)。激光組與角膜刀組相比，僅中央點(diǎn)兩者厚度無明顯差別，其余各點(diǎn)兩者間均存在明顯差異(P<0.05)。激光組角膜瓣實際厚度與預(yù)計值的差值(7.15±4.89)μm明顯小于角膜刀組(18.97±11.56)μm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論飛秒激光組制作的LASIK角膜瓣比微型角膜刀制作的LASIK角膜瓣更精確；重現(xiàn)性更好；形態(tài)更均一、更規(guī)整。

準(zhǔn)分子激光角膜原位磨鑲術(shù)；角膜瓣厚度；飛秒激光；傅立葉光學(xué)相干斷層掃描

準(zhǔn)分子激光原位角膜磨鑲術(shù)(laser in situ keratomileusis，LASIK)是目前國內(nèi)外矯正屈光不正的主要方法，具有術(shù)后疼痛輕、視力恢復(fù)快、不必長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素藥物等優(yōu)點(diǎn)[1,2]。LASIK手術(shù)中角膜瓣制作的成功與否，是影響手術(shù)效果的關(guān)鍵因素。目前角膜瓣的制作主要有兩種方法，一種是應(yīng)用微型角膜刀制作角膜瓣，一種是應(yīng)用飛秒激光制作角膜瓣。已有研究表明，飛秒激光制作角膜瓣安全性、重現(xiàn)性及可預(yù)測性等方面好于角膜刀制作的角膜瓣[3]，但兩種方法制作LASIK角膜瓣的其他特點(diǎn)卻鮮有比較。因此，筆者利用RTVueOCT傅立葉光學(xué)相干斷層掃描儀分析應(yīng)用Intralase飛秒激光和Moria M2微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的特點(diǎn)，為屈光手術(shù)醫(yī)師提供一些建議。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2012-03至2012-06在北京同仁醫(yī)院屈光中心行LASIK手術(shù)治療近視及近視散光并符合入選標(biāo)準(zhǔn)的患者共199例(398眼)，其中采用Intralase飛秒激光(激光組)100例200眼及采用Moria M2微型角膜刀(角膜刀組)99例198眼，采用何種方法均依據(jù)患者自愿選擇的原則。

入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡≥18歲；(2)屈光度數(shù)穩(wěn)定2年以上；(3)停戴軟性角膜接觸鏡2周以上或硬性透氣性接觸鏡4周以上；(4)能配合RTVueOCT傅立葉光學(xué)相干斷層掃描儀檢查，并有條件按時隨訪者。排除標(biāo)準(zhǔn)：圓錐角膜及疑似圓錐角膜，角膜營養(yǎng)不良，其他眼部手術(shù)及眼外傷史，青光眼，嚴(yán)重眼底病變，弱視，以及能影響角膜傷口愈合的全身系統(tǒng)性病變(如糖尿病、膠原病等)。術(shù)前所有患者被告知手術(shù)過程及相關(guān)并發(fā)癥并簽署手術(shù)同意書。術(shù)前基本情況見表1，術(shù)前兩組患者年齡、等效球鏡度、角膜厚度及角膜曲率組間差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢查并記錄相關(guān)資料，包括裸眼視力、最佳矯正視力、裂隙燈眼前節(jié)檢查、非接觸性眼壓計測量眼壓、間接鏡眼底檢查、電腦驗光、顯然驗光、散瞳驗光、角膜曲率、超聲角膜測厚和角膜地形圖。術(shù)前應(yīng)用左氧氟沙星液滴雙眼3 d，4次/d。

1.2.2 手術(shù)方法 分別采用激光組飛秒激光機(jī)和Moria 微型角膜刀制作角膜瓣，激光消融采用美國VISX公司的VISX S4型準(zhǔn)分子激光機(jī)大小光斑結(jié)合方式進(jìn)行準(zhǔn)分子激光切削，所有手術(shù)均由同一醫(yī)師完成。飛秒激光制作角膜瓣組：預(yù)計角膜瓣厚度均為110 μm ，角膜瓣直徑均為8.5 mm，邊緣切削角度為70°，角膜瓣的蒂位于上方；角膜刀制作角膜瓣組：使用的是法國Moria公司的Moria M2微型角膜刀，刀頭為110 (Moria Antony, France)，-20刀片( Med-Logics Inc,CA, USA)。預(yù)計中央角膜瓣厚度均為110 μm ，角膜瓣直徑設(shè)定均為8.5～9.0 mm，角膜瓣的蒂位于上方。

1.2.3 術(shù)后處理 應(yīng)用0.1%氟米龍滴眼液4次/d，每3 d后依患者情況酌情減量，2周后停用，左氧氟沙星眼水和人工淚液滴眼液點(diǎn)眼4次/d， 2周后停用，并囑術(shù)后定期復(fù)診。

1.3 眼前節(jié)相干光斷層掃描 應(yīng)用傅立葉光學(xué)相干斷層掃描儀分析飛秒激光和角膜刀110刀頭聯(lián)合-20刀片制作LASIK角膜瓣的特點(diǎn)，獲得位于任意經(jīng)線上的角膜截面斷層攝影照片(圖1)。同一個有經(jīng)驗的技師測量了LASIK術(shù)后1 d、1周和1個月，每個角膜上0°和90°兩條經(jīng)線所在截面的OCT影像圖(圖2 )。同一技師應(yīng)用系統(tǒng)軟件中的RTVue軟件工具在每個截面圖上特定的7個點(diǎn)位標(biāo)定角膜瓣的厚度，該技師并不知道所標(biāo)定角膜瓣的預(yù)計厚度。每條經(jīng)線所在截面上特定7點(diǎn)的選取方法如下：一個點(diǎn)位于角膜中央?yún)^(qū)(距離角膜頂點(diǎn)±0.5 mm之間的一點(diǎn))，距角膜中央1、2、3 mm分別標(biāo)記6個點(diǎn)(圖2)，即從角膜瓣周邊到中央再到周邊分別設(shè)為-3，-2，-1，0，1，2，3。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 使用SPSS13.0統(tǒng)計軟件。術(shù)后角膜瓣厚度相關(guān)參數(shù)比較采用兩獨(dú)立樣本的t檢驗或多個獨(dú)立樣本的方差分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后1周角膜瓣平均厚度及變化范圍 測量了LASIK術(shù)后1 d、1周和1個月的角膜瓣厚度。因術(shù)后1 d角膜瓣明顯水腫，比實際角膜瓣厚度偏厚；術(shù)后1個月角膜瓣與基質(zhì)床的交界面反光效果減弱，交界面辨別有一定的難度，故選擇術(shù)后1周的角膜瓣作為研究對象。術(shù)后1周，角膜瓣中央?yún)^(qū)角膜瓣厚度激光組與角膜刀組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。全角膜瓣的平均厚度為(110.21±6.87)μm ，角膜上0°和90°兩條子午線的角膜瓣的平均厚度分別為(110.34±7.11)μm，(110.08±7.03)μm ；角膜刀組中央?yún)^(qū)角膜瓣厚度均值為(110.39±15.07) μm和(111.16±15.14) μm，平均為(110.78±15.11) μm，全角膜瓣的平均厚度(124.92±15.36)μm ，角膜上0°和90°兩條子午線的角膜瓣的平均厚度分別為(125.00±15.50)μm，(124.84±15.38) μm。不同子午線方向各點(diǎn)角膜瓣厚度比較，見表2。

2.2 術(shù)后1周角膜瓣厚度與預(yù)計值差值的比較 由表3可知，激光組角膜瓣實際厚度與預(yù)計值的差值(7.15±4.89)μm明顯小于角膜刀組(18.97±11.56)μm，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。激光組 200眼2800個測量點(diǎn)與預(yù)計值差值小于等于10 μm的測量點(diǎn)有2560個約占全部2800個測量點(diǎn)的91.4%。 角膜刀組198眼2772個測量點(diǎn)與預(yù)計值差值小于等于10 μm的測量點(diǎn)有 1026個約占全部2772 個測量點(diǎn)的37.00%；角膜刀組有184個測量點(diǎn)與預(yù)計值厚度差異大于40 μm，約占全部的6.73% 。

3 討 論

LASIK通過飛秒激光或者微型角膜刀制作一個較薄的板層角膜瓣，然后，掀開角膜瓣，在角膜基質(zhì)床上進(jìn)行準(zhǔn)分子激光消融矯正屈光不正。手術(shù)中，制作一個形狀規(guī)整、厚度均一、預(yù)測性較好的角膜瓣是手術(shù)的關(guān)鍵步驟。角膜瓣過薄，易出現(xiàn)鈕扣瓣等角膜瓣相關(guān)并發(fā)癥；角膜瓣過厚，則可能造成殘留基質(zhì)床厚度偏薄，術(shù)后有并發(fā)圓錐角膜的危險。因此整個角膜瓣的形態(tài)學(xué)研究及其對術(shù)后視覺質(zhì)量的影響，已引起了人們更多的關(guān)注。本研究應(yīng)用前節(jié)OCT對角膜上0°、90°兩條經(jīng)線上的角膜瓣厚度做了測量并進(jìn)行分析，以探討飛秒激光與微型角膜刀制作LASIK角膜瓣的特點(diǎn)。

OCT問世以前，非接觸性精確測量角膜瓣的形態(tài)很難獲得。本研究中使用的RTVue OCT是目前惟一采用全自動操作模式的前后節(jié)一體OCT[4，5]，其具有高速的掃描頻率26 000軸向掃描/s，RTVueOCT不需要眼晴與儀器的接觸，因此排除了對角膜的壓力可能引起的角膜變形，避免了因檢查給患者造成的不適感，也避免了因此造成的感染和損傷，降低了操作難度，更重要的是它能分辨角膜的部分結(jié)構(gòu)，其中上下反光增強(qiáng)的兩層分別為上皮細(xì)胞層和內(nèi)細(xì)胞層，中間反光弱的部分為基質(zhì)層，由于角膜瓣與基質(zhì)床交界面的反光效應(yīng)，LASIK角膜瓣的交界面能夠清楚的顯現(xiàn)[6]?？捎^察并測量LASIK術(shù)后角膜上任一點(diǎn)的角膜瓣厚度[7,8]，并且可通過RTVueOCT直接觀察角膜瓣的狀態(tài)及愈合情況，分析術(shù)后角膜剖面的并發(fā)癥，如角膜瓣微皺褶等，并可用其提供的角膜上皮、角膜瓣和殘余基質(zhì)厚度三維圖像，對術(shù)后及需二次手術(shù)者提供高價值的參考。

本研究測量了LASIK術(shù)后1 d、1周和1個月的角膜瓣厚度。因為術(shù)后1 d角膜瓣存在明顯水腫現(xiàn)象，比實際角膜瓣厚度偏厚；術(shù)后1個月角膜瓣與基質(zhì)床的交界面反光效果減弱，交界面辨別有一定的難度，故選擇術(shù)后1周的角膜瓣作為研究對象。研究結(jié)果顯示，飛秒激光制作角膜瓣具有更好的重現(xiàn)性。術(shù)后1周，應(yīng)用飛秒激光制作的角膜瓣的形態(tài)均一、規(guī)整，形狀近似規(guī)則的平面，與預(yù)計值非常接近。微型角膜刀制作的角膜瓣呈中間薄，周邊厚，形狀近似一彎月形透鏡。本研究的結(jié)果與Stahl等[3]研究的結(jié)果相一致。

角膜瓣制作的精確性是LASIK手術(shù)成功的關(guān)鍵，為維持術(shù)后角膜強(qiáng)度，同時避免角膜瓣過薄帶來的一系列術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，特別是避免醫(yī)源性圓錐角膜的發(fā)生，角膜基質(zhì)床的厚度最少要保留250 μm以上。術(shù)前預(yù)計基質(zhì)床的厚度是通過計算術(shù)前角膜厚度與預(yù)計角膜瓣厚度和激光消融的角膜厚度之差所得，如果預(yù)計角膜瓣厚度和實際厚度差別過大則會增加手術(shù)的風(fēng)險，尤其是對于一些術(shù)前角膜厚度過薄的患者。

本研究結(jié)果可見，飛秒激光組角膜瓣實際厚度與預(yù)計值的差值明顯小于角膜刀組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。由此可見，飛秒激光組明顯優(yōu)于角膜刀組。激光和角膜刀制作角膜瓣的過程不同，原理不一樣，即飛秒激光切削方式是先進(jìn)行角膜板層切削再進(jìn)行邊緣切削；而角膜刀制作角膜瓣切削方式是從邊緣向中央逐漸進(jìn)行，切削方式的不同對于角膜基質(zhì)床的幾何力學(xué)上的影響不同，因此角膜瓣的形態(tài)及預(yù)測性存在差異。

Tran等[9]發(fā)現(xiàn)，術(shù)后高階像差在角膜刀組比飛秒激光組明顯增高。這就使得飛秒激光輔助的LASIK手術(shù)比角膜刀輔助的LASIK手術(shù)，術(shù)后視覺質(zhì)量更好。飛秒激光制作角膜瓣更安全更精確術(shù)后視覺質(zhì)量更好，角膜瓣生物力學(xué)穩(wěn)定性高，必將進(jìn)一步推動屈光手術(shù)的發(fā)展。

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(2013-10-19收稿 2014-01-15修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

ComparisonofthemorphologyofflapscreatedbyIntraLaseFS60femtosecondlaserandMoriaM2mechanicalmicrokeratome

HU Yabin, ZHOU Yuehua, and ZHANG Jing. Beijing Tongren Eye Center, Beijing Tongren Hospital, Capital Medical University, Beijing 100730, China

ObjectiveTo assess and compare the morphology of laserinsitukeratomileusis (LASIK) flaps created by Intralase FS60 femtosecond laser and the Moria M2 microkeratome.Methods199 patients were evaluated and 200 eyes in Intralase group and 198 eyes in the microkeratome group. The RTVue optical coherence tomography (OCT) device was used to measure the morphology of LASIK flaps one week postoperatively. Nominal flap thickness was 110 μm for all four FS systems.ResultsThe flaps in the Intralase group were regular and uniform, showing an almost planar configuration, and the difference of flap thicknesses in the horizontal and vertical meridians was not significant (t=1.582,P=0.114). The flaps created with the Moria M2 microkeratome were thinnest in the central zone. Thickness increased towards the periphery, resulting in a meniscus shape. The difference of flap thicknesses in the horizontal and vertical meridians was not significant (t=1.010,P=0.313). The mean deviation between the achieved and attempted flap thickness was smaller in the Intralase group (7.15±4.89) μm than that in the Moria M2 group (18.97±11.56) μm (P<0.01).ConclusionsThe morphologies of flaps created by Intalase femtosecond laser are more uniform and accurate than those created by the Moria M2 microkeratome.

laserinsitukeratomileusis; flap thickness; femtosecond laser; Fourier-domain optical coherence tomography

胡雅斌，本科學(xué)歷，技師，E-mail:eve821221@hotmail.com

100730，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京同仁醫(yī)院眼科中心

周躍華，E-mail：yh0220@yahoo.com

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