多發(fā)性肋骨骨折兩種處置方式的比較

段民新，葉振銘，吳衢敏

多發(fā)性肋骨骨折兩種處置方式的比較

段民新，葉振銘，吳衢敏

目的探討多發(fā)性肋骨骨折治療的有效方法。方法按納入及排除標(biāo)準(zhǔn)篩選34例常規(guī)外固定病例(常規(guī)組)及31例行肋骨內(nèi)固定術(shù)病例(內(nèi)固定組)，比較兩組的住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸情況，以及肺部感染發(fā)生率。結(jié)果兩組患者一般資料及合并肺挫傷和胸水情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；內(nèi)固定組住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間、 SaO2恢復(fù)時(shí)間和肺部感染與常規(guī)組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。常規(guī)組肺部感染發(fā)生率為26.5%(9/34)，內(nèi)固定組肺部感染發(fā)生率為3.2%(1/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論肋骨內(nèi)固定術(shù)優(yōu)于常規(guī)外固定法。

多發(fā)性肋骨骨折；記憶合金環(huán)抱器；內(nèi)固定

肋骨骨折在胸部創(chuàng)傷中最為常見(jiàn)，在戰(zhàn)時(shí)胸部外傷患者中占40%～60%，在胸部閉合傷中可占85%左右[1]。單純的多發(fā)性肋骨骨折多采用胸廓外固定(如寬膠帶外固定、胸帶外固定及肋骨牽引等)、呼吸支持及并發(fā)癥防治，肋骨固定不可靠,并發(fā)癥較多，疼痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng),且患者住院時(shí)間也長(zhǎng)。近年來(lái)，我科運(yùn)用記憶合金環(huán)抱式接骨板(蘭州西脈Ti-Ni 4HW10-40/50)治療多發(fā)性肋骨骨折，效果良好?，F(xiàn)采取回顧性研究方法對(duì)比分析與常規(guī)外固定的優(yōu)劣性。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2010-06至2013-03我科采用肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)性肋骨骨折患者31例(內(nèi)固定組)和2008-06至2010-06采用常規(guī)外固定方法患者的34例(常規(guī)組)，病例納入標(biāo)準(zhǔn)：外傷造成的非病理性多發(fā)性肋骨骨折，排除需剖胸探查的胸腔及肺部損傷，無(wú)氣胸及其他臟器合并傷，無(wú)高血壓、糖尿病等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，無(wú)需治療的其他系統(tǒng)疾病。兩組患者性別、年齡、 骨折數(shù)量、 錯(cuò)位數(shù)量、 合并肺挫傷和胸水情況比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表1)。

1.2 方法 常規(guī)組采用常規(guī)外固定,即寬膠帶外固定、胸帶外固定、患側(cè)上肢限制活動(dòng)等處理。內(nèi)固定組采取嚴(yán)格路徑管理,即術(shù)前均行CT肋骨三維重建，根據(jù)影像及查體，確定骨折部位，取各肋骨骨折部位連線為切口，方向不限，避開(kāi)乳腺，切口數(shù)量可根據(jù)情況選擇，盡量減少胸壁剝離面[2]，適當(dāng)兼顧美觀。切開(kāi)胸壁至肋骨面，顯露肋骨斷端，沿?cái)喽藘蓚?cè)各游離3 cm,將斷端復(fù)位，并根據(jù)肋骨寬度，選擇適當(dāng)?shù)挠洃浐辖瓠h(huán)抱式接骨板行肋骨內(nèi)固定，術(shù)中盡量避免損傷胸膜，固定術(shù)野并注水，囑麻醉師脹肺，檢查有無(wú)漏氣，無(wú)一例胸膜破裂，均無(wú)胸腔閉式引流。術(shù)后有胸腔積液者，酌情胸穿抽液。兩組病例呼吸支持及防治并發(fā)癥措施一致，均予前期止血、后期活血以及激素、抗生素、霧化化痰處理，合并胸腔積液者行胸腔穿刺抽液。

1.3 觀察指標(biāo) (1)住院時(shí)間：計(jì)算住院總天數(shù)，采用整數(shù)。出院標(biāo)準(zhǔn)為一般情況良好，體溫正常，無(wú)明顯咳嗽、咳痰，復(fù)查胸部X線片或胸部CT骨折端對(duì)位良好,無(wú)氣胸、無(wú)或無(wú)需處理的少量胸腔積液，復(fù)查血象正常；患處腫脹吸收，傷口愈合好。(2)疼痛持續(xù)時(shí)間：以患者患肢正?；顒?dòng)時(shí)主觀感受需鎮(zhèn)痛處理為標(biāo)準(zhǔn)(以天為單位，均以受傷時(shí)間為起算時(shí)間)為標(biāo)準(zhǔn)。(3)呼吸：采用心電監(jiān)護(hù)儀顯示數(shù)據(jù)，以處理后呼吸頻率<22次/min，SaO2(血氧飽和度)穩(wěn)定于98%以上的時(shí)間(以0.5 d為單位，均以受傷時(shí)間為起算時(shí)間)為標(biāo)準(zhǔn)。(4)肺部感染：反復(fù)發(fā)熱、咳嗽，血象、白細(xì)胞分類異常，且胸部X線片肺部有片狀或斑片狀陰影。

2 結(jié) 果

內(nèi)固定組住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間和SaO2恢復(fù)時(shí)間與常規(guī)組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。常規(guī)組肺部感染發(fā)生率為26.5%(9/34)，內(nèi)固定組肺部感染發(fā)生率為3.2%(1/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

3 討 論

肋骨骨折可分為單純性和多發(fā)性。單純性肋骨骨折通?？刹捎眯乩夤潭ǖ姆椒ㄖ斡?。多發(fā)性閉合性肋骨骨折因“浮動(dòng)胸壁”“反常呼吸”，影響呼吸及循環(huán)功能，甚至發(fā)生呼吸及循環(huán)功能衰竭，采用傳統(tǒng)固定方法雖然簡(jiǎn)單、易操作，但有各自的弊端。例如：(1)寬膠帶或胸帶外固定等加壓包扎方法，使浮動(dòng)胸壁下陷，消除反常呼吸的同時(shí)，使肺容量減少，影響呼吸功能；(2)肋骨牽引法則在治療期間患者需長(zhǎng)期臥床，且咳嗽排痰時(shí)明顯增加痛苦。內(nèi)固定術(shù)可選用鋼板螺絲釘和環(huán)抱器固定，或行髓內(nèi)釘內(nèi)固定，但鋼板螺絲釘及髓內(nèi)釘均存在二次手術(shù)取出問(wèn)題，且影響骨髓[3]。隨著材料技術(shù)的發(fā)展，鎳鈦合金環(huán)抱器具有良好的組織相容性，低分子蛻變性和較強(qiáng)的抗腐蝕性，符合人體對(duì)植入材料的要求，且操作簡(jiǎn)單，不易移位，不影響骨髓，無(wú)需二次手術(shù)取出[4]。有鑒于此，針對(duì)多發(fā)性肋骨骨折，筆者嚴(yán)格路經(jīng)管理術(shù)前CT肋骨三維重建精確定位，術(shù)中充分顯露肋骨骨折斷端, 以鎳鈦合金環(huán)抱器固定骨折斷端準(zhǔn)確可靠。

本研究表明，內(nèi)固定組在縮短住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸頻率恢復(fù)時(shí)間和SaO2恢復(fù)時(shí)間明顯優(yōu)于常規(guī)組(P<0.05),其主要原因是采用鎳鈦合金環(huán)抱器肋骨骨折斷端固定可靠, 胸壁穩(wěn)定效果好, 對(duì)呼吸功能影響小,特別是對(duì)病情較重有可能發(fā)生肺部并發(fā)癥或呼吸功能障礙的患者更及時(shí)有效[2];而這些結(jié)果不是兩組內(nèi)部特征差異造成的, 兩組患者一般資料性別、年齡、 骨折數(shù)量、 錯(cuò)位數(shù)量、 合并肺挫傷和胸水情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,表明兩組具有可比性。多發(fā)性肋骨骨折多伴有肺挫傷，從表1可見(jiàn)兩組患者肺挫傷發(fā)生率為80%(52/65)，在治療上需積極抗炎、排痰。常規(guī)固定方法恰恰減少肺容量、影響咳嗽排痰，可能使肺部感染不易緩解，甚至加重,僅適用于單根及多根單處肋骨骨折的外固定[4]；從肺部感染情況看，常規(guī)組發(fā)生率為26.5%(9/34)，內(nèi)固定組發(fā)生率為3.2%(1/31)，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。內(nèi)固定組肺部感染發(fā)生率僅為3.2%(1/31)不僅顯著低于常規(guī)組，而且明顯優(yōu)于國(guó)內(nèi)報(bào)道[5,6],這與內(nèi)固定組采取CT肋骨三維重建精確定位、術(shù)中固定可靠、術(shù)后胸廓完整性及功能迅速恢復(fù)有關(guān)，也與筆者排除相關(guān)影響因素后統(tǒng)計(jì)有關(guān)，如剖胸探查的胸腔及肺部損傷排除[7，8]。

綜上所述,嚴(yán)格路徑管理的記憶合金環(huán)抱式接骨板行肋骨內(nèi)固定術(shù)在住院時(shí)間、疼痛持續(xù)時(shí)間、呼吸恢復(fù)時(shí)間和肺部感染發(fā)生率方面較常規(guī)方法均有明顯優(yōu)勢(shì)，適用于多發(fā)性肋骨骨折的內(nèi)固定,特別是對(duì)傷情較重患者值得推廣。但內(nèi)固定器費(fèi)用較高，故應(yīng)嚴(yán)格選擇手術(shù)適應(yīng)證，盡量減少患者負(fù)擔(dān),術(shù)前應(yīng)明確有無(wú)其他重要的外傷,術(shù)中避免胸膜損傷。

[1] 王來(lái)根,徐志飛,景在乎.外科學(xué)及戰(zhàn)創(chuàng)傷外科學(xué)[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2009：932.

[2] 徐 靖,許國(guó)安,方向明,等.微創(chuàng)肋骨內(nèi)固定術(shù)治療多發(fā)肋骨骨折[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2012,1(12)：65-66.

[3] 孫玉鄂.胸外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2004：516-519.

[4] 徐志飛,孫居仙.肋骨骨折的診療進(jìn)展[J].中華創(chuàng)傷雜志,2010,26(6):481-484.

[5] 徐恩五,喬貴賓,彭秀凡,等.記憶合金環(huán)抱器固定肋骨骨折的適應(yīng)證及手術(shù)技巧[J].中華創(chuàng)傷雜志,2012,28(6):533-536.

[6] 楊 勇,董禮文,王 軍,等. 記憶合金環(huán)抱器治療多發(fā)肋骨骨折的臨床觀察[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2010,19(9):966-969.

[7] Nirula R,Diaz J J,Trunkey D D,etal.Rib fracture repair:indications,technical issues,and future directions[J].World J Surg,2009,33(1):14-22.

[8] 焦昌結(jié)，易云峰，陳 亮，等.記憶合金肋骨環(huán)抱器治療多性肋骨骨折的臨床分析[J].中國(guó)胸心血管外科臨床雜志，2012，19(1)：107-108.

(2013-11-07收稿 2014-01-20修回)

(責(zé)任編輯 岳建華)

Comparisonoftreatmentofmultiplefractureofribs

DUAN Minxin,YE Zhenming, and WU Qumin. Fujian Provincial Corps Hospital, Chinese People’s Armed Police Forces, Fuzhou 350001,China

ObjectiveTo study the effective treatment of multiple fracture of ribs.MethodsAccording to the set standard,we recruited 34 patients treated by external fixation(group A) and 31 patients treated by internal fixation(group B) with multiple fracture of ribs.To analyze the two groups in length of stay,duration of pain dolors, and respiration frequency.ResultsThere was no statistically significant difference between the two groups in some general information,pulmonary contusion,thoracic fluid, tec(P<0.05); conventional group was 26.5% of lung infection (9/34), the fixed rate was set at 3.2% of lung infection (1/31). but significant difference was found between the two groups in length of stay, duration of pain, etc(P<0.05).ConclusionFor patients with multiple fracture of ribs, internal fixation is better than external fixation.

multiple fracture ribs; infernal fixation; external fixation

段民新，本科學(xué)歷，主任醫(yī)師，E-mail: she16@163.com

350001福州，武警福建總隊(duì)醫(yī)院

吳衢敏，E-mail：1340266085@qq.com

R683.1；R687.32