氣管切開燒傷患者痰液病原菌分布及其耐藥性分析

胥學(xué)冰，史昌乾，張 博，崔曉林，唐亦復(fù)，張曉啟，張桂全

氣管切開燒傷患者痰液病原菌分布及其耐藥性分析

胥學(xué)冰1，史昌乾2，張 博1，崔曉林1，唐亦復(fù)1，張曉啟1，張桂全1

目的探討我院近3年燒傷患者氣管切開后痰液病原菌分布及其耐藥性，為臨床抗感染治療提供參考依據(jù)。方法對2010-10至2013-10燒傷科94例氣管切開患者375份痰標(biāo)本進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)檢驗結(jié)果對普通細(xì)菌、真菌的分布情況及藥物敏感狀況進(jìn)行統(tǒng)計，對其菌種分布特點(diǎn)及耐藥性進(jìn)行分析。結(jié)果革蘭陽性球菌141株占47.5%，革蘭陰性桿菌132株占44.4%，真菌24株占8.1%。金黃色葡萄球菌檢出率最高，共141株占51.6%，其次是銅綠假單胞菌，共76株占27.8%，醋酸不動桿菌共29株占10.6%。金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌有逐年下降的趨勢，醋酸不動桿菌有逐年上升的趨勢。金黃色葡萄球菌只有萬古霉素有較高的抗菌活性，耐藥率為14.9%，銅綠假單胞菌對頭孢類抗生素呈現(xiàn)出較高的耐藥率(超過50%)。結(jié)論我院燒傷科氣管切開后患者下呼吸道感染的病原菌中，主要為金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、醋酸不動桿菌。病原菌具有較高的耐藥率。

燒傷；氣管切開；下呼吸道感染；細(xì)菌耐藥

大面積燒傷伴吸入性損傷患者，需早期行氣管切開，建立通暢的呼吸通道，解除因燒傷所致呼吸道梗阻。但氣管切開后，患者下呼吸道直接向外界開放，易引起獲得性下呼吸道感染的發(fā)生，增高病死率。因此，開展燒傷科氣管切開后患者下呼吸道病原菌的檢測和抗生素敏感試驗，早期、合理應(yīng)用抗生素，減少下呼吸道感染和其他并發(fā)癥，對促進(jìn)大面積燒傷的成功救治具有重要的臨床意義。

1 材料與方法

1.1 菌株來源 菌株標(biāo)本來源于武警遼寧總隊醫(yī)院燒傷科2010-10至2013-10收治的94例氣管切開患者，其中男63例，女31例，年齡2～87歲。提取氣管切開后患者3～20 d的痰標(biāo)本375份進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，共分離出病原菌297株。

1.2 方法

1.2.1 菌株分離培養(yǎng)及鑒定 送檢標(biāo)本按《全國臨床檢驗操作規(guī)程》進(jìn)行分離培養(yǎng)，分離的細(xì)菌鑒定采用法國生物梅里埃公司VITEK32全自動微生物分析儀；真菌經(jīng)酵母樣真菌生化鑒定。

1.2.2 藥敏試驗 采用國際標(biāo)準(zhǔn)K-B紙片擴(kuò)散法，藥敏紙片包括環(huán)丙沙星、阿米卡星、萬古霉素、青霉素、氯霉素、亞胺培南、頭孢哌酮、頭孢吡肟等18種，由英國OXID公司生產(chǎn)。按CLSI 2010年版標(biāo)準(zhǔn)判斷藥敏結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo) 用世界衛(wèi)生組織細(xì)菌耐藥性監(jiān)測網(wǎng)提供的WHONET-5軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，內(nèi)容包括：(1)細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果；(2)病原菌構(gòu)成比；(3)常見病原菌的藥敏情況及耐藥性變遷。

2 結(jié) 果

2.1 細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果 297株病原菌中，革蘭陽性球菌所占比例3年間有逐年下降趨勢，革蘭陰性桿菌所占比例3年間呈逐年上升趨勢；真菌比例亦有逐年上升趨勢(表1)。

2.2 病原菌構(gòu)成比 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、白色念珠菌所占比例有逐年下降的趨勢，醋酸不動桿菌、光滑念珠菌所占比例呈逐年上升的趨勢。主要病原菌的分布(表2、表3)。

2.3 常見病原菌的藥敏情況及耐藥性變遷 檢出率占前三位的病原菌的耐藥率及耐藥性變遷情況(表4、表5)。其中金黃色葡萄球菌對紅霉素、青霉素、阿莫西林和氨芐青霉素呈高度耐藥(100%)，且這3年間無任何變化；對萬古霉素雖然呈現(xiàn)低耐藥水平，但在2013年有上升趨勢；對慶大霉素的耐藥率在2012年和2013年雖有下降趨勢，但耐藥率處在高水平狀態(tài)。銅綠假單胞菌對環(huán)丙沙星耐藥率上升幅度較大，對其他抗生素耐藥率變化幅度均較小。醋酸不動桿菌分離株對環(huán)丙沙星、亞胺培南和美羅培南的耐藥率呈上升趨勢，對氨曲南則有下降趨勢。

3 討 論

3.1 病原菌分布情況 本研究銅綠假單胞菌檢出率相對較高，考慮與以下因素有關(guān)：(1)銅綠假單胞菌具有天然耐藥性，耐藥機(jī)制復(fù)雜；(2)易附于呼吸道黏膜，不易被吞噬，形成物理屏障[1]；(3)其侵襲性強(qiáng)，易侵入焦痂下成為優(yōu)勢菌群；(4)3代頭孢及碳青霉烯類抗生素的廣泛應(yīng)用，使細(xì)菌耐藥性明顯上升。

本研究在治療大面積燒傷患者時，多早期開展大面積切痂、自體皮移植術(shù)，主張早期消滅感染源，封閉創(chuàng)面，消滅了革蘭陽性菌生長存活的環(huán)境，使得燒傷患者中革蘭陽性菌感染比例略有下降。但金黃色葡萄球菌在燒傷感染中所占比例居高不下，考慮與以下因素有關(guān)：(1)針對革蘭陽性菌的抗生素相對品種單一；(2)大面積燒傷患者多應(yīng)用磺胺嘧啶銀行暴露療法，抑制了革蘭陰性菌，而致革蘭陽性菌失控；(3)燒傷患者住院時間長，抗生素的大量應(yīng)用使金黃色葡萄球菌成為感染的危險因素。

近年來，真菌感染在大面積燒傷患者中并不少見，我科通過預(yù)防性應(yīng)用氟康唑，降低了真菌感染的發(fā)生率，特別是白色念珠菌，2011-2013年在燒傷患者感染中所占比例日趨下降。但由于氟康唑的抗菌藥性并不覆蓋光滑念珠菌，以致該菌在患者真菌感染中所占比例日益升高，成為常見的真菌感染。研究表明，唑類藥物的使用及腹部外科手術(shù)是光滑念珠菌感染的危險因素[2,3]。對于長時間大量應(yīng)用廣譜、強(qiáng)效抗生素的燒傷患者，及時提取標(biāo)本送檢進(jìn)行真菌培養(yǎng)，結(jié)合患者自身臨床癥狀，就可以達(dá)到臨床疑似擬診深部真菌感染的標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3.2 病原菌耐藥情況 20世紀(jì)90年代末，臨床常應(yīng)用紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類治療葡萄球菌感染[5,6]。但隨著大環(huán)內(nèi)酯類抗生素在臨床上廣泛、大量應(yīng)用，細(xì)菌耐藥性明顯上升，葡萄球菌對大環(huán)內(nèi)酯類抗菌藥物尤其是紅霉素，耐藥越來越嚴(yán)重[7]。萬古霉素是目前治療葡萄球菌感染較重要的藥物，Mohnarin 2008年監(jiān)測結(jié)果報告[8]，萬古霉素對葡萄菌屬及腸球菌仍保持著良好的體外抗菌活性，但目前國外出現(xiàn)了對萬古霉素耐藥的報道[9,10]。本研究結(jié)果表明，金黃色葡萄球菌對萬古霉素的敏感性為80.2%，需要引起臨床注意。

銅綠假單胞菌的耐藥機(jī)制是多重作用的結(jié)果，且其耐藥機(jī)制在不斷更新。碳青霉烯類藥物常為治療對其他β-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的革蘭陰性菌的最后一道防線。2010年中國CHINET銅綠假單胞菌耐藥性分析結(jié)果為：亞胺培南的耐藥率為30.5%[11]。李豐良等[12]監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率在六年時間內(nèi)從8.9%上升至49.5%。本研究銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率為50.0%，而且有逐年上升趨勢，明顯高于國內(nèi)、外報道，可能與大量使用碳青霉烯類抗生素有關(guān)。亞胺培南的大量使用誘導(dǎo)銅綠假單胞菌產(chǎn)生耐藥性變異[13]。近期有亞胺培南用藥史患者產(chǎn)生耐藥的概率是無亞胺培南用藥史的24倍[14]。因此，經(jīng)驗性使用亞胺培南要慎重。

國內(nèi)14所不同地區(qū)醫(yī)院通過臨床分離菌進(jìn)行耐藥性監(jiān)測顯示，不動桿菌占革蘭陰性菌比例同樣在逐年上升(由2005年的12%上升至2010年的16.1%)[15]。全球細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)顯示，不動桿菌位于HAP致病原的第五位，同時其對常用抗菌藥物的耐藥率逐年提高[16]。本研究分離出的醋酸不動桿菌表現(xiàn)出多重耐藥且耐藥性高的特點(diǎn)，對多種抗生素耐藥性均達(dá)到80%以上，卻無相對敏感藥物，因而給臨床治療帶來一定困難。

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(2013-11-11收稿 2014-02-26修回)

(責(zé)任編輯 尤偉杰)

Analysisofpathogendistributionanddrug-resistanceinsputumspecimensfromburnpatientsaftertracheotomy

XU Xuebing1，SHI Changqian2，ZHANG Bo1，CUI Xiaolin1，TANG Yifu1，ZHANG Xiaoqi1, and ZHANG Guiquan1. 1.Department of Burn Surgery, Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces,Shenyang 110034,China；2.Dalian Hospital of Liaoning Provincial Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Forces, Dalian 116013,China

ObjectiveTo make reasonable choices of the clinical antibiotics and provide reference for clinical anti-infection treatment according to the data of pathogen distribution and drug-resistance in sputum specimens of burn patients after tracheotomy in recent 3 years in this hospital.MethodsTotally 375 pathogens were isolated from samples of sputum from 94 burn patients after tracheotomy,from October 2010 to October 2013 in Liaoning Provincal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Polices. Distribution and susceptibility of bacteria and fungi were statistically analyzed,to set up a database,describing the distribution of the pathogens and the drug-resistance rate of different types of bacteria,and to investigate the change of drug-resistance of common pathogenic bacteria in the 3 years.ResultsIn 297 strains of pathogens,141 isolates were Gram-positive cocci, accounting for 47.5%;132 isolates were Gram-negative bacilli, accounting for 44.4% and 24 isolates were fungi, accounting for 8.1%.The detection rate ofStaphylococcusaureus(SA,141 strains, accounting for 51.6%)was the highest,next wasPseudomonasaeruginosa(PA,76 strains, accounting for 27.8%),and 29 strains ofAcinetobactercalcoacetius(AC) were isolated,accounting for 10.6%.The proportion of SA and PA decreased year by year,while the proportion of AC showed increasing trend year by year.Vancomycin was the only active antibiotics against SA, the drug resistance rate was 14.9%,and PA showed high drug-resistance against cephalosporin antibiotics(more than 50%).AC was highly resistant with the drug resistance rate over 80%.ConclusionsThe pathogens isolated from burn patients with lower respiratory tract infection in recent years in Liaoning Provincal Corps Hospital of Chinese People’s Armed Police are mainly SA,PA and AC.The problem of bacterial resistance is serious,which shows a high drug-resistance rate.

burns；tracheotomy；lower respiratory infection；bacterial resistance

胥學(xué)冰，碩士，副主任醫(yī)師，E-mail：xxbdoctor@163.com

1. 110034沈陽，武警遼寧總隊醫(yī)院燒傷科；2. 116013，武警遼寧總隊醫(yī)院大連分院

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