貓抓樣結(jié)腸

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貓抓樣結(jié)腸(cat scratch colon, CSC)由McDonnell等[1]于2007年首次提出，主要是指一種內(nèi)鏡下特征性病變，即在結(jié)腸鏡檢查中出現(xiàn)的好發(fā)于盲腸和升結(jié)腸的紅色、線形黏膜撕裂。目前CSC的命名已逐漸為臨床醫(yī)師所認(rèn)可，相關(guān)報道逐漸增加。本文通過復(fù)習(xí)現(xiàn)有相關(guān)文獻(xiàn)，旨在更好地了解這一病變。

一、概述

2007年，McDonnell等[1]在總結(jié)前人報道和自身臨床實踐所見的基礎(chǔ)上，指出結(jié)腸鏡檢查中出現(xiàn)的位于盲腸和升結(jié)腸的紅色、線形黏膜撕裂性改變是一類獨特的、具有臨床意義的病變，因病變外觀酷似貓抓后的痕跡，故命名為“貓抓樣結(jié)腸”。而在此術(shù)語出現(xiàn)之前，文獻(xiàn)報道多使用結(jié)腸“黏膜撕裂”(mucosal tears)或“破裂”(fracture)來描述這一病變。結(jié)腸黏膜撕裂或破裂曾被認(rèn)為是膠原性結(jié)腸炎(colla-genous colitis)的并發(fā)癥[2-3]，其他一些腸道疾病如潰瘍性結(jié)腸炎(ulcerative colitis)、轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎(diversion colitis)在結(jié)腸鏡檢查中也會出現(xiàn)類似病變[4]，但因病例報道較少且缺乏對病變的特征性描述，既往并未認(rèn)為這是一類獨立的病變。

在膠原性結(jié)腸炎患者中，結(jié)腸鏡檢查時出現(xiàn)的黏膜撕裂可發(fā)生穿孔，因此有學(xué)者認(rèn)為黏膜撕裂可能是穿孔的前期改變[5]。Wickbom等[6]報道了3例女性膠原性結(jié)腸炎患者在結(jié)腸鏡檢查時存在黏膜撕裂表現(xiàn)，并對之前文獻(xiàn)進(jìn)行復(fù)習(xí)，共總結(jié)得到12例存在結(jié)腸黏膜撕裂的膠原性結(jié)腸炎病例，其中10例累及升結(jié)腸和橫結(jié)腸，3例結(jié)腸鏡檢查后即發(fā)生結(jié)腸穿孔。

CSC這一術(shù)語提出后，有研究者發(fā)現(xiàn)一些非膠原性結(jié)腸炎患者亦可出現(xiàn)CSC表現(xiàn)，如McDonnell等[1]在其文中所述，因此不再認(rèn)為CSC是膠原性結(jié)腸炎的并發(fā)癥之一，遂以CSC為名報道獨立病例[7-9]。目前，CSC主要用于描述此種內(nèi)鏡下特征性病變，并不涉及其發(fā)生原因。

二、發(fā)生機(jī)制

目前已比較一致地認(rèn)為CSC病變?yōu)榻Y(jié)腸黏膜氣壓傷，即由腸腔內(nèi)充氣過度、壓力增加、腸腔擴(kuò)張導(dǎo)致的結(jié)腸黏膜撕裂。目前雖無直接證據(jù)能證實該觀點，但有2項獨立病例報道似能很好地闡明這一機(jī)制。Tominaga等[10]報道1例74歲女性因糞隱血陽性接受結(jié)腸鏡檢查，內(nèi)鏡初次進(jìn)入升結(jié)腸時未發(fā)現(xiàn)異常，但再次經(jīng)肝曲進(jìn)入升結(jié)腸時出現(xiàn)插入困難，且插入后升結(jié)腸和盲腸黏膜出現(xiàn)CSC表現(xiàn)。Baudet等[11]報道1例結(jié)腸癌轉(zhuǎn)流術(shù)后15個月的65歲男性于結(jié)腸重建前常規(guī)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，殘余直腸黏膜可見紅斑、血管網(wǎng)消失，符合轉(zhuǎn)流性腸炎的表現(xiàn)；直腸黏膜在吸氣后出現(xiàn)少量CSC表現(xiàn)，結(jié)腸鏡固定不動，再次充氣后，CSC病變明顯增多。上述2項病例報道均有病變前后對照性資料，較有說服意義。

除腸腔內(nèi)壓力增高外，CSC的發(fā)生可能還有導(dǎo)致結(jié)腸黏膜彈性或順應(yīng)性下降的因素參與其中，兩者共同發(fā)揮作用。Purnak等[12]報道1例膽管癌合并肝外膽汁淤積患者于結(jié)腸鏡檢查時出現(xiàn)CSC表現(xiàn)，患者有凝血酶原時間延長和脂溶性維生素水平降低。膽汁淤積導(dǎo)致腸道脂溶性維生素吸收異常，而脂溶性維生素如維生素A、K缺乏可致腸黏膜脆性增加和出血。早在CSC命名之前，即有學(xué)者對結(jié)腸鏡檢查時出現(xiàn)黏膜撕裂并發(fā)生穿孔的膠原性結(jié)腸炎患者進(jìn)行了研究，認(rèn)為其病因可能為膠原性結(jié)腸炎的黏膜下纖維化導(dǎo)致腸壁僵硬，使腸黏膜易在結(jié)腸鏡檢查充氣時發(fā)生線形損傷，繼而發(fā)生透壁性剝離[5]。Baudet等[13]報道的20例CSC均有結(jié)腸病理改變，其中15例為轉(zhuǎn)流性結(jié)腸炎，5例為膠原性結(jié)腸炎。膠原性結(jié)腸炎的病理特點為上皮下膠原沉積，導(dǎo)致結(jié)腸黏膜順應(yīng)性下降，腸腔內(nèi)壓力增加時易出現(xiàn)黏膜撕裂或黏膜下層“剝離”(dissection)甚至穿孔[14]。

亦有學(xué)者指出，多數(shù)CSC病例并無經(jīng)病理證實的結(jié)腸黏膜病變，即使合并膠原性結(jié)腸炎，后者亦可能不是CSC發(fā)生的主要原因，并認(rèn)為CSC的發(fā)生機(jī)制可能與拉普拉斯定律(Laplace’s law)有關(guān)，即腸壁所受壓力與管徑成正比，而在各段結(jié)腸中，以升結(jié)腸和盲腸管徑最大，可以解釋為何無明顯病變的結(jié)腸亦可發(fā)生CSC以及CSC好發(fā)于盲腸和升結(jié)腸[15]。

二氧化碳(CO2)作為結(jié)腸鏡檢查的充氣氣體較空氣更易被吸收，患者腹脹、腹痛不適癥狀明顯減輕，腸腔內(nèi)壓力亦較使用空氣充氣低。然而Crooks等[9]報道1例66歲女性使用CO2充氣進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查，在升結(jié)腸發(fā)現(xiàn)CSC表現(xiàn)伴滲血，結(jié)腸黏膜活檢正常。這是使用CO2充氣出現(xiàn)CSC的首例報道。該作者認(rèn)為CSC可能主要與注氣過多有關(guān)，而與氣體種類關(guān)系不大。

注氣速度大于氣體排出速度可能是導(dǎo)致腸腔內(nèi)壓力過高的原因。Humm等[16]報道1例59歲女性結(jié)腸鏡檢查時升結(jié)腸、盲腸插入困難，在反復(fù)牽拉內(nèi)鏡和腹部按壓后，升結(jié)腸出現(xiàn)CSC表現(xiàn)。該作者認(rèn)為如回盲瓣功能良好(即回盲瓣處于關(guān)閉狀態(tài)，氣體不易向回腸末端擴(kuò)散而積聚在右半結(jié)腸)，充氣速度大于氣體排出速度，將會導(dǎo)致右半結(jié)腸內(nèi)壓力明顯升高，此種情況下，即使右半結(jié)腸順應(yīng)性尚好，仍會造成CSC病變。

綜上，CSC的主要發(fā)生機(jī)制是結(jié)腸鏡檢查過程中腸腔內(nèi)注氣過多，導(dǎo)致結(jié)腸黏膜氣壓傷，并可能有其他機(jī)制合并參與。

三、CSC的臨床意義和鑒別診斷

CSC臨床少見，發(fā)病率低，好發(fā)人群為老年人[1,13]，男女比例相當(dāng)。McDonnell等[1]的前瞻性研究分析了8 277例結(jié)腸鏡檢查結(jié)果，共檢出CSC 21例，發(fā)病率為0.25%，患者絕大多數(shù)為老年女性。而在Baudet等[13]的系列病例報道中，10 715次連續(xù)結(jié)腸鏡檢查中共發(fā)現(xiàn)CSC 20例，發(fā)病率為0.19%，患者多為老年男性。

現(xiàn)有文獻(xiàn)描述的CSC有以下特點：病變主要出現(xiàn)于升結(jié)腸和盲腸或轉(zhuǎn)流術(shù)后的結(jié)直腸，表現(xiàn)為平行、紅色、線形裂痕，多數(shù)病變較淺，亦有深及肌層的報道[17]，伴或不伴出血，其余結(jié)腸黏膜多無明顯肉眼可見病變，亦可合并憩室病、腺瘤性息肉等良性腸道疾病[8,17]。

近年來，隨著對CSC發(fā)生機(jī)制的探索，一些與CSC并存的非腸道原發(fā)疾病或狀態(tài)逐漸受到關(guān)注?，F(xiàn)有報道中，CSC可合并肝外膽汁淤積[12]、肝轉(zhuǎn)移瘤[7]、周圍血管病、服用阿司匹林、煙酒嗜好[8]、心血管再通手術(shù)和慢性阻塞性肺病[17]、憩室病、高血壓、慢性腎病等[9]，這些合并癥或狀態(tài)可能影響結(jié)腸黏膜的順應(yīng)性，但具體機(jī)制不明。鑒于合并某些疾病或狀態(tài)的個體較易發(fā)生CSC，患有這些疾病的患者在進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查時，應(yīng)注意出現(xiàn)CSC的可能。

需與CSC鑒別的病變主要是結(jié)腸黏膜血管發(fā)育不良和血管擴(kuò)張癥，這兩種疾病的黏膜病變數(shù)量較CSS少，且多從一個中心點向四周呈放射狀分布，而CSC病變主要為平行分布[16]。雖然CSC亦可伴出血，但其特點為有黏膜撕裂。Felig等[18]曾使用“出血性腸炎”(hemorrhagic colitis)描述結(jié)腸鏡檢查時右半結(jié)腸的出血性病變，但并未提及“撕裂”或“搔抓”樣，故不認(rèn)為是CSC。

四、疾病轉(zhuǎn)歸

CSC結(jié)局良好，偶有穿孔報道，患者經(jīng)手術(shù)切除病變結(jié)腸后恢復(fù)良好[17]；多數(shù)患者無需治療或經(jīng)保守治療即可痊愈，無后遺癥。Sato等[19]報道1例70歲女性因升結(jié)腸扁平腫瘤擬行內(nèi)鏡治療，在常規(guī)進(jìn)行色素放大內(nèi)鏡觀察時，原先正常的升結(jié)腸黏膜出現(xiàn)CSC表現(xiàn)，伴結(jié)腸蠕動加快，遂結(jié)束檢查，未予治療，整個操作過程持續(xù)15 min。3周后行結(jié)腸鏡下腫瘤切除，手術(shù)過程持續(xù)60 min，未再發(fā)生CSC，前次發(fā)現(xiàn)的CSC病變亦已完全恢復(fù)。

五、結(jié)語和展望

作為一種內(nèi)鏡下特征性病變，CSC的提出使后續(xù)相關(guān)文獻(xiàn)報道更具一致性和可比性，有利于研究者間經(jīng)驗的交流。然而相關(guān)研究尚有一些問題亟待解決，如CSC能否等同于各種情況下的結(jié)腸“黏膜撕裂”。2011年，Oshitani等[20]報道了1例潰瘍性結(jié)腸炎患者合并的結(jié)腸黏膜撕裂，但并未采用CSC這一術(shù)語?；仡櫦韧墨I(xiàn)發(fā)現(xiàn)，CSC命名時亦未特別指出CSC病變是否僅限于肉眼觀察無明顯病變的結(jié)腸黏膜。因此，CSC定義的邊界尚需進(jìn)一步探討。此外，CSC僅為一種內(nèi)鏡下所見病變，并不對應(yīng)確切的病因診斷，諸多合并疾病或狀態(tài)與CSC發(fā)生的相關(guān)性有待進(jìn)一步探索。

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