腹腔鏡膽囊切除術(shù)中轉(zhuǎn)開腹37例的診冶體會(huì)

劉道明，吳名士，王 祎，楊智杰

(廣德縣人民醫(yī)院 普外科，安徽 廣德 242200)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy,LC) 以其創(chuàng)傷小、痛苦輕、術(shù)后恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美容效果佳等優(yōu)勢(shì)已成為治療膽囊良性疾患的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1]。但LC術(shù)出現(xiàn)的并發(fā)癥亦不容忽視，術(shù)中根據(jù)患者病情及術(shù)者腹腔鏡技術(shù)水平適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是降低LC并發(fā)癥發(fā)生率的明智選擇。我院自2008年7月～2013年7月共施行LC術(shù)1 492例，其中中轉(zhuǎn)開腹37例( 2.48%)，現(xiàn)就其中轉(zhuǎn)開腹的原因、時(shí)機(jī)及處理效果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組中轉(zhuǎn)開腹的37例,男15 例,女22 例,年齡19～74 歲,中位年齡42 歲。本組病例均有不同程度的劍突下或右上腹疼痛癥狀,病史短者5 d左右,長(zhǎng)者達(dá)10～25年。術(shù)前均經(jīng)B超或CT等檢查診斷為膽囊結(jié)石或膽囊黏膜隆起性病變。其中膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎19例,慢性結(jié)石性膽囊炎9例,膽囊頸部結(jié)石嵌頓8例，膽囊隆起樣病變1例。既往有上腹部手術(shù)史2例，合并糖尿病、高血壓病等7例，合并肝硬化1例。

1.2 中轉(zhuǎn)開腹的原因及處理方式 中轉(zhuǎn)開腹原因：①主動(dòng)中轉(zhuǎn)開腹：膽囊與周圍組織網(wǎng)膜及十二指腸水平部粘連緊密1例；膽囊及其三角急性炎性水腫,解剖不清15例；難以處理的嵌頓膽囊管近端大結(jié)石3例；萎縮性膽囊炎致膽囊三角區(qū)致密性粘連，“三管”關(guān)系無法辨認(rèn)7例均中轉(zhuǎn)開腹行膽囊切除術(shù)；Mirizzi綜合征1例，開腹行膽囊切除，取盡結(jié)石，解除膽道受壓梗阻，修補(bǔ)膽管缺損及暢通膽汁引流；膽囊癌1例，行膽囊癌根治術(shù)。②被迫中轉(zhuǎn)開腹：膽囊動(dòng)脈出血4例，開腹后行膽囊動(dòng)脈結(jié)扎并膽囊切除術(shù)；膽囊床滲血不止1例，開腹后行肝右動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)；膽管損傷3例，其中1例肝總管電灼傷，行單純修補(bǔ)加T管引流術(shù)，1例行斷端吻合加T管支撐6個(gè)月，另外1例膽總管橫斷傷行膽總管空腸Roux- Y 吻合術(shù)；十二指腸損傷1例，開腹后行膽囊切除十二指腸修補(bǔ)術(shù)。

2 結(jié)果

本組中轉(zhuǎn)開腹37 例患者均治愈出院。術(shù)后住院時(shí)間9～21 d,平均住院日(12.5±2.3)d,隨訪1個(gè)月～2年,均未發(fā)生其他遠(yuǎn)期并發(fā)癥。

3 討論

首先，LC中轉(zhuǎn)開腹不是LC術(shù)的失敗，也不是LC術(shù)的并發(fā)癥，僅僅是手術(shù)方式的轉(zhuǎn)變，是預(yù)防LC 嚴(yán)重并發(fā)癥最重要的手段[2]。大量文獻(xiàn)報(bào)道表明,能適時(shí)掌握中轉(zhuǎn)開腹者,其手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率明顯降低[3]。

3.1 LC中轉(zhuǎn)開腹的原因 LC 中轉(zhuǎn)開腹的常見原因有:①膽囊及三角與周圍組織炎癥粘連。膽囊及三角可因既往腹部手術(shù)或長(zhǎng)期慢性炎癥與其周圍組織形成廣泛的致密粘連,分離困難，強(qiáng)行分離可能發(fā)生醫(yī)源性損傷；本組主動(dòng)中轉(zhuǎn)8例。②膽囊急性炎癥反應(yīng)期，膽囊組織高度水腫、壁厚、不易抓持,解剖層次不清且術(shù)野滲血較多，影響視野；本組主動(dòng)中轉(zhuǎn)15例。③術(shù)中難以控制的出血。出血是LC中轉(zhuǎn)開腹的較常見原因之一，常見原因有：膽囊動(dòng)脈起源和走行變異；膽囊三角急慢性炎癥粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清，易損傷膽囊動(dòng)脈出血或解剖過深進(jìn)入肝實(shí)質(zhì)內(nèi)導(dǎo)致肝臟出血；套管針穿刺損傷腸系膜血管等。本組5例，2例膽囊動(dòng)脈起源變異，1例橫斷膽囊動(dòng)脈主干，1例損傷膽囊動(dòng)脈后支，1例膽囊床剝離過深。④膽管損傷。術(shù)中膽管損傷是LC 最嚴(yán)重的并發(fā)癥,多系術(shù)者操作失當(dāng)所致[4]。常見原因有：膽囊三角區(qū)急性炎癥水腫或慢性炎癥粘連，解剖結(jié)構(gòu)不清而盲目電切、電凝或鉗夾,造成膽管損傷；術(shù)中膽囊動(dòng)脈損傷出血，慌亂之中盲目鉗夾或電凝止血易導(dǎo)致膽管損傷；術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足,術(shù)中過度牽拉膽囊管將膽總管誤認(rèn)為膽囊管,而貿(mào)然施鈦夾或電切；術(shù)中未警惕膽道解剖變異的存在而誤傷變異膽管，龔仁華等[5]認(rèn)為膽道變異是導(dǎo)致腹腔鏡下膽囊切除膽管損傷的重要原因，本組膽管損傷3例，1例為提拉膽囊力量過大，將膽總管誤當(dāng)膽囊管鉗夾，1例為膽囊三角粘連致解剖不清勉強(qiáng)手術(shù)而導(dǎo)致肝總管橫斷，另1例電鉤灼傷。⑤膽囊管近端結(jié)石嵌頓。結(jié)石嵌頓膽囊管近端，靠近膽總管，結(jié)石處理難度較大，處理不當(dāng)易損傷膽管，宜中轉(zhuǎn)開腹。本組3例，發(fā)生率0.58%。⑥胃腸道損傷。胃腸道損傷是LC常見并發(fā)癥之一，常發(fā)生于：麻醉過淺腹肌緊張或腹內(nèi)壓太低,導(dǎo)致腹腔間隙太小或動(dòng)作力度過大,套管針穿刺損傷；胃腸道與膽囊或腹壁粘連,強(qiáng)行分離時(shí)損傷；動(dòng)作粗暴,電凝、電灼時(shí)誤傷。本組1例膽囊與十二指腸水平部致密粘連，強(qiáng)行分離后損傷。⑦其他因素。Mirizzi綜合征、膽腸內(nèi)瘺，可疑膽總管結(jié)石、術(shù)前未能確診的膽囊癌、胃癌等，應(yīng)及時(shí)開腹探查。本組Mirizzi綜合征1例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽囊頸部致密增厚，中轉(zhuǎn)開腹后診斷膽囊癌1例。

3.2 降低LC中轉(zhuǎn)開腹率及預(yù)防并發(fā)癥的措施

3.2.1 嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證 術(shù)前要根據(jù)詳細(xì)病史及影像學(xué)資料，對(duì)手術(shù)的難易程度作出客觀準(zhǔn)確的評(píng)估，提高LC 術(shù)前診斷水平，嚴(yán)格掌握LC適應(yīng)證，有助于預(yù)防和減少術(shù)中并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹的發(fā)生。筆者體會(huì)對(duì)病程超過72 h 的急性炎癥期膽囊,應(yīng)盡可能避免LC,力求抗感染治療兩周后,待膽囊及其周圍的水腫、粘連減輕后手術(shù),其中轉(zhuǎn)開腹及并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低。對(duì)病程長(zhǎng)、發(fā)作次數(shù)頻繁,持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),發(fā)作時(shí)伴畏寒發(fā)熱及血象高者,行LC 則難度較大,術(shù)前要作好中轉(zhuǎn)開腹的心理準(zhǔn)備。對(duì)既往有膽管炎、胰腺炎病史者、術(shù)前應(yīng)常規(guī)行CT或MRCP檢查，以防遺漏膽管結(jié)石的存在。國(guó)外學(xué)者Simopoulo等[6]對(duì)急性發(fā)作超過72 h,發(fā)作時(shí)伴畏寒、發(fā)熱及WBC 計(jì)數(shù)升高,膽囊壁增厚有雙邊征,膽囊明顯萎縮時(shí)應(yīng)持慎重態(tài)度。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)亦報(bào)道[7-8]：上腹部手術(shù)史、急性膽囊炎發(fā)作、白細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高及膽囊壁增厚是LC 中轉(zhuǎn)開腹的危險(xiǎn)因素。

3.2.2 提高腹腔鏡技術(shù)水平 腹腔鏡外科醫(yī)生應(yīng)具備扎實(shí)的外科手術(shù)功底和豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)保證LC 術(shù)成功,降低中轉(zhuǎn)開腹率和并發(fā)癥率具有重要意義。如何提高自身的腹腔鏡技術(shù)水平，筆者體會(huì)如下：①加強(qiáng)理論學(xué)習(xí)。LC初接觸者可以通過手術(shù)視頻學(xué)習(xí)，也可以通過觀摩學(xué)習(xí)，熟悉其操作流程，掌握其技術(shù)要領(lǐng)。②重視腹腔鏡外科技術(shù)的培訓(xùn)，嚴(yán)格操作規(guī)范。③熟能生巧，勤加練習(xí)，要重視每一臺(tái)手術(shù)，不斷總結(jié)每例手術(shù)的心得體會(huì),積累臨床經(jīng)驗(yàn)。

3.2.3 合理掌握中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)指征和時(shí)機(jī) 一般認(rèn)為,當(dāng)術(shù)者猶豫不決是否中轉(zhuǎn)開腹或無把握繼續(xù)完成LC手術(shù)需開腹手術(shù)才能解決問題時(shí),就是中轉(zhuǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)[9]。適時(shí)的中轉(zhuǎn)開腹將有利于減少和避免并發(fā)癥的發(fā)生,是確?；颊甙踩吞岣呤中g(shù)質(zhì)量所必須的。筆者認(rèn)為,LC術(shù)中如遇下列情況應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹:①膽囊及三角被周圍的大網(wǎng)膜或十二指腸、結(jié)腸等嚴(yán)重粘連封閉,致使膽囊界限不清,難以分離的；②膽囊急性炎癥期，Calot三角高度水腫增厚,分離易滲(出) 血,局部解剖層次不清的；③膽囊萎縮呈冰凍狀，Calot 三角嚴(yán)重粘連,膽囊管辨認(rèn)不清，難以解剖的；④膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓難以鏡下處理的；⑤在腹腔鏡下難以控制的大出血的；⑥術(shù)中發(fā)現(xiàn)或懷疑有膽管損傷及其他臟器損傷的；⑦懷疑肝外膽管解剖變異或存在膽腸內(nèi)瘺、膽囊與膽管內(nèi)瘺或膽總管增粗明顯有可疑結(jié)石存在或懷疑惡性腫瘤的；⑧術(shù)者操作技術(shù)與經(jīng)驗(yàn)不足,術(shù)中不順利時(shí)，或信心不足的。

3.3 LC嚴(yán)重并發(fā)癥的防治原則 ①術(shù)中出血防治：出血是LC 最常見的并發(fā)癥之一，處理不當(dāng)會(huì)造成加重出血或膽管損傷導(dǎo)致被迫中轉(zhuǎn)開腹[10]。筆者體會(huì)：膽囊動(dòng)脈起源及走行變異不少見，術(shù)中解剖時(shí)要警惕；分離膽囊動(dòng)脈時(shí)不必“骨骼化”，以免鈦夾夾閉不牢而脫落；牽拉膽囊不可太用力，應(yīng)在松弛狀態(tài)下處理膽囊動(dòng)脈，以免膽囊動(dòng)脈扯斷而出血。遇到膽囊三角區(qū)出血時(shí)，要沉著冷靜，先用紗布?jí)浩?，再用吸引器吸盡積血后，緩慢松開紗布，看清出血點(diǎn)，從容上鈦夾或電凝止血。對(duì)噴射狀出血者以上鈦夾為安全，盲目電凝既不能滿意止血，更有損傷鄰近膽管的危險(xiǎn)。若在腹腔鏡下止血有困難，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。②術(shù)中膽管損傷防治：膽管損傷是LC最嚴(yán)重的并發(fā)癥。術(shù)者術(shù)中始終應(yīng)有膽道畸形及解剖變異可能的意識(shí)，對(duì)膽囊管周圍及膽囊三角區(qū)有可疑管狀及索狀物,不可輕易電凝、電切,應(yīng)采用細(xì)束分離法解剖,被勾起組織的厚度以能隱約透見電凝鉤頭為宜,防止誤將變異的右肝管或副肝管當(dāng)作膽囊動(dòng)脈施鈦夾后切斷而損傷；膽囊三角炎性水腫粘連、解剖不清，“三管”關(guān)系無法辨認(rèn)時(shí),適時(shí)中轉(zhuǎn)開腹是規(guī)避膽管損傷的明智選擇；術(shù)中如遇膽囊動(dòng)脈破裂出血，不可在慌亂中盲目鉗夾或電凝止血,以免膽管損傷；離斷膽囊管時(shí)用剪刀銳性離斷,而不能電凝切割,以免膽管熱損傷；如發(fā)現(xiàn)膽管損傷應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹探查，術(shù)中根據(jù)損傷具體情況采取相應(yīng)處理。對(duì)膽管小損傷可行單純修補(bǔ)并在膽管內(nèi)放置T 型管支撐膽道6 個(gè)月，防止日后膽管狹窄。對(duì)膽管橫斷傷或被切除的病例，可行斷端吻合加T管支撐或行Roux-en-Y 膽腸吻合術(shù)。Roux-en-Y膽管空腸吻合術(shù)是最常用的療效肯定的手術(shù)方式[11]。③周圍臟器損傷的防治：術(shù)中若發(fā)現(xiàn)膽囊與橫結(jié)腸、十二指腸損傷、胃竇等部位發(fā)生“冰凍樣”致密粘連時(shí)遵循“寧破膽不傷腸”原則，在膽囊漿膜層下分離，動(dòng)作輕柔，力度不宜過大，以免撕破胃腸道或電凝鉤甩傷周圍臟器。

總之，腹腔鏡外科醫(yī)生在提高術(shù)前診斷水平基礎(chǔ)上嚴(yán)格掌握LC手術(shù)適應(yīng)證，嚴(yán)格操作規(guī)范基礎(chǔ)上做好術(shù)中并發(fā)癥處理，正確把握LC中轉(zhuǎn)開腹時(shí)機(jī)，可減少LC中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)、降低并發(fā)癥發(fā)生率。

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