經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在女性不孕癥診斷中的臨床應(yīng)用

李斌，嚴(yán)春陽(yáng)，陳春鴻

經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影在女性不孕癥診斷中的臨床應(yīng)用

李斌，嚴(yán)春陽(yáng)，陳春鴻

目的探討經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影在女性不孕癥中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法回顧性分析接受子宮輸卵管四維超聲造影的不孕癥患者45例患者的臨床資料。結(jié)果45例90條輸卵管四維子宮輸卵管超聲造影顯示輸卵管通暢59條，輸卵管不通暢21條，輸卵管通而不暢10條；造影顯示不全縱膈子宮3例、單角子宮1例。四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管阻塞15例共21條輸卵管，其中雙側(cè)阻塞6例，單側(cè)阻塞9例，均進(jìn)行了腹腔鏡檢查與治療，1例因輸卵管壺腹部粘連扭曲，傘端粘連于腹壁超聲造影診斷阻塞，腹腔鏡為通而不暢，其余20條超聲造影結(jié)果均與腹腔鏡結(jié)果一致，兩者符合率為95.2%。結(jié)論子宮輸卵管四維超聲造影可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察子宮腔情況及輸卵管各段通暢性，是不孕癥患者診治前觀察和評(píng)估輸卵管通暢性的重要影像方法。

不孕；子宮；輸卵管；超聲造影；四維超聲

據(jù)統(tǒng)計(jì)，女性因素導(dǎo)致不孕占目前不孕癥中的60%[1]，而輸卵管不通暢是導(dǎo)致女性不孕的主要原因，占女性不孕癥患者的36%～44%[2]，準(zhǔn)確評(píng)價(jià)輸卵管結(jié)構(gòu)和功能異常對(duì)女性不孕癥患者的診治有重要意義。近年三維超聲成像及超聲造影技術(shù)能使對(duì)比劑在輸卵管內(nèi)的流動(dòng)過(guò)程清晰成像，還能顯示對(duì)比劑從傘端溢出的過(guò)程[3]，因此在婦科患者宮腔病變和輸卵管通暢性的檢查診治中被廣泛應(yīng)用[4-5]，為不孕癥患者的診治提供重要影像依據(jù)。本研究采用經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影（4DHyCoSy）技術(shù)對(duì)45例不孕癥患者子宮腔及輸卵管進(jìn)行檢查，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2012年5月至2013年10月在寧波市第七醫(yī)院婦科（上海紅房子醫(yī)院寧波診療中心）就診的不孕癥患者45例，年齡26～38歲，平均（29.7±4.61）歲；不孕時(shí)間1～8年，平均（4.7±2.31）年；其中原發(fā)不孕9例，繼發(fā)不孕36例；5例患者因輸卵管妊娠行單側(cè)輸卵管手術(shù)；45例患者均無(wú)內(nèi)外生殖器急慢性炎癥，白帶檢查正常。

1.2 儀器與方法

1.2.1 使用GEVoluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，具有編碼造影成像技術(shù)（CCI），應(yīng)用腔內(nèi)三維容積探頭RIC 5-9-D型，中心頻率5.0～6.25 MHz，低機(jī)械指數(shù)（MI≤0.14）。對(duì)比劑為意大利

Bracco公司SonoVue，用0.9%氯化鈉注射液5 ml配制，充分震蕩混勻后抽取2 ml

混懸液加入15 ml0.9%氯化鈉注射液稀釋后備用。

1.2.2 陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查方法于月經(jīng)干凈3～7 d內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行檢查。先行經(jīng)陰道超聲檢查子宮及雙附件情況，并觀察雙側(cè)宮角及卵巢位置，然后經(jīng)陰道行宮腔及雙側(cè)輸卵管超聲造影檢查：（1）探查宮腔及雙側(cè)宮角顯示情況后行三維容積預(yù)掃描，觀察雙側(cè)卵巢及子宮是否能同時(shí)包容在掃描框內(nèi)。（2）四維超聲造影檢查。啟動(dòng)Contrast模式，調(diào)節(jié)取樣角度179°，啟動(dòng)4D，調(diào)節(jié)取樣框合適大小，緩慢勻速推注對(duì)比

劑，觀察宮腔形態(tài)和輸卵管通暢情況，同時(shí)關(guān)注推注對(duì)比劑時(shí)的壓力情況、對(duì)比劑反流情況及患者有無(wú)不良反應(yīng)，采集動(dòng)態(tài)容積數(shù)據(jù)備后期重建分析，若兩側(cè)輸卵管走行難以在同一平面顯示，可先觀察一側(cè)輸卵管，然后移動(dòng)探頭，再顯示另一條輸卵管。繼續(xù)推注對(duì)比劑，在三維造影模式下，采集1～2組容積數(shù)據(jù)。退出三維模式，于造影模式下進(jìn)行二維超聲觀察雙側(cè)輸卵管走形情況。（3）超聲造影結(jié)束后調(diào)出容積圖像，應(yīng)用圖像分析軟件分析結(jié)果，逐幀分析，動(dòng)態(tài)顯示輸卵管走形、對(duì)比劑顯影過(guò)程及盆腔彌散情況，對(duì)比雙側(cè)輸卵管顯影速度，同時(shí)對(duì)需要重點(diǎn)觀察的圖像可以任意切割、旋轉(zhuǎn)。

1.2.3 超聲造影診斷標(biāo)準(zhǔn)參照王歡等[6]輸卵管通暢性的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)本研究45例患者輸卵管進(jìn)行分類診斷，包括輸卵管通暢、輸卵管通而不暢和輸卵管阻塞。

2 結(jié)果

2.1 45例患者均順利完成超聲及超聲造影檢查，其中8例患者腹痛腹脹較明顯，稍休息后癥狀緩解，未行其他處理。

2.2 45例患者90條輸卵管四維子宮輸卵管超聲造影檢查結(jié)果45例90條輸卵管四維子宮輸卵管超聲造影顯示輸卵管通暢59條（封三彩圖5），輸卵管全程顯示，走形自然彎曲、粗細(xì)均勻，輸卵管傘端可見對(duì)比劑溢出，向盆腔均勻彌散，卵巢周圍可見環(huán)狀增強(qiáng)；輸卵管不顯影10條，超聲造影顯示自宮角起未見明顯對(duì)比劑顯影，盆腔內(nèi)未見明顯對(duì)比劑彌散；輸卵管部分顯影11條（封三彩圖6），可見對(duì)比劑顯影至輸卵管局部某段，卵巢旁未見對(duì)比劑環(huán)狀增強(qiáng)，盆腔內(nèi)未見明顯對(duì)比劑彌散；輸卵管通而不暢10條，可見輸卵管增粗或纖細(xì)，走行扭曲、盤旋、成角（封三彩圖7），卵巢旁可見半環(huán)狀增強(qiáng)，盆腔內(nèi)可見少量造影劑不均勻彌散。

2.3 45例患者宮腔超聲造影檢查結(jié)果

45例患者超聲造影均清晰顯示宮腔，其中造影顯示不全縱膈子宮3例，對(duì)比劑充填后見宮腔成像呈“Y”形；造影顯示單角子宮1例（封三彩圖8），宮腔呈管狀，向一側(cè)稍彎曲，在同側(cè)可見一條輸卵管顯影。

2.4 四維子宮輸卵管超聲造影結(jié)果與腹腔鏡結(jié)果對(duì)照四維子宮輸卵管超聲造影診斷輸卵管阻塞15例共21條輸卵管，其中雙側(cè)阻塞6例，單側(cè)阻塞9例，均進(jìn)行了腹腔鏡檢查與治療，1例因輸卵管壺腹部粘連扭曲，傘端粘連于腹壁超聲造影診斷阻塞，腹腔鏡為通而不暢，其余20條超聲造影結(jié)果均與腹腔鏡結(jié)果一致，兩者符合率為95.2%（20/21）。

3 討論

輸卵管通暢性檢查是不孕患者診斷必須檢查的項(xiàng)目，腹腔鏡直視下輸卵管通染液、X線子宮輸卵管造影和二維輸卵管超聲造影（2DHyCoSy）是診斷輸卵管通暢性常用的方法。其中腹腔鏡檢查是診斷輸卵管通暢性的“金標(biāo)準(zhǔn)”[7]，但存在麻醉風(fēng)險(xiǎn)，檢查過(guò)程耗時(shí)較長(zhǎng)等不足。X線輸卵管碘油造影是評(píng)價(jià)輸卵管功能的經(jīng)典方法，可重復(fù)性好，但碘能引起過(guò)敏反應(yīng)[8]，且放射線影響等使其臨床應(yīng)用受限，且檢查后3個(gè)月內(nèi)不宜受孕，增加患者對(duì)檢查的顧慮。二維輸卵管超聲造影操作簡(jiǎn)單、無(wú)輻照副作用、實(shí)時(shí)直觀、顯影清晰，與腹腔鏡下通液及碘油造影的診斷符合率相近[9]，已在臨床廣泛應(yīng)用。

近期的研究顯示四維超聲造影診斷輸卵管通暢性較二維超聲造影的診斷價(jià)值更高，與腹腔鏡下通液的符合率為94%[10]。四維子宮輸卵管超聲造影在三維圖像基礎(chǔ)上實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察輸卵管顯影及盆腔彌散情況，無(wú)技術(shù)依賴性，從推注對(duì)比劑開始實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察，并自動(dòng)存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像；同時(shí)降低了對(duì)造影圖像時(shí)機(jī)的選擇要求，造影結(jié)束后可調(diào)出圖像逐幀分析，動(dòng)態(tài)顯示輸卵管走形、對(duì)比劑顯影過(guò)程及盆腔彌散情況，對(duì)比雙側(cè)輸卵管顯影速度，對(duì)需要重點(diǎn)觀察的圖像可任意切割、旋轉(zhuǎn)，前后對(duì)比，提高診斷的準(zhǔn)確性。四維子宮輸卵管超聲造影前先要常規(guī)進(jìn)行二維、彩色多普勒檢查子宮及附件，觀察雙側(cè)宮角和卵巢關(guān)系，同時(shí)行三維預(yù)掃描，觀察雙側(cè)輸卵管、卵巢及子宮是否能同時(shí)包容在掃描框內(nèi)。造影過(guò)程中，取樣角度盡可能大，盡量包括子宮和雙側(cè)卵巢，維持雙側(cè)宮角和卵巢的

最佳位置，以顯示最完美的圖像，若兩側(cè)輸卵管走行難以在同一平面顯示，可先觀察一側(cè)輸卵管，然后移動(dòng)探頭，再顯示另一條輸卵管。對(duì)比劑濃度要適當(dāng)，濃度太低，圖像顯示不清，濃度過(guò)高，可能會(huì)干擾其后方圖像顯示。另外推注對(duì)比劑時(shí)感到推注阻力較大，不要強(qiáng)行加壓推注，以免引起輸卵管損傷。本研究45例患者90條輸卵管經(jīng)陰道四維子宮輸卵管超聲造影檢查中10條輸卵管不顯影，自宮角起未見明顯對(duì)比劑顯影，考慮為輸卵管近段阻塞；11條輸卵管部分顯影，考慮輸卵管顯影段以下阻塞，21條診斷阻塞的輸卵管進(jìn)行腹腔鏡檢查，其結(jié)果與超聲造影符合率達(dá)95.2%，其余69條輸卵管病變部位診斷明確（通暢59條、通而不暢10條），為臨床診治提供了依據(jù)。

總之，聯(lián)合應(yīng)用四維容積成像技術(shù)和超聲造影成像技術(shù)，可更直觀顯示輸卵管空間走向、形態(tài)結(jié)構(gòu)，圖像清晰，并可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察子宮腔情況及輸卵管各段通暢性，是不孕癥患者診治前觀察和評(píng)估輸卵管通暢性的重要影像方法。

[1]Montoya JM,Bernal A,Borrero C.Diagnostics in assisted human reproduction[J]. Reprod BiomedOnline,2002,5(2):198-210.

[2]鄭興幫,沈沅.子宮輸卵管造影對(duì)輸卵管性不孕的診斷價(jià)值[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志, 2010,26(8):581-583.

[3]張艷玲,張新玲,鄭榮琴,等.經(jīng)陰道子宮輸卵管三維超聲造影評(píng)價(jià)輸卵管通暢性[J].中華超聲影像學(xué)雜志,2011,20(4): 318-320.

[4]常才.淺談子宮輸卵管超聲造影[J].上海醫(yī)學(xué)影像,2011,20(3):177-179.

[5]和朝平,羅飛,陳麗,等.超聲造影在輸卵管通液術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2008,24(12):1135-1137.

[6]王歡,蔡愛露,魯海鷗,等.動(dòng)態(tài)三維對(duì)子宮輸卵管超聲造影通暢性的評(píng)價(jià)[J].中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志,2014,30(1):51-54.

[7]楊淑君,龔渭冰,胡茂蘭,等.低機(jī)械指數(shù)實(shí)時(shí)諧波聲學(xué)造影對(duì)輸卵管通暢性的初探[J].臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志,2007,9（6）:340-343.

[8]韓麗萍,李一冬,劉芳.子宮輸卵管造影致肺栓塞40例臨床分析[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2001,17（4）:240-241.

[9]Hamed HO,Shahin AY,Elsamman AM. Hysterosalpingo-contrast sonographyversus radiographic hysterosalpingography in the evaluation of tubal patency[J].Int J Gynaecol Obstet,2009,105(3):215-217.

[10]何冠南,楊家翔,姚桃,等.經(jīng)陰道子宮輸卵管四維超聲造影在評(píng)價(jià)輸卵管通暢性中的應(yīng)用價(jià)值[J/CD].中華醫(yī)學(xué)超聲雜志:電子版,2014,11(1):25-28.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.034

R445.1

A

1671-0800(2014)12-1520-03

浙江省寧波市鎮(zhèn)海區(qū)衛(wèi)生局科研基金項(xiàng)目（2012021）

315202 寧波，寧波市第七醫(yī)院

李斌，Email：libing.zuore@163.com