介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的治療價(jià)值

黃阿方，馮文明，陸文明，鮑鷹，費(fèi)卯云，唐成武

介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的治療價(jià)值

黃阿方，馮文明，陸文明，鮑鷹，費(fèi)卯云，唐成武

目的探討介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在重癥急性胰腺炎中的治療價(jià)值。方法對(duì)29例重癥急性胰腺炎采用介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在內(nèi)的多種非手術(shù)治療手段，其中28例患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺腹腔置管引流，對(duì)9例合并胰腺周圍積液并感染者實(shí)施超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流，對(duì)7例殘余后腹膜感染患者共實(shí)施22例次的置管沖洗引流。結(jié)果29例患者中28例治愈，1例入院5 d死于多器官功能不全，1例后腹膜感染患者改外科手術(shù)治療。腹腔引流管留置時(shí)間為5～10 d，胰周引流管留置時(shí)間為14～68d，后腹膜殘余感染引流管留置時(shí)間為27～78 d。結(jié)論介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流對(duì)于重癥急性胰腺炎的治療有較好療效。

重癥急性胰腺炎；彩色多普勒；療效

20世紀(jì)90年代以來(lái)，非手術(shù)治療重癥急性胰腺炎（SAP）已逐漸為大家所接受。筆者從2006年1月至2013年9月對(duì)29例SAP患者的不同疾病階段采用了包括介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在內(nèi)的多種非手術(shù)綜合治療方法，取得良好效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料29例SAP患者中男17例，女12例；年齡31～72歲，平均（46.4±13.7）歲。所有患者診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)胰腺外科學(xué)組的臨床診斷及分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。發(fā)病原因：膽道疾病12例、飲酒4例、暴食4例、高脂血癥5例及原因不明4例。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)綜合治療包括（1）抑制胰腺分泌；（2）營(yíng)養(yǎng)支持：入院后1～2 d以糾正內(nèi)環(huán)境為主，待其穩(wěn)定后施行全胃腸外營(yíng)養(yǎng)；（3）改善微循環(huán)：早期運(yùn)用低分子右旋糖酐加復(fù)方丹參注射液；（4）預(yù)防和控制感染：選擇能透過(guò)胰腺組織的抗生素；（5）通過(guò)鼻腔置入螺旋型鼻腸管（Flocare，荷蘭紐迪西亞公司產(chǎn)品），置管成功后灌注活血清胰湯（丹參、桃紅、柴胡、白芍、黃芩、木香、厚樸、大黃、金錢(qián)草，有黃疸者加用茵陳）。3～5d后開(kāi)始經(jīng)鼻腸管灌注要素飲食如能全力等，先從小劑量開(kāi)始、待患者耐受后漸加大用量。

1.2.2 超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流對(duì)28例腹腔滲液多、腹內(nèi)壓增高明顯者，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流。置管方法：使用PHILIPS HD5000型超聲儀、探頭頻率為3.5MHz和輔助穿刺架，用套管針?lè)癝eldinger法經(jīng)皮穿刺置管引流。先根據(jù)圖像選擇穿刺點(diǎn)及進(jìn)針?lè)较?，穿刺區(qū)域消毒鋪無(wú)菌單，2%利多卡因局部麻醉，用尖刀片于皮膚切開(kāi)一小口，16-18G PTC穿刺針穿刺，抽出液體后送檢常規(guī)、淀粉酶和細(xì)菌培養(yǎng)并行藥敏試驗(yàn)，引入導(dǎo)絲，再沿導(dǎo)絲置入8F PTCD 6孔引流管（對(duì)腹膜后膿腫用一次性膀胱造瘺管），拉緊引流管固定線使引流管前端成袢不易脫出，體外粘貼外固定裝置，無(wú)菌包扎。其中14例用1.25%葡萄糖乳酸鈉透析液1 500～2 000 ml/次，6～7次/d進(jìn)行間歇性透析治療，每次腹透液在腹腔內(nèi)停留1～1.5h進(jìn)行腹膜透析，持續(xù)5～7d。對(duì)12例膽源性胰腺炎伴膽道梗阻患者，9例行EST術(shù)，3例行超聲引導(dǎo)下膽囊置管造瘺術(shù)；對(duì)9例合并胰周積液并感染者，

在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管引流并沖洗，對(duì)7例殘余后腹膜感染患者共實(shí)施22例次的置管沖洗引流。

2 結(jié)果

29例患者除1例死于多器官功能不全外余全部治愈，9例合并胰周積液并感染者，在超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺置管沖洗引流全部治愈，7例殘余后腹膜感染患者共實(shí)施22例次的置管沖洗引流者6例治愈，1例經(jīng)手術(shù)引流后治愈。住院時(shí)間27～78 d，平均（62±27）d。

3 討論

SAP患者在疾病過(guò)程中，一方面經(jīng)歷胰腺局部組織的無(wú)菌性壞死，另一方面由于激活單核巨噬細(xì)胞，釋放多種細(xì)胞因子引起全身炎癥反應(yīng)綜合征。開(kāi)腹手術(shù)雖然可以較徹底地清除含炎癥介質(zhì)和胰酶的腹腔積液，但手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)腹腔的干擾常破壞機(jī)體的防御功能和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，破壞局部建立的防御屏障，增加壞死組織感染的可能性[1-2]。對(duì)SAP早期的非手術(shù)治療已得到共識(shí)，但對(duì)于后期的繼發(fā)胰腺感染則多主張手術(shù)清創(chuàng)[3-4]。本文結(jié)果顯示，介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在SAP的晚期感染并發(fā)癥中也有良好的效果。

本組患者除1例死于多器官功能不全外，其他28例均通過(guò)非手術(shù)治療方法得到治愈。介入性超聲治療在整個(gè)疾病治療過(guò)程中發(fā)揮重要作用，治療中應(yīng)注意：（1）治療要早：筆者認(rèn)為對(duì)確診SAP的患者如果B超或CT檢查顯示胰周及腹腔內(nèi)有較多積液、腹腔穿刺有高淀粉酶的血性液體或患者高度腹脹宜盡早進(jìn)行聯(lián)合治療，可以盡快地阻斷胰腺壞死的進(jìn)程，防止并發(fā)癥的發(fā)生。在SAP早期采用床邊超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮腹腔穿刺置管引流的方法，通常在右肝腎間隙和盆底各放置一條一次性膀胱造瘺管，每天進(jìn)行腹膜透析，既引流出腹腔內(nèi)大量的有毒物質(zhì)，有發(fā)揮腹膜透析的清除細(xì)胞因子、改善微循環(huán)的作用。（2）對(duì)膽源性胰腺炎伴膽道梗阻者，宜行經(jīng)內(nèi)鏡括約肌切開(kāi)及鼻膽管引流術(shù)。對(duì)內(nèi)鏡治療失敗者，采用超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺膽囊置管引流也有療效。（3）對(duì)于繼發(fā)性胰腺感染、胰腺周圍積膿者，采用介入超聲的方法處理胰周膿腫也取得了較理想的效果。本組9例患者無(wú)一例需開(kāi)腹手術(shù)清創(chuàng)。通常在穿刺同時(shí)經(jīng)皮放置18F的PTCD管，每天進(jìn)行沖洗。穿刺點(diǎn)的選擇：對(duì)于胰頭或胰體積液可選擇經(jīng)胃結(jié)腸韌帶之間入路，對(duì)胰尾部積液則可選擇左腎旁前間隙。（4）對(duì)后腹膜殘余膿腫的處理，超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮在膿腫的上、下端各放置一根一次性膀胱造瘺管，然后進(jìn)行沖洗引流，7例患者6例治愈，1例經(jīng)4次置管引流無(wú)效后改手術(shù)治療。

盡管本組資料顯示介入性超聲引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺置管引流在重癥SAP不同階段中具有良好的治療價(jià)值，但不能完全替代手術(shù)治療，尤其是對(duì)殘余后腹膜膿腫，應(yīng)適時(shí)進(jìn)行手術(shù)干預(yù)。國(guó)外有采用CT引導(dǎo)下介入治療手段救治急性壞死性胰腺炎的相關(guān)報(bào)道[5-6]，并取得了較好的療效，病死率僅為10%左右。

[1]孫家邦,朱斌.急性胰腺炎手術(shù)治療的若干問(wèn)題[J].中華肝膽外科雜志,2006,12 (5):295-297

[2]趙雪峰,張志棟,李勇,等.急性重癥胰腺炎的外科治療[J].河北醫(yī)藥,2008,30(8): 1126-1127.

[3]張圣道,雷若慶.我國(guó)重癥急性胰腺炎治療的效果和評(píng)價(jià)[J].外科與實(shí)踐,2001,6 (1):101-102

[4]孫備,姜洪池,許軍,等.重癥急性胰腺炎外科干預(yù)的時(shí)機(jī)、指征與方式選擇[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2005,25(8):414-416.

[5]Aultman DF,Bilton BD,Zibari GB,et al. Nonoperative therapy for acute necrotizing pancreatitis[J].Am Surg,1997,63(12): 1114-1117.

[6]Szentkereszty Z,Kerekes L,Hallay J,et al. CT-guided percutaneous Peripancreatic drainage:a possible therapy in acute necrotizing pancreatitis[J].Hepatogastroenterology,2002,49(48):1696-1698.

10.3969/j.issn.1671-0800.2014.12.030

R576

A

1671-0800(2014)12-1514-02

313018 浙江省湖州，湖州市菱湖人民醫(yī)院（黃阿方）；湖州市第一人民醫(yī)院（馮文明、陸文明、鮑鷹、費(fèi)卯云、唐成武）

黃阿方，Email：1572836 83@qq.com