基層醫(yī)院宮腔鏡操作并發(fā)癥及其影響因素分析

邊佳，朱紅賢

基層醫(yī)院宮腔鏡操作并發(fā)癥及其影響因素分析

邊佳，朱紅賢

目的分析基層醫(yī)院宮腔鏡操作并發(fā)癥的發(fā)生情況及影響因素，并探討預(yù)防措施。方法收集6年來臨床資料齊全的婦科宮腔鏡操作病例1 582例，對(duì)并發(fā)癥的發(fā)生情況及影響因素進(jìn)行分析。結(jié)果847例宮腔鏡檢查操作中并未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。735例宮腔鏡手術(shù)中共有12例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為1.63%；其中子宮穿孔發(fā)生率為0.54%，大出血發(fā)生率為0.27%，過度水化綜合征發(fā)生率為0.68%，術(shù)后感染發(fā)生率為0.14%，無空氣栓塞病例出現(xiàn)。刮宮史顯著增加宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生（=3.59，95%：1.19～10.88）。結(jié)論婦科宮腔鏡檢查的并發(fā)癥較罕見，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率相對(duì)較低，但仍不容忽視；有刮宮史的患者出現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)大；應(yīng)重視并發(fā)癥發(fā)生的高危因素，提高操作水平，加強(qiáng)術(shù)中的監(jiān)護(hù)以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

腹腔鏡檢查；宮腔鏡手術(shù)；并發(fā)癥；影響因素

宮腔鏡手術(shù)由于避免了開腹的風(fēng)險(xiǎn)，已成為宮腔粘連、子宮中隔、黏膜下子宮肌瘤、子宮內(nèi)膜息肉等疾病的標(biāo)準(zhǔn)化治療方式[1]，很大程度上減輕了患者的創(chuàng)傷及痛苦，且不影響卵巢功能，能保留生育能力，近年來得到了廣泛的普及與發(fā)展。相對(duì)婦科腹腔鏡手術(shù)而言，宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥較低[2]，且在不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)變化較大[3-4]，但子宮穿孔、大出血、空氣栓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥仍時(shí)有發(fā)生，若不及時(shí)正確處理，可危及患者生命。本文將寧波市鄞州人民醫(yī)院近6年來婦科宮腔鏡操作病例進(jìn)行了回顧性分析，總結(jié)基層醫(yī)院宮腔鏡操作并發(fā)癥的發(fā)生情況，探索其相關(guān)影響因素，以期更好地預(yù)防和處理宮腔鏡操作的并發(fā)癥，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2007年10月至2013年10月臨床資料齊全的宮腔鏡操作病例1 582例。其中宮腔鏡檢查847例，宮腔鏡手術(shù)735例。將宮腔鏡手術(shù)分為子宮肌瘤切除術(shù)（TCRM）、宮腔粘

連分離術(shù)（TCRA）、經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)（TCRE）、經(jīng)宮頸異物取出術(shù)（TCRF）、經(jīng)宮頸子宮中隔切開術(shù)（TCRS）及其他[5]；手術(shù)均由高年資醫(yī)生完成，以減少醫(yī)生操作水平對(duì)結(jié)果的影響；手術(shù)步驟按照不同指征和目的進(jìn)行，手術(shù)過程中均采用B超或腹腔鏡進(jìn)行監(jiān)護(hù)。

1.2 研究方法通過查閱既往病例，電話隨訪等方式進(jìn)行資料搜集與統(tǒng)計(jì)。記錄手術(shù)類型、年齡、生育史、初次生育年齡、月經(jīng)狀態(tài)、體質(zhì)量指數(shù)（BM I）、既往刮宮史、既往剖宮產(chǎn)史、其他腹部手術(shù)史、盆腔炎病史，術(shù)前是否有促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑（GnRH-a）治療等與手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生可能相關(guān)的因素。觀察的并發(fā)癥主要包括子宮穿孔、大出血、感染、過度水化綜合征過度（TURP）、空氣栓塞及其他；遠(yuǎn)期并發(fā)癥如妊娠后期子宮破裂等不在研究范圍。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，影響因素采用Logistic回歸進(jìn)行分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況847例宮腔鏡檢查操作均未發(fā)現(xiàn)明顯手術(shù)并發(fā)癥。735例宮腔鏡手術(shù)中，共有12例患者出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥，發(fā)生率為1.63%，年齡24～65歲；發(fā)生于子宮肌瘤切除術(shù)6例，發(fā)生于宮腔粘連分離術(shù)3例，發(fā)生于經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)3例，具體并發(fā)癥發(fā)生情況如下：（1）子宮穿孔4例，發(fā)生率為0.54%；其中宮腔粘連分離術(shù)2例，經(jīng)保守治療后治愈；子宮肌瘤切除術(shù)1例，改行子宮切除術(shù)；經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)1例，經(jīng)保守治療后治愈；（2）出血2例，發(fā)生率為0.27%；其中子宮肌瘤切除術(shù)1例，宮腔粘連分離術(shù)1例，出血量300～600m l，行宮腔球囊壓迫及宮腔鏡電凝止血后出血情況改善，均未行緊急開腹子宮切除術(shù)；（3）TURP5例，發(fā)生率為0.68%，其中子宮肌瘤切除術(shù)3例、經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)2例，術(shù)中患者出現(xiàn)煩躁，頭暈，胸悶氣促等表現(xiàn)，急查血鈉低于130 mmol/l，予補(bǔ)鈉利尿等對(duì)癥處理后癥狀均改善；（4）術(shù)后感染1例，發(fā)生率為0.14%，發(fā)生與子宮肌瘤切除術(shù)，經(jīng)正規(guī)抗感染治療后痊愈；（5）未出現(xiàn)空氣栓塞及其他嚴(yán)重并發(fā)癥的患者。

2.2 Logistic回歸分析將年齡（＜25歲、25～50歲、＞50歲）、生育史（無生育史、1胎、2胎及以上）、初次生育年齡（＜25歲、25～35歲、＞35歲）、月經(jīng)狀態(tài)、BMI、既往刮宮史、既往剖宮產(chǎn)史、其他腹部手術(shù)史、盆腔炎病史、術(shù)前是否有GnRH-a治療10個(gè)因素分別納入單因素Logistic分析。將有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素（刮宮史、剖宮產(chǎn)史及BMI）納入多因素Logistic回歸分析，變量被剔除的依據(jù)是最大似然估計(jì)所得的似然比統(tǒng)計(jì)量的概率值。結(jié)果提示刮宮史顯著增加宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生（=3.59，95%CI：1.19～10.88）。見表1。

3 討論

宮腔鏡手術(shù)的近期嚴(yán)重并發(fā)癥主要包括子宮穿孔、大出血、感染、TURP、空氣栓塞及其他，本研究總體并發(fā)癥的發(fā)生率為1.34%（12/735），結(jié)果與國(guó)內(nèi)外相關(guān)報(bào)道相仿[6-9]。從手術(shù)方式看，易發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥的分別為子宮肌瘤切除術(shù)，宮腔粘連分離術(shù)與子宮內(nèi)膜切除術(shù)，而經(jīng)宮頸異物取出術(shù)、經(jīng)宮頸子宮中隔切開術(shù)及其他方式的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較低。

本文子宮穿孔的發(fā)生率為0.54%（4/735），發(fā)生子宮穿孔的病例中，宮腔粘連分離術(shù)占50%，患者術(shù)前均有宮腔操作史或刮宮史，宮腔粘連情況嚴(yán)重，術(shù)野狹窄，在粘連分離過程中出現(xiàn)子宮穿孔；子宮肌瘤切除術(shù)1例，為直徑5.0 cm的II型黏膜下肌瘤，患者為絕經(jīng)多年的中老年女性；提示應(yīng)警惕子宮穿孔可能的高危因素，如宮腔粘連、II型子宮肌瘤，絕經(jīng)后子宮萎縮等。另有報(bào)道指出子宮過度屈曲也是子宮穿孔的高危因素[9]；同時(shí)應(yīng)加強(qiáng)術(shù)中的監(jiān)護(hù)，根據(jù)情況實(shí)行B超引導(dǎo)或腹腔鏡監(jiān)護(hù)。

本文大出血的發(fā)生率為0.27%（2/735），發(fā)生大出血的病例中，子宮肌瘤切除術(shù)1例，為直徑4.3 cm的II型黏膜下肌瘤；宮腔粘連分離術(shù)1例，手術(shù)創(chuàng)面的大小及切割的深度均影響術(shù)中的出血量，提示對(duì)于寬基底或II型黏膜下肌瘤，應(yīng)完善術(shù)前準(zhǔn)備，如加強(qiáng)宮縮，同時(shí)操作時(shí)應(yīng)小心細(xì)致，切割肌層不宜過深，術(shù)后妥善處理創(chuàng)面滲血等以減少大出血的風(fēng)險(xiǎn)。

本文TURP發(fā)生率為0.68%（5/735），發(fā)生TURP的病例中，子宮肌瘤切除術(shù)3例，經(jīng)宮頸子宮內(nèi)膜切除術(shù)2例，上述病例存在手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)面大或灌流液差值監(jiān)測(cè)不當(dāng)?shù)惹闆r，提示應(yīng)盡量加快手術(shù)進(jìn)程，密切監(jiān)測(cè)灌注液出入量，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血清鈉濃度、生命體征、氧飽和度等以降低TURP的發(fā)生率。本文術(shù)后感染的發(fā)生率為0.14%（1/735），分別發(fā)生于子宮肌瘤切除術(shù)，提示術(shù)中應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，術(shù)后加強(qiáng)護(hù)理，若發(fā)生術(shù)后感染，可酌情使用抗生素抗感染。本研究無空氣栓塞病例出現(xiàn)，有報(bào)道指出嚴(yán)格規(guī)范操作，術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血氧飽和度，正壓通氣，避免頭低臀高位，宮頸擴(kuò)張后避免宮頸和陰道過度暴露于空氣中是預(yù)防空氣栓塞的有效措施[8]。

護(hù)理，以降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生；剖宮產(chǎn)史及BM I在單因素Logistic回歸分析亦提示增加宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)性，但在多因素分析中并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。年齡、生育史、初次生育年齡、月經(jīng)狀態(tài)、其他腹部手術(shù)史、盆腔炎病史，術(shù)前是否有GnRH-a治療并不是宮腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的影響因素。

表1 Logistic回歸分析結(jié)果

當(dāng)然，本研究尚有不足之處，如并未對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，以研究宮腔鏡操作的遠(yuǎn)期并發(fā)癥如宮腔再次粘連及妊娠后期子宮破裂等。其次，由于發(fā)生并發(fā)癥的病例數(shù)較少，只進(jìn)行相關(guān)因素與宮腔鏡總體并發(fā)癥的Logistic回歸分析，無法對(duì)各類并發(fā)癥進(jìn)行亞組研究，這可能一定程度上影響最終的計(jì)算結(jié)果，比如對(duì)于絕經(jīng)期女性，由于子宮萎縮、收縮能力下降，可能增加手術(shù)出血的風(fēng)險(xiǎn)，在Logistic回歸分析中，月經(jīng)狀態(tài)并不是并發(fā)癥發(fā)生的影響因素，提示需要進(jìn)一步加大臨床病例數(shù)量，對(duì)上述問題進(jìn)行進(jìn)一步研究。

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10.3969/j.issn.1671-0800.2014.05.052

R713

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